臨床醫(yī)療日常病程記錄模板及案例日常病程記錄是住院病歷的核心組成部分，它以時間為軸，系統(tǒng)記錄患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）全過程的病情演變、診療決策及醫(yī)療行為，既是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的“軌跡圖”，也是醫(yī)療糾紛舉證時的“法律文書”。規(guī)范、詳實(shí)的病程記錄，能為臨床決策提供可靠依據(jù)，也體現(xiàn)著醫(yī)療行為的規(guī)范性與專業(yè)性。一、日常病程記錄模板解析（按場景分類）（一）新入院患者24-72小時病情觀察記錄記錄要點(diǎn)：聚焦癥狀、體征的動態(tài)變化，結(jié)合檢驗(yàn)/檢查結(jié)果調(diào)整診療，同步記錄醫(yī)患溝通。示例記錄：2023-10-0809:00患者今日入院第2天，訴咳嗽較昨日稍減輕，仍有低熱（體溫37.8℃，昨日最高38.2℃），無胸悶氣促。查體：雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及少量細(xì)濕啰音（較昨日范圍縮?。?。昨日血常規(guī)回報：WBC12.3×10?/L，N%85%；今日晨復(fù)查血常規(guī)（醫(yī)囑執(zhí)行中，結(jié)果待回報）。目前予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰治療，用藥后無皮疹、惡心等不適。晨間與患者家屬溝通，告知目前抗感染治療有效，需繼續(xù)觀察體溫及肺部體征變化，家屬表示理解并配合治療。醫(yī)師簽名：XXX（二）術(shù)后患者（以腹部手術(shù)術(shù)后3天為例）記錄記錄要點(diǎn)：圍繞傷口、引流、胃腸功能、疼痛等核心指標(biāo)，結(jié)合康復(fù)計劃推進(jìn)診療。示例記錄：2023-10-1014:00（腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第3天）患者訴傷口疼痛較昨日減輕（VAS評分3分，昨日4分），已排氣，無腹脹。查體：腹部傷口敷料干燥，無滲血滲液，臍周及劍突下切口對合良好；腹腔引流管（留置右側(cè)腹腔）引流量約10ml，淡黃色清亮液體，已夾閉觀察。今日晨血生化回報：血鉀3.5mmol/L，白蛋白35g/L；血常規(guī)：WBC8.2×10?/L，N%65%。目前予停胃腸減壓，試飲溫水50ml無不適，計劃今日過渡為米湯；繼續(xù)頭孢呋辛抗感染（今日為術(shù)后第3天，總療程擬5天），補(bǔ)液量調(diào)整為1000ml/日（因已進(jìn)食）。晨間指導(dǎo)患者床邊坐起活動5分鐘，無頭暈不適。與患者溝通，告知明日若引流液持續(xù)少于20ml可考慮拔除引流管，患者表示知曉并配合。醫(yī)師簽名：XXX（三）病情突發(fā)變化（加重）的應(yīng)急記錄記錄要點(diǎn)：突出“時間線”與“處置邏輯”，記錄從發(fā)現(xiàn)到初步處理的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，同步啟動會診與醫(yī)患溝通。示例記錄：2023-10-1216:30患者于16:20突發(fā)胸悶、心悸，伴大汗，心電監(jiān)護(hù)示心率130次/分，血壓85/50mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）。即刻予鼻導(dǎo)管吸氧（3L/min），建立雙通道靜脈通路，急查心電圖（床旁）、心肌酶譜、肌鈣蛋白、BNP。16:25心電圖回報：竇性心動過速，ST段V1-V3導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV?？紤]“急性冠脈綜合征？心源性休克？”，立即請心內(nèi)科會診（會診醫(yī)師16:35到場），同時予多巴胺升壓（5μg/kg·min）、阿司匹林300mg嚼服、替格瑞洛180mg口服。目前患者仍感胸悶，心率125次/分，血壓90/55mmHg，血氧94%（吸氧后）。已與患者家屬（兒子）溝通，告知病情危重，可能需行急診冠脈造影，家屬表示理解，同意積極治療并簽署病危通知書。醫(yī)師簽名：XXX（四）出院前小結(jié)記錄記錄要點(diǎn)：總結(jié)診療全程的“因-果-效”，明確出院計劃（帶藥、康復(fù)、復(fù)診），確認(rèn)醫(yī)患共識。示例記錄：2023-10-1510:00（出院前1天）患者因“咳嗽、發(fā)熱5天”入院，入院診斷“社區(qū)獲得性肺炎（右下肺）”，經(jīng)哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰治療10天，目前無發(fā)熱（體溫正常3天），咳嗽明顯減輕，無咳痰。查體：雙肺呼吸音清，右下肺濕啰音消失。復(fù)查血常規(guī)：WBC7.8×10?/L，N%62%；胸部CT（10-14）示右下肺炎癥較前吸收（范圍縮小約70%）。今日評估病情平穩(wěn)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。出院帶藥：莫西沙星片0.4gqd（口服3天，序貫治療），氨溴索口服液10mltid（口服5天）?？祻?fù)指導(dǎo)：避免受涼，清淡飲食，出院后1周復(fù)診血常規(guī)、胸部CT；若再次發(fā)熱、咳嗽加重及時就診。與患者及家屬溝通，告知出院注意事項(xiàng)，家屬表示已清楚，對治療效果滿意。醫(yī)師簽名：XXX二、病程記錄書寫注意事項(xiàng)（一）準(zhǔn)確性：“描述精準(zhǔn)，邏輯自洽”癥狀記錄避免模糊化（如將“腹痛加重”細(xì)化為“腹痛從隱痛轉(zhuǎn)為絞痛，部位固定于右下腹，持續(xù)時間延長至30分鐘/次”）；檢驗(yàn)/檢查結(jié)果需精確對應(yīng)（如“WBC15.6×10?/L，較昨日（12.3×10?/L）升高”），診療措施需與病情變化形成因果鏈（如“因血常規(guī)示W(wǎng)BC及N%升高，考慮細(xì)菌感染，調(diào)整抗生素為美羅培南”）。（二）及時性：“搶救6小時補(bǔ)記，日常24小時完成”遵循《病歷書寫基本規(guī)范》：搶救記錄需在6小時內(nèi)補(bǔ)記（注明搶救起始時間），日常病程記錄需24小時內(nèi)完成；新入院患者首次病程8小時內(nèi)完成，主治醫(yī)師查房記錄48小時內(nèi)完成。（三）隱私保護(hù)：“去標(biāo)識化，避談無關(guān)隱私”記錄中隱去患者身份標(biāo)識（用“患者”或床號代替姓名、住址），避免記錄與病情無關(guān)的隱私信息（如家庭矛盾、經(jīng)濟(jì)狀況，除非經(jīng)患者授權(quán)且與診療相關(guān)）。三、總結(jié)日常病程記錄是臨床思維的“書面化呈現(xiàn)”