急性心肌梗死的診斷與鑒別治療流程匯編急性心肌梗死（AMI）是因冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧引發(fā)的心肌壞死，起病急、病情兇險，及時準確的診斷與規(guī)范治療是改善預(yù)后的核心。本文結(jié)合臨床實踐與最新指南，系統(tǒng)梳理AMI的診斷路徑、鑒別要點及治療流程，為臨床決策提供實用參考。一、診斷流程：從臨床線索到確診證據(jù)（一）臨床癥狀識別AMI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)壓榨性、悶痛或緊縮感，可向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、下頜或上腹部放射，持續(xù)時間多超過30分鐘，休息或含服硝酸甘油難以緩解。部分患者表現(xiàn)為非典型癥狀，如單純呼吸困難、上腹痛、牙痛或暈厥，尤其多見于老年、糖尿病或女性患者，易被忽視。（二）心電圖（ECG）診斷1.ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：心電圖特征為至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（V?-V?導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），伴或不伴病理性Q波形成。新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）需高度懷疑STEMI，需結(jié)合臨床癥狀及心肌標志物判斷。2.非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：心電圖表現(xiàn)為ST段壓低（≥0.1mV）或T波倒置，無病理性Q波。需動態(tài)觀察ST-T改變，結(jié)合心肌標志物升高確診。（三）心肌損傷標志物檢測1.肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：是診斷AMI的“金標準”，發(fā)病后3-6小時開始升高，10-24小時達峰值，持續(xù)7-14天（cTnT）或5-7天（cTnI）。cTn升高且動態(tài)變化，同時伴心肌缺血癥狀或心電圖改變，即可確診AMI。2.肌酸激酶同工酶（CK-MB）：發(fā)病后4-6小時升高，12-24小時達峰，3-4天恢復(fù)正常，可輔助判斷再梗死或梗死范圍，但敏感性低于肌鈣蛋白。（四）影像學與功能評估1.超聲心動圖：可快速評估心肌節(jié)段性運動異常（如室壁運動減弱、消失或矛盾運動），同時排查瓣膜病變、心包積液及心功能（EF值），對鑒別診斷（如主動脈夾層累及冠脈）有重要價值。2.冠狀動脈造影（CAG）：是診斷冠心病的“金標準”，可明確冠脈狹窄部位、程度及血栓負荷，為再灌注治療（介入或溶栓）提供直接依據(jù)。3.心臟磁共振（CMR）：發(fā)病后數(shù)天至數(shù)周可通過心肌水腫、強化顯像判斷梗死范圍及心肌活性，適用于心電圖或標志物不典型的疑難病例。二、鑒別診斷：排除“胸痛陷阱”（一）與心絞痛的鑒別心絞痛疼痛持續(xù)時間短（多＜15分鐘），休息或含服硝酸甘油可緩解，心肌標志物無升高，心電圖無動態(tài)演變（或僅短暫ST-T改變）。需注意不穩(wěn)定型心絞痛（UA）與NSTEMI的鑒別：UA患者心肌標志物正常，而NSTEMI患者cTn升高。（二）與主動脈夾層的鑒別主動脈夾層表現(xiàn)為撕裂樣、刀割樣劇烈胸痛，可向背部、腹部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg，心電圖多無典型心梗表現(xiàn)，CTA/MRI可見主動脈內(nèi)膜撕裂、真假腔形成。若夾層累及冠脈開口，可合并AMI，需結(jié)合影像學與臨床綜合判斷。（三）與肺栓塞（PE）的鑒別PE以呼吸困難、胸痛、咯血（“三聯(lián)征”）為主要表現(xiàn)，D-二聚體顯著升高，心電圖可見SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)Q波、T波倒置），超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右心擴大、肺動脈高壓，CT肺動脈造影（CTPA）可確診。（四）與急性心包炎的鑒別急性心包炎表現(xiàn)為胸骨后銳痛，可隨呼吸、體位改變加重，前傾坐位可緩解，心電圖呈廣泛ST段弓背向下抬高（無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)壓低），心肌標志物多正常或輕度升高，超聲心動圖可見心包積液。