按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)的銜接演講人01引言02按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)涵與現(xiàn)狀03按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的必要性與現(xiàn)實挑戰(zhàn)04按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的理論基礎(chǔ)與核心原則05按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的實踐路徑06保障措施：確保銜接落地見效07結(jié)論與展望目錄按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)的銜接01引言引言隨著我國人口老齡化進(jìn)程加速與疾病譜深刻變遷，慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢病”）已成為影響國民健康的主要公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，我國慢病患者已超3億人，慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，其長期性、復(fù)雜性與連續(xù)性照護(hù)需求，對傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)體系與支付模式提出了全新要求。在此背景下，按病種分付費（如DRG/DIP支付方式改革）作為規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療費用的重要工具，在全國范圍內(nèi)快速推進(jìn)；而慢病長期照護(hù)服務(wù)作為應(yīng)對老齡化、提升患者生活質(zhì)量的關(guān)鍵支撐，亦在政策推動下逐步完善。然而，實踐中兩種體系仍存在“碎片化運行”現(xiàn)象：按病種付費聚焦“急性期診療”，易忽略長期健康管理；長期照護(hù)服務(wù)依賴“項目式籌資”，與醫(yī)療支付銜接不暢，導(dǎo)致慢病患者“住院難、出院愁、照護(hù)斷”的困境。如何實現(xiàn)按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)的有機(jī)銜接，成為優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升慢病管理效能、構(gòu)建“健康中國”亟待破解的核心命題。引言本文基于行業(yè)實踐與政策研究，從內(nèi)涵現(xiàn)狀、銜接必要性、現(xiàn)實挑戰(zhàn)、理論原則、實踐路徑及保障措施六個維度，系統(tǒng)探討兩者銜接的邏輯框架與實踐方案，以期為相關(guān)政策制定與落地提供參考。02按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)的內(nèi)涵與現(xiàn)狀按病種分付費的核心機(jī)制與局限性按病種分付費（Case-BasedPayment）是一種以“疾病診斷相關(guān)分組（DRG）”或“按病種分值付費（DIP）”為核心的預(yù)付制支付方式，其核心邏輯是“打包付費、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”，即根據(jù)患者臨床診斷、治療方式、資源消耗等因素，將病例納入特定組別，并預(yù)先設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)自主調(diào)控成本。從實踐看，DRG/DIP付費改革已覆蓋全國超90%的統(tǒng)籌地區(qū)，有效降低了次均住院費用、縮短了平均住院日，促進(jìn)了醫(yī)療資源合理利用。然而，按病種付費的“急性期導(dǎo)向”與慢病的“長期性、連續(xù)性”特征存在天然張力。一方面，DRG/DIP分組以“住院診療”為邊界，強(qiáng)調(diào)“一次住院”的費用控制，易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)對“高成本、低收益”的慢病并發(fā)癥管理、康復(fù)治療缺乏動力，甚至出現(xiàn)“分解住院”“推諉重癥患者”等現(xiàn)象。按病種分付費的核心機(jī)制與局限性例如，糖尿病患者在DRG付費下，住院期間血糖控制達(dá)標(biāo)即可出院，但出院后的飲食指導(dǎo)、運動康復(fù)、并發(fā)癥監(jiān)測等長期管理需求未被納入支付范圍，導(dǎo)致病情反復(fù)再入院，形成“治療-住院-再治療”的惡性循環(huán)。