2025年病歷書寫規(guī)范考試試題（附答案）一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫基本要求的描述，錯(cuò)誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名答案：B。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆說法錯(cuò)誤，需復(fù)寫的病歷資料應(yīng)該使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不能使用圓珠筆。2.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。3.首次病程記錄的完成時(shí)間要求是（）A.患者入院后6小時(shí)內(nèi)B.患者入院后8小時(shí)內(nèi)C.患者入院后12小時(shí)內(nèi)D.患者入院后24小時(shí)內(nèi)答案：B。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。5.下列不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容的是（）A.起病情況與患病的時(shí)間B.主要癥狀的特點(diǎn)C.既往所患疾病D.病情的發(fā)展與演變答案：C。解析：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括起病情況與患病的時(shí)間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過和病程中的一般情況等。既往所患疾病屬于既往史內(nèi)容。6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。7.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每天至少記錄（）次A.1B.2C.3D.4答案：A。解析：日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每天至少記錄1次。8.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）內(nèi)完成A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。9.下列關(guān)于會(huì)診記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的C.會(huì)診意見記錄應(yīng)包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等D.急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師可以口頭提出會(huì)診意見，不用書寫會(huì)診記錄答案：D。解析：急會(huì)診時(shí)，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。10.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。11.下列關(guān)于病歷中日期和時(shí)間的書寫規(guī)范，正確的是（）A.年、月、日、時(shí)、分可以用阿拉伯?dāng)?shù)字，也可以用中文數(shù)字B.一律采用24小時(shí)制記錄C.日期和時(shí)間之間用頓號(hào)隔開D.以上都不對(duì)答案：B。解析：病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。12.下列哪種情況不需要書寫上級(jí)醫(yī)師查房記錄（）A.新入院患者B.病情穩(wěn)定的患者C.病情疑難患者D.待診斷患者答案：B。解析：對(duì)新入院、疑難、待診斷、危重患者等，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)查房并記錄查房意見，病情穩(wěn)定的患者上級(jí)醫(yī)師可酌情查房記錄。13.下列關(guān)于搶救記錄的描述，錯(cuò)誤的是（）A.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄B.應(yīng)記錄病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等C.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明D.搶救記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確答案：C。解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。14.下列屬于病歷中主觀資料的是（）A.體溫B.患者的感受C.血壓D.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果答案：B。解析：主觀資料是指患者的主訴，包括患者所感覺的、所經(jīng)歷的以及看到的、聽到的、想到的內(nèi)容的描述，如患者的感受。體溫、血壓、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果屬于客觀資料。15.手術(shù)同意書應(yīng)由（）簽署A.患者本人或其近親屬B.患者單位領(lǐng)導(dǎo)C.醫(yī)院院長(zhǎng)D.以上都不對(duì)答案：A。解析：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)遵循的原則包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整、規(guī)范答案：ABCDE。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.以下屬于門診病歷內(nèi)容的有（）A.門診病歷首頁B.病歷記錄C.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料E.住院證答案：ABCD。解析：門診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。住院證不屬于門診病歷內(nèi)容。3.現(xiàn)病史中診治經(jīng)過包括（）A.發(fā)病以來曾在何處就診B.做過何種檢查C.檢查結(jié)果D.診斷名稱E.經(jīng)過何種治療答案：ABCDE。解析：現(xiàn)病史中診治經(jīng)過包括發(fā)病以來曾在何處就診，做過何種檢查及檢查結(jié)果，診斷名稱，經(jīng)過何種治療，治療效果等。4.下列關(guān)于病歷修改的說法正確的有（）A.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任B.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名C.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名E.修改病歷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成答案：ABCD。解析：上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。并沒有規(guī)定修改病歷應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。5.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE。解析：病程記錄的內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等。6.下列哪些情況需要書寫疑難病例討論記錄（）A.入院三天內(nèi)未明確診斷的病例B.病情復(fù)雜的病例C.治療效果不佳的病例D.病情危重的病例E.涉及醫(yī)療糾紛的病例答案：ABCDE。解析：疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。入院三天內(nèi)未明確診斷的病例、病情復(fù)雜的病例、治療效果不佳的病例、病情危重的病例、涉及醫(yī)療糾紛的病例等都可能需要進(jìn)行疑難病例討論并記錄。7.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名答案：ABCDE。解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。8.下列關(guān)于病歷保管的說法正確的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年E.電子病歷應(yīng)當(dāng)打印紙質(zhì)版本，并統(tǒng)一歸檔管理答案：ABCDE。解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作；病歷保存期限自患者最后一次就診之日起不少于15年；電子病歷應(yīng)當(dāng)打印紙質(zhì)版本，并統(tǒng)一歸檔管理。9.以下屬于病歷中客觀資料的有（）A.生命體征B.各種檢查結(jié)果C.患者的家族史D.患者的過敏史E.醫(yī)生的體格檢查發(fā)現(xiàn)答案：ABCDE。解析：客觀資料是指通過觀察、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查或其他輔助檢查獲得的有關(guān)患者健康狀況的資料，生命體征、各種檢查結(jié)果、患者的家族史、過敏史、醫(yī)生的體格檢查發(fā)現(xiàn)都屬于客觀資料。10.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說法正確的有（）A.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記C.復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)E.發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄等病歷資料答案：ABCDE。解析：患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記；復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者在場(chǎng)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)；發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理人在場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄等病歷資料。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生獨(dú)立書寫，不需要上級(jí)醫(yī)師審核。（）答案：錯(cuò)誤。解析：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.病程記錄中可以只記錄病情好轉(zhuǎn)的情況，病情惡化的情況可以不記錄。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病程記錄應(yīng)當(dāng)客觀、全面地記錄患者的病情變化情況，包括病情好轉(zhuǎn)、惡化等各種情況。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。（）答案：錯(cuò)誤。解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。4.手術(shù)記錄可以由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審閱簽字。（）答案：正確。解析：手術(shù)記錄一般由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但手術(shù)者必須審閱簽字。5.病歷書寫中使用的醫(yī)學(xué)術(shù)語可以隨意自創(chuàng)。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，但不可以隨意自創(chuàng)醫(yī)學(xué)術(shù)語。6.出院記錄應(yīng)包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。（）答案：正確。解析：出院記錄是對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)包括入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等內(nèi)容。7.會(huì)診記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會(huì)診醫(yī)師的意見，但不需要記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名。（）答案：錯(cuò)誤。解析：會(huì)診意見記錄應(yīng)包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生代簽上級(jí)醫(yī)師姓名。（）答案：錯(cuò)誤。解析：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須由上級(jí)醫(yī)師本人簽名，不可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生代簽。9.病歷中的日期和時(shí)間可以按照個(gè)人習(xí)慣隨意書寫。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，不能隨意書寫。10.死亡病例討論記錄可以在患者死亡后2周內(nèi)完成。（）答案：錯(cuò)誤。解析：死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成。四、簡(jiǎn)答題（每題10分，共20分）1.簡(jiǎn)述現(xiàn)病史的主要內(nèi)容。答：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。主要內(nèi)容包括：（1）起病情況與患病的時(shí)間：包括起病急緩，患病的具體時(shí)間等。（2）主要癥狀的特點(diǎn)：包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素等。（3）病因與誘因：可能的病因和促使疾病發(fā)作或病情加重的因素。（4）病情的發(fā)展與演變：包括病情是逐漸加重、緩解，還是有反復(fù)等情況。（5）伴隨癥狀：在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，對(duì)鑒別診斷有重要意義。（6）診治經(jīng)過：發(fā)病以來曾在何處就診，做過何種檢查及檢查結(jié)果，診斷名稱，經(jīng)過何種治療，治療效果等。（7）病程中的一般情況：如飲食、睡眠、大小便、體重、精神狀態(tài)等。2