三、治療流程：分秒必爭，分層管理（一）再灌注治療：STEMI的核心策略1.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）：適應(yīng)癥：發(fā)病12小時內(nèi)的STEMI（含新出現(xiàn)LBBB）；12-24小時仍有缺血癥狀或血流動力學不穩(wěn)定者。目標時間：Door-to-Balloon（D2B）時間＜90分鐘，需優(yōu)先啟動綠色通道，跳過普通病房直接進入導(dǎo)管室。操作要點：首選藥物洗脫支架（DES），血栓負荷重者可聯(lián)合血栓抽吸；多支血管病變時，優(yōu)先處理梗死相關(guān)動脈（IRA），非IRA病變可后期干預(yù)。2.靜脈溶栓治療：適應(yīng)癥：發(fā)病12小時內(nèi)、無法行急診PCI（如醫(yī)院無PCI條件或轉(zhuǎn)運時間＞120分鐘）的STEMI患者。藥物選擇：替奈普酶（TNK）、阿替普酶（rt-PA）等，需嚴格評估出血風險（如CRUSADE評分），禁忌證包括活動性出血、顱內(nèi)病變、近期大手術(shù)等。溶栓后管理：溶栓后3-24小時內(nèi)行冠脈造影，若IRA未再通或出現(xiàn)再梗死，盡早補救性PCI。（二）NSTEMI/UA的治療：風險分層與血運重建1.風險分層：采用GRACE評分（全球急性冠狀動脈事件注冊評分）評估短期（6個月）死亡風險，高風險患者（評分＞140分）建議早期（＜24小時）行CAG，中低風險患者可先藥物治療，72小時內(nèi)評估是否介入。2.抗缺血治療：硝酸酯類（如單硝酸異山梨酯）緩解胸痛，但需避免低血壓；β受體阻滯劑（如美托洛爾）減慢心率、降低心肌耗氧，無禁忌證者應(yīng)盡早使用；鈣通道阻滯劑（如地爾硫?）適用于β受體阻滯劑禁忌或合并冠脈痙攣者。3.血運重建時機：高風險患者（如心肌缺血持續(xù)、心力衰竭、惡性心律失常）：24小時內(nèi)行PCI；中風險患者：72小時內(nèi)評估；低風險患者：藥物治療穩(wěn)定后，可擇期（1-2周）介入。（三）藥物治療：全程貫穿的基石1.抗血小板治療：阿司匹林（負荷量300mg，維持量75-100mg/d）聯(lián)合P2Y??抑制劑（替格瑞洛180mg負荷、90mgbid；或氯吡格雷300-600mg負荷、75mg/d），雙聯(lián)抗血小板（DAPT）至少12個月。替奈普酶溶栓者，溶栓后12小時內(nèi)加用替格瑞洛（避免氯吡格雷）。2.抗凝治療：STEMI行PCI者：術(shù)中用普通肝素（UFH），術(shù)后根據(jù)出血風險選擇低分子肝素（LMWH）或新型口服抗凝藥（NOAC，如利伐沙班）；NSTEMI/UA：依諾肝素（1mg/kgbid）或磺達肝癸鈉（2.5mg/d），出血風險高者優(yōu)先磺達肝癸鈉。3.改善預(yù)后藥物：ACEI/ARB（如貝那普利、纈沙坦）：發(fā)病24小時內(nèi)，無禁忌證（低血壓、腎功能衰竭）者盡早使用，降低心衰及死亡風險；他汀類（如阿托伐他汀80mg/d）：入院后24小時內(nèi)啟動，使LDL-C＜1.8mmol/L，穩(wěn)定斑塊、抗炎。（四）并發(fā)癥處理：針對性干預(yù)1.心力衰竭：急性左心衰：利尿劑（呋塞米）減輕容量負荷，硝普鈉/硝酸甘油擴張血管，必要時正性肌力藥（如左西孟旦）；慢性心衰管理：出院后啟動ACEI/ARB、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯），優(yōu)化心功能。2.心律失常：室性心律失常：頻發(fā)室早、室速首選胺碘酮，電風暴時行電復(fù)律；緩慢性心律失常：阿托品無效時，盡早臨時起搏器植入。3.心源性休克：血流動力學支持：去甲腎上腺素維持血壓，IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）輔助循環(huán)；血運重建：急診PCI開通IRA，必要時外科搭橋。四、出院管理與二級預(yù)防AMI患者出院后需長期隨訪，強化二級預(yù)防：生活方式干預(yù)：戒煙限酒、低鹽低脂飲食、規(guī)律運動（每周150分鐘中等強度有氧運動）、控制體重（BMI18.5-24.9kg/m2）；危險因素控制：嚴格控制血壓（＜130/80mmHg）、血糖（HbA1c＜7%）、血脂（LDL-C＜1.8mmol/L）；藥物依從性：堅持DAPT（12個月后評估出血/缺血風險，決定是否延長）、ACEI/ARB、β受體阻滯劑、他汀類藥物；定期復(fù)查：每3-6個月復(fù)查心電圖、心肌標志物、超聲心動圖，每年評估