另一方面，按病種付費的“標(biāo)準(zhǔn)化”難以匹配慢病的“個體化”，同一病種的不同患者（如合并5種并發(fā)癥與無并發(fā)癥的糖尿病患者）可能被歸入同一組別，支付標(biāo)準(zhǔn)與實際照護(hù)成本不匹配，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供長期服務(wù)的積極性。慢病長期照護(hù)服務(wù)的體系構(gòu)成與發(fā)展瓶頸慢病長期照護(hù)服務(wù)是指以慢病患者為中心，整合醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)促進(jìn)、生活照料、心理支持等連續(xù)性服務(wù)的綜合性照護(hù)體系，其核心目標(biāo)是“延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防急性事件、提升生活質(zhì)量”。當(dāng)前，我國慢病長期照護(hù)服務(wù)已形成“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級網(wǎng)絡(luò)：三級醫(yī)院負(fù)責(zé)急癥救治與疑難診療，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)慢性病管理與康復(fù)護(hù)理，家庭病床、互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)等延伸至居家場景。同時，長期護(hù)理保險制度（以下簡稱“長護(hù)險”）作為重要的籌資保障，已在49個城市試點，惠及超2000萬失能人員。盡管服務(wù)體系逐步完善，但慢病長期照護(hù)仍面臨“三大瓶頸”：一是服務(wù)碎片化，醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間缺乏轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與信息互通，患者出院后常面臨“照護(hù)斷檔”；二是籌資機(jī)制不健全，長護(hù)險主要覆蓋失能人員，對“非失能但需長期管理”的慢病患者（如高血壓、穩(wěn)定性冠心?。┍Ｕ喜蛔?，醫(yī)療支付與照護(hù)支付存在“兩張皮”；三是專業(yè)人才短缺，慢病長期照護(hù)服務(wù)的體系構(gòu)成與發(fā)展瓶頸既懂臨床診療又懂長期照護(hù)的復(fù)合型人才匱乏，基層機(jī)構(gòu)康復(fù)師、營養(yǎng)師、社工配備率不足30%，難以滿足個體化照護(hù)需求。這些瓶頸的根源，在于醫(yī)療支付與長期照護(hù)服務(wù)的協(xié)同機(jī)制缺失，亟需通過支付方式改革推動體系整合。03按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的必要性與現(xiàn)實挑戰(zhàn)按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的必要性與現(xiàn)實挑戰(zhàn)（一）銜接的必要性：從“單點控費”到“全程健康管理”的必然要求1.應(yīng)對慢病疾病負(fù)擔(dān)的迫切需求：慢病的長期管理效果直接決定醫(yī)療總費用，據(jù)測算，我國糖尿病患者的直接醫(yī)療費用中，80%以上用于并發(fā)癥治療，而通過規(guī)范管理可將并發(fā)癥風(fēng)險降低50%。按病種付費若僅關(guān)注住院費用，忽視長期照護(hù)投入，將導(dǎo)致“短期費用下降、長期負(fù)擔(dān)上升”的逆向效果。銜接兩者，可引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“治療急性病”向“管理全病程”轉(zhuǎn)型，從源頭控制醫(yī)療成本。2.提升患者獲得感的關(guān)鍵路徑：慢病患者最核心的需求是“連續(xù)、穩(wěn)定、可及”的照護(hù)。調(diào)研顯示，超60%的慢病患者出院后因“缺乏專業(yè)指導(dǎo)”出現(xiàn)病情波動，再入院率較規(guī)范管理患者高2-3倍。按病種付費與長期照護(hù)服務(wù)銜接，可打通“住院-康復(fù)-居家”的服務(wù)鏈條，讓患者在疾病全周期獲得同質(zhì)化管理，切實提升生活質(zhì)量。按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的必要性與現(xiàn)實挑戰(zhàn)3.