———附件2年月日

基本情況1.1項(xiàng)目基本情況項(xiàng)目建設(shè)單位名稱、項(xiàng)目名稱、建設(shè)地點(diǎn)、項(xiàng)目性質(zhì)、建設(shè)規(guī)模、建設(shè)內(nèi)容，包括依托其他工程建設(shè)情況，項(xiàng)目開(kāi)工、竣工及試運(yùn)行時(shí)間。項(xiàng)目節(jié)能審查意見(jiàn)批復(fù)部門、審批時(shí)間、文號(hào)，以及節(jié)能審查意見(jiàn)批復(fù)內(nèi)容。項(xiàng)目取得節(jié)能審查意見(jiàn)至開(kāi)展驗(yàn)收過(guò)程中有無(wú)節(jié)能違法情況以及相應(yīng)的整改情況。高耗能高排放項(xiàng)目碳排放等量減量置換方案落實(shí)情況。1.2驗(yàn)收依據(jù)項(xiàng)目驗(yàn)收相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章制度、管理辦法等。項(xiàng)目驗(yàn)收?qǐng)?zhí)行的相關(guān)國(guó)家或地方標(biāo)準(zhǔn)、限值以及相應(yīng)等級(jí)，節(jié)能審查意見(jiàn)及節(jié)能報(bào)告提出的相關(guān)指標(biāo)等。項(xiàng)目驗(yàn)收依據(jù)的主要資料、基礎(chǔ)數(shù)據(jù)及其來(lái)源。1.3驗(yàn)收組織情況簡(jiǎn)述驗(yàn)收時(shí)間、程序、工作過(guò)程等。2.驗(yàn)收自查情況2.1項(xiàng)目建設(shè)方案簡(jiǎn)述項(xiàng)目建設(shè)地點(diǎn)、建設(shè)內(nèi)容、建設(shè)規(guī)模等，判斷項(xiàng)目批建一致的情況。存在調(diào)整但未發(fā)生重大變動(dòng)的，分析說(shuō)明調(diào)整的合理性、合規(guī)性等。2.2用能系統(tǒng)（工序/環(huán)節(jié)）簡(jiǎn)述項(xiàng)目主要用能系統(tǒng)（工序/環(huán)節(jié)）以及輔助和附屬生產(chǎn)系統(tǒng)的設(shè)置情況，判斷落實(shí)節(jié)能審查意見(jiàn)情況。存在調(diào)整但未發(fā)生重大變動(dòng)的，分析說(shuō)明調(diào)整的合理性、合規(guī)性等。用能系統(tǒng)（工序/環(huán)節(jié)）驗(yàn)收表（樣表）用能系統(tǒng)（工序/環(huán)節(jié)）建設(shè)情況節(jié)能審查要求是否落實(shí)備注XXX工序……2.3主要用能設(shè)備分系統(tǒng)（工藝、供電、照明、燃?xì)?、給排水等）描述項(xiàng)目采用的主要用能設(shè)備，判斷設(shè)備能效達(dá)標(biāo)情況和節(jié)能審查意見(jiàn)落實(shí)情況。存在調(diào)整但未發(fā)生重大變動(dòng)的，分析說(shuō)明調(diào)整的合理性、合規(guī)性等。主要用能設(shè)備驗(yàn)收表（樣表）工藝/用能系統(tǒng)設(shè)備名稱安裝地點(diǎn)設(shè)備情況節(jié)能審查要求是否落實(shí)備注型式/型號(hào)能效值/能效等級(jí)型式/型號(hào)能效值/能效等級(jí)XX系統(tǒng)……2.4節(jié)能降碳措施簡(jiǎn)述項(xiàng)目采用的節(jié)能降碳技術(shù)措施和管理措施，判斷是否落實(shí)節(jié)能審查意見(jiàn)情況。存在調(diào)整但未發(fā)生重大變動(dòng)的，分析說(shuō)明調(diào)整的合理性、合規(guī)性等。節(jié)能降碳措施驗(yàn)收表（樣表）措施名稱實(shí)施情況節(jié)能審查要求是否落實(shí)備注……2.5能源計(jì)量器具判斷項(xiàng)目能源計(jì)量器具配備情況是否符合計(jì)量相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。能源計(jì)量器具驗(yàn)收表（樣表）能源種類實(shí)際配備率是否落實(shí)備注用能單位主要次級(jí)用能單位主要用能設(shè)備電力固態(tài)能源煤炭……液態(tài)能源原油……氣態(tài)能源天然氣……載能工質(zhì)水……2.6能源消費(fèi)、碳排放及能效水平情況分析判斷節(jié)能審查意見(jiàn)、節(jié)能報(bào)告中測(cè)算的項(xiàng)目能源消費(fèi)、碳排放及能效水平等指標(biāo)與項(xiàng)目實(shí)際建設(shè)情況是否相符。如項(xiàng)目建設(shè)內(nèi)容發(fā)生變化，應(yīng)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)重新測(cè)算，判斷是否符合節(jié)能審查要求。2.7其他內(nèi)容分析判斷是否符合節(jié)能審查意見(jiàn)