優(yōu)化醫(yī)療資源配置的有效手段：當(dāng)前，我國三級醫(yī)院超30%的住院日被慢病康復(fù)患者占用，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位使用率不足50%，資源錯配問題突出。通過支付銜接，可激勵三級醫(yī)院聚焦急難重癥，將恢復(fù)期患者轉(zhuǎn)至基層或社區(qū)接受長期照護(hù)，實現(xiàn)“急慢分治、上下聯(lián)動”，提高整體資源利用效率。銜接的現(xiàn)實挑戰(zhàn)：制度、機(jī)制與能力的多重制約政策協(xié)同不足：支付標(biāo)準(zhǔn)與照護(hù)需求脫節(jié)按病種付費的支付標(biāo)準(zhǔn)以“住院診療”為核心，未包含出院后康復(fù)護(hù)理、長期隨訪等費用；長護(hù)險的保障范圍以“失能照護(hù)”為主，與醫(yī)療支付在“疾病管理”環(huán)節(jié)存在空白地帶。例如，腦卒中患者急性期DRG付費覆蓋了手術(shù)與藥物治療，但出院后的肢體康復(fù)、吞咽功能訓(xùn)練等需自費或依賴長護(hù)險（僅限失能患者），導(dǎo)致部分患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄康復(fù)，影響預(yù)后。銜接的現(xiàn)實挑戰(zhàn)：制度、機(jī)制與能力的多重制約服務(wù)整合滯后：信息壁壘與轉(zhuǎn)診機(jī)制缺失醫(yī)療機(jī)構(gòu)與照護(hù)機(jī)構(gòu)分屬不同行政體系，電子健康檔案、電子病歷等信息不互通，醫(yī)生難以掌握患者的居家照護(hù)情況，照護(hù)人員也缺乏臨床診療數(shù)據(jù)支持。同時，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與評估工具，患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)至社區(qū)時，常因“病情評估不一致”“服務(wù)項目不匹配”導(dǎo)致服務(wù)中斷。例如，一位慢性心衰患者出院后，社區(qū)可能因“未掌握其心功能分級”而無法制定合適的運動方案，增加再入院風(fēng)險。銜接的現(xiàn)實挑戰(zhàn)：制度、機(jī)制與能力的多重制約動力機(jī)制扭曲：醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者積極性受抑對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，按病種付費的“結(jié)余留用”激勵其縮短住院日、降低成本，而長期照護(hù)服務(wù)（如家庭病床、上門隨訪）投入大、收益低，且未納入支付范圍，導(dǎo)致其提供長期服務(wù)的動力不足。對患者而言，醫(yī)療支付與照護(hù)支付分離，自付費用高，部分患者為“節(jié)省住院費用”提前出院，卻因缺乏后續(xù)照護(hù)陷入“小病變大病、大病變重病”的困境。銜接的現(xiàn)實挑戰(zhàn)：制度、機(jī)制與能力的多重制約支撐體系薄弱：人才與信息化短板凸顯銜接按病種付費與長期照護(hù)服務(wù)，需要“臨床+護(hù)理+康復(fù)+社工”的復(fù)合型人才團(tuán)隊，但當(dāng)前我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生與護(hù)士比僅為1:1.2，遠(yuǎn)低于世界衛(wèi)生組織建議的1:3的水平。同時，信息化支撐不足，尚未建立覆蓋“診療-照護(hù)-管理”全過程的智能監(jiān)測與決策系統(tǒng)，難以實現(xiàn)精準(zhǔn)支付與服務(wù)監(jiān)管。04按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的理論基礎(chǔ)與核心原則理論基礎(chǔ)：多維視角下的邏輯支撐衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)視角：協(xié)同效應(yīng)與成本效益最優(yōu)化按病種付費通過“打包支付”控制短期醫(yī)療成本，長期照護(hù)服務(wù)通過“預(yù)防與管理”降低長期再入院風(fēng)險，兩者結(jié)合可實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。從成本效益看，每投入1元用于高血壓患者長期管理，可節(jié)省6-7元的并發(fā)癥治療費用，這種“前期投入、長期回報”的特性，符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中“全成本核算”的理論要求。理論基礎(chǔ)：多維視角下的邏輯支撐管理學(xué)視角：流程再造與價值醫(yī)療導(dǎo)向按病種付費與長期照護(hù)服務(wù)的銜接，本質(zhì)是對“以疾病為中心”的傳統(tǒng)流程進(jìn)行再造，構(gòu)建“以患者價值為中心”的連續(xù)性服務(wù)鏈。邁克爾哈默的“流程再造理論”指出，通過打破部門壁壘、整合關(guān)鍵流程，可顯著提升服務(wù)效率與質(zhì)量。銜接兩者，需將“住院診療-出院準(zhǔn)備-社區(qū)康復(fù)-居家管理”視為完整流程，通過支付機(jī)制引導(dǎo)各環(huán)節(jié)無縫銜接。理論基礎(chǔ)：多維視角下的邏輯支撐社會學(xué)視角：健康公平與老齡化社會應(yīng)對慢病長期照護(hù)服務(wù)的可及性直接關(guān)系社會公平，尤其對農(nóng)村、低收入等弱勢群體而言，支付銜接可降低其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免“因病致貧”。同時，在老齡化背景下，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是應(yīng)對老年慢病的主要模式，按病種付費與長期照護(hù)服務(wù)的協(xié)同，可推動醫(yī)療資源與養(yǎng)老服務(wù)的深度融合，滿足老年群體“健康養(yǎng)老”的多元需求。核心原則：銜接實踐的價值遵循患者為本原則以患者全周期健康需求為導(dǎo)向，打破“以支付為中心”的傳統(tǒng)思維，將“改善生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)”作為銜接的終極目標(biāo)。例如，在糖尿病管理中，支付政策需覆蓋從“血糖控制”到“并發(fā)癥預(yù)防”“足部護(hù)理”“心理疏導(dǎo)”的全鏈條服務(wù)，而非僅關(guān)注住院期間的胰島素治療。核心原則：銜接實踐的價值遵循系統(tǒng)協(xié)同原則從政策、服務(wù)、支付、監(jiān)管四個維度推進(jìn)系統(tǒng)整合，避免“單兵突進(jìn)”。政策層面需明確醫(yī)療支付與長護(hù)險的分工與銜接點；服務(wù)層面需構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”一體化網(wǎng)絡(luò)；支付層面需建立“住院+長期”的復(fù)合支付標(biāo)準(zhǔn)；監(jiān)管層面需強(qiáng)化全流程質(zhì)量評價，確保服務(wù)與支付匹配。核心原則：銜接實踐的價值遵循機(jī)制創(chuàng)新原則突破傳統(tǒng)支付模式的桎梏，探索“按價值付費”“打包支付+按人頭付費”等創(chuàng)新機(jī)制。例如，對高血壓患者可采用“DRG付費+年度健康管理包”的組合模式，DRG覆蓋急性期診療，健康管理包（包含定期隨訪、用藥指導(dǎo)、血壓監(jiān)測等）按人頭預(yù)付，結(jié)余留用，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動開展長期管理。核心原則：銜接實踐的價值遵循因地制宜原則我國地域遼闊，不同地區(qū)慢病譜、醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差異顯著，銜接模式需避免“一刀切”。例如，東部地區(qū)可試點“DRG與長護(hù)險深度整合”模式，西部地區(qū)可優(yōu)先推進(jìn)“基層慢性病管理包+醫(yī)療救助”模式，確保政策適配性與可及性。05按病種分付費與慢病長期照護(hù)服務(wù)銜接的實踐路徑政策協(xié)同：構(gòu)建“全周期支付”框架明確支付分工與銜接邊界-按病種付費聚焦“急癥救治與重癥管理”：將DRG/DIP支付范圍限定于“急性期診療”與“嚴(yán)重并發(fā)癥處理”，如糖尿病酮癥酸中毒的搶救、糖尿病足的清創(chuàng)手術(shù)等，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)對急難重癥的救治積極性。-長期照護(hù)支付覆蓋“康復(fù)管理與預(yù)防服務(wù)”：將長護(hù)險保障范圍從“失能照護(hù)”向“慢病管理”延伸，對高血壓、糖尿病等慢病患者，將“年度健康管理包”（包含4次隨訪、2次康復(fù)指導(dǎo)、1次并發(fā)癥篩查等）納入長護(hù)險支付，標(biāo)準(zhǔn)按患者風(fēng)險等級（如低、中、高危）動態(tài)調(diào)整。-建立“醫(yī)療-照護(hù)”支付銜接機(jī)制：對需要“住院-康復(fù)-居家”連續(xù)服務(wù)的患者（如腦卒中、冠心病），探索“DRG付費+長護(hù)險按日付費”組合模式，DRG覆蓋住院期間費用，長護(hù)險覆蓋康復(fù)期（出院后30-90天）的機(jī)構(gòu)或居家照護(hù)費用，避免患者因“支付斷檔”被迫提前出院。政策協(xié)同：構(gòu)建“全周期支付”框架動態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)與分組在DRG/DIP分組中增設(shè)“慢病并發(fā)癥管理組”，對合并多種并發(fā)癥的病例提高支付系數(shù)，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)并發(fā)癥防控；在長護(hù)險支付中引入“績效激勵”，對管理效果達(dá)標(biāo)（如血糖控制率、再入院率下降）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予10%-15%的支付上浮，推動“從支付數(shù)量到支付價值”的轉(zhuǎn)變。服務(wù)整合：打造“無縫轉(zhuǎn)診”鏈條建立標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)診與評估體系-制定“全周期病情評估工具”：整合醫(yī)療與照護(hù)評估標(biāo)準(zhǔn)，開發(fā)包含“臨床指標(biāo)（如血糖、血壓）、功能狀態(tài)（如ADL評分）、并發(fā)癥風(fēng)險”的綜合評估量表，患者在出院前由醫(yī)院醫(yī)生與社區(qū)護(hù)士共同評估，明確轉(zhuǎn)診級別（如直接居家、需社區(qū)康復(fù)、需機(jī)構(gòu)照護(hù)）。-規(guī)范“雙向轉(zhuǎn)診流程”：醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)診時，需提供“診療摘要、康復(fù)計劃、注意事項”等標(biāo)準(zhǔn)化文書；社區(qū)向醫(yī)院轉(zhuǎn)診時，需通過“綠色通道”優(yōu)先安排復(fù)查，確保急癥得到及時處理。同時，利用信息化平臺實現(xiàn)轉(zhuǎn)診信息實時共享，避免重復(fù)檢查。服務(wù)整合：打造“無縫轉(zhuǎn)診”鏈條構(gòu)建“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”服務(wù)網(wǎng)絡(luò)-強(qiáng)化基層服務(wù)能力：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“慢性病管理門診”，配備全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、社工，提供“診療-康復(fù)-護(hù)理-教育”一站式服務(wù)；通過“醫(yī)聯(lián)體”對口支援，由三級醫(yī)院專家定期坐診、遠(yuǎn)程會診，提升基層診療水平。-推廣“互聯(lián)網(wǎng)+照護(hù)服務(wù)”：開發(fā)慢病管理APP，實現(xiàn)患者居家數(shù)據(jù)（如血壓、血糖）實時上傳、醫(yī)生在線指導(dǎo)、用藥提醒、預(yù)約隨訪等功能；對行動不便患者，提供“上門護(hù)理+遠(yuǎn)程監(jiān)測”服務(wù)，將家庭病床與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療結(jié)合，擴(kuò)大服務(wù)半徑。服務(wù)整合：打造“無縫轉(zhuǎn)診”鏈條培育“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)主體鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，共建“醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體”，內(nèi)設(shè)康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院，為慢病患者提供“醫(yī)療+養(yǎng)老+康復(fù)”一體化服務(wù)；對符合條件的民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通過政府購買服務(wù)、稅收優(yōu)惠等方式支持其發(fā)展，形成公辦與民辦互補(bǔ)的服務(wù)供給格局。機(jī)制創(chuàng)新：探索“多元復(fù)合”支付模式推行“按價值付費（VBC）”試點選擇糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等代表性慢病，開展“按健康結(jié)果付費”試點，將醫(yī)療支付與長期照護(hù)支付與“再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度”等結(jié)果指標(biāo)掛鉤，達(dá)成目標(biāo)則支付全額，未達(dá)成則扣減部分費用，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注長期健康管理效果。機(jī)制創(chuàng)新：探索“多元復(fù)合”支付模式實施“打包支付+按人頭付費”組合對簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的慢病患者，采用“年度打包付費+按人頭付費”模式：打包付費覆蓋基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務(wù)（如健康檔案、隨訪管理），按人頭付費根據(jù)患者風(fēng)險等級差異化設(shè)置（如高?；颊吣耆司?200元，中危800元，低危400元），結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)，激勵家庭醫(yī)生主動開展預(yù)防性管理。機(jī)制創(chuàng)新：探索“多元復(fù)合”支付模式建立“多元籌資”機(jī)制-基本醫(yī)保+長護(hù)險+商業(yè)保險：基本醫(yī)保覆蓋急性期診療，長護(hù)險覆蓋長期照護(hù)，商業(yè)健康保險補(bǔ)充高端照護(hù)需求（如特需康復(fù)、海外就醫(yī)），形成“基礎(chǔ)有保障、多元可選擇”的籌資體系。-引入“社會力量參與”：鼓勵企業(yè)、慈善組織設(shè)立慢病管理專項基金，對低收入患者提供自付費用補(bǔ)貼；探索“時間銀行”互助模式，鼓勵志愿者為居家慢病患者提供服務(wù)，兌換未來的照護(hù)服務(wù)，降低社會成本。支撐保障：夯實“人才+信息”基礎(chǔ)加強(qiáng)復(fù)合型人才培養(yǎng)No.3-院校教育：在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)“慢性病管理”“長期照護(hù)”等專業(yè)方向，培養(yǎng)“臨床+護(hù)理+康復(fù)+管理”的復(fù)合型人才；將老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生必修課程。-在職培訓(xùn)：對基層醫(yī)生、護(hù)士開展“慢病管理技能”“康復(fù)護(hù)理技術(shù)”“溝通技巧”等專題培訓(xùn)，實行“持證上崗”制度；建立三級醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)的人才“輪崗交流”機(jī)制，提升基層服務(wù)能力。-薪酬激勵：對從事長期照護(hù)服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員，在職稱晉升、績效分配上給予傾斜，提高其職業(yè)認(rèn)同感與積極性。No.2No.1支撐保障：夯實“人才+信息”基礎(chǔ)建設(shè)“全周期健康管理”信息平臺-打破信息壁壘：整合醫(yī)院電子病歷、社區(qū)健康檔案、長護(hù)險結(jié)算系統(tǒng)，建立統(tǒng)一的“慢病健康信息平臺”，實現(xiàn)患者診療數(shù)據(jù)、照護(hù)記錄、費用信息的互聯(lián)互通。-開發(fā)智能決策支持系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)、人工智能技術(shù)，分析患者病情變化趨勢，提供個性化治療與管理建議；對異常指標(biāo)（如血糖驟升）自動預(yù)警，提醒醫(yī)護(hù)人員及時干預(yù)。-實現(xiàn)“支付-服務(wù)-監(jiān)管”閉環(huán)：通過信息平臺實時監(jiān)控服務(wù)提供與費用使用情況，對“分解住院”“虛假照護(hù)”等違規(guī)行為自動識別并預(yù)警，確保支付資金安全高效使用。06保障措施：確保銜接落地見效強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)與部門協(xié)同成立由國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、民政部等多部門組成的“按病種分付費與長期照護(hù)服務(wù)銜接工作專班”，統(tǒng)籌推進(jìn)政策制定、資源調(diào)配與監(jiān)督評估；建立跨部門聯(lián)席會議制度，定期協(xié)調(diào)解決銜接過程中的難點問題，避免“政出多門、推諉扯皮”。完