醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范手冊(cè)引言病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，是反映診療過程、明確醫(yī)療責(zé)任、保障醫(yī)患權(quán)益的關(guān)鍵文件。規(guī)范的病歷管理不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量與安全，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、應(yīng)對(duì)法律糾紛的重要保障。本手冊(cè)依據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，從病歷書寫、保管借閱、電子病歷管理、質(zhì)量控制、法律風(fēng)險(xiǎn)等維度，梳理實(shí)用化管理規(guī)范，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供系統(tǒng)性操作指引。一、總則（一）病歷定義與范圍病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。其中，門急診病歷涵蓋初診、復(fù)診記錄及輔助檢查報(bào)告；住院病歷包含入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、護(hù)理記錄等全流程資料。（二）管理原則1.客觀真實(shí)：病歷內(nèi)容需如實(shí)反映診療過程，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱匿關(guān)鍵信息。2.及時(shí)完整：診療行為結(jié)束后應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成記錄（如門急診病歷即時(shí)書寫，住院病歷24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄）。3.安全保密：建立病歷信息安全管理制度，防止患者隱私泄露，嚴(yán)禁非授權(quán)人員接觸病歷。4.全程可溯：病歷的創(chuàng)建、修改、借閱等操作需留痕，確保管理流程可追溯。（三）責(zé)任主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人是病歷管理第一責(zé)任人，醫(yī)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，臨床科室、護(hù)理部、信息部門等按職責(zé)分工實(shí)施管理，醫(yī)務(wù)人員對(duì)本人書寫的病歷內(nèi)容終身負(fù)責(zé)。二、病歷書寫規(guī)范（一）基本要求1.書寫工具：紙質(zhì)病歷應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水筆書寫，電子病歷需通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）規(guī)范錄入，禁止使用鉛筆、圓珠筆或彩色筆（特殊標(biāo)記除外，如過敏藥物用紅筆標(biāo)注）。2.內(nèi)容規(guī)范：記錄應(yīng)包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計(jì)劃、知情同意等核心要素，語言需專業(yè)、簡(jiǎn)潔、通順，避免模糊性表述（如“患者情況尚可”應(yīng)具體描述生命體征、癥狀變化）。3.簽名要求：醫(yī)務(wù)人員需在完成記錄后親筆簽名（電子病歷為電子簽名），實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核并簽名確認(rèn)。（二）不同類型病歷書寫要點(diǎn)1.門（急）診病歷初診病歷：需記錄就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見，15分鐘內(nèi)完成書寫（搶救病例需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）。復(fù)診病歷：重點(diǎn)記錄病情變化、治療反應(yīng)、調(diào)整后的診療方案，需與前次病歷內(nèi)容邏輯連貫。2.住院病歷入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，需全面梳理病史、體征及初步診斷，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)審核簽名。病程記錄：首次病程記錄：入院8小時(shí)內(nèi)完成，需包含病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃。日常病程記錄：病?；颊咧辽倜咳?次，病重患者至少每2日1次，病情穩(wěn)定患者至少每3日1次；手術(shù)患者需記錄術(shù)前討論、術(shù)后首次病程（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)）、切口愈合等情況。知情同意文書：手術(shù)、特殊檢查、輸血等操作前，需由患者或授權(quán)委托人簽署知情同意書，文書需附于病歷并記錄簽署時(shí)間。（三）修改規(guī)范1.紙質(zhì)病歷：如需修改，應(yīng)在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃雙線（保留原內(nèi)容可辨認(rèn)），在修改處注明修改時(shí)間、原因及修改人簽名，禁止使用涂改液、刮擦等方式掩蓋原記錄。2.電子病歷：通過系統(tǒng)“修訂模式”修改，修改痕跡自動(dòng)留存（含修改時(shí)間、修改人、修改前后內(nèi)容），禁止刪除原始記錄。三、病歷的保管與借閱（一）保管要求1.存放管理：紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專用病歷柜，按編號(hào)或患者姓名索引分類，防潮、防火、防蟲蛀；電子病歷需存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份（至少雙份，異地備份一份）。2.保存期限：門（急）診病歷：自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷：自患者出院之日起不少于30年。涉及醫(yī)療糾紛的病歷：需單獨(dú)封存，保存至糾紛處理終結(jié)后2年。（二）借閱流程1.內(nèi)部借閱（醫(yī)護(hù)人員因診療、科研、教學(xué)需要）填寫《病歷借閱申請(qǐng)表》，注明借閱目的、病歷編號(hào)、借閱時(shí)長(zhǎng)，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部審批后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。借閱期限一般不超過7個(gè)工作日，逾期需辦理續(xù)借，嚴(yán)禁私自復(fù)制、篡改或泄露病歷內(nèi)容。2.外部借閱（患者、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司等）患者及家屬：憑有效身份證件可查閱、復(fù)制本人病歷（需填寫《病歷復(fù)制申請(qǐng)表》），醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在10個(gè)工作日內(nèi)提供復(fù)制件（加蓋病歷復(fù)印專用章）。司法機(jī)關(guān)/保險(xiǎn)公司：憑公函、介紹信及工作人員有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核后可查閱、復(fù)制相關(guān)病歷，需登記借閱人員信息及用途。（三）保密與安全病歷借閱、復(fù)制過程中，需全程由病案管理人員陪同，禁止無關(guān)人員接觸；電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置訪問權(quán)限（如醫(yī)師僅能查看本科室患者病歷，管理員需雙人授權(quán)），定期開展信息安全培訓(xùn)，防范黑客攻擊或內(nèi)部人員違規(guī)操作。四、電子病歷管理（一）系統(tǒng)建設(shè)要求電子病歷系統(tǒng)需符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》，具備身份識(shí)別、電子簽名、時(shí)間戳、痕跡管理等功能，確保病歷修改可追溯、內(nèi)容防篡改。系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院HIS、LIS（檢驗(yàn)系統(tǒng)）、PACS（影像系統(tǒng)）等互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)報(bào)告、影像資料等自動(dòng)抓取，減少人工錄入誤差。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.備份與恢復(fù)：每日24時(shí)自動(dòng)備份電子病歷數(shù)據(jù)，備份文件加密存儲(chǔ)，每月進(jìn)行一次恢復(fù)測(cè)試，確保數(shù)據(jù)丟失時(shí)可快速恢復(fù)。2.應(yīng)急處置：制定系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案，當(dāng)HIS癱瘓時(shí)，啟用紙質(zhì)病歷臨時(shí)記錄，待系統(tǒng)恢復(fù)后及時(shí)補(bǔ)錄并標(biāo)注“補(bǔ)錄”字樣。（三）電子簽名與法律效力醫(yī)務(wù)人員電子簽名需向衛(wèi)生行政部門備案，與手寫簽名具有同等法律效力；知情同意書等重要文書的電子簽名，需確?；颊撸ɑ蛭腥耍┥矸菡鎸?shí)，可通過人臉識(shí)別、短信驗(yàn)證等方式確認(rèn)。五、質(zhì)量控制與監(jiān)督（一）內(nèi)部質(zhì)控1.科室自查：臨床科室每月開展病歷質(zhì)量自查，重點(diǎn)檢查書寫及時(shí)性、內(nèi)容完整性、邏輯合理性，對(duì)問題病歷進(jìn)行“一對(duì)一”反饋整改。2.病案科抽檢：病案管理部門每季度隨機(jī)抽取≥30份病歷（含運(yùn)行病歷和歸檔病歷），從格式、內(nèi)容、簽名等維度評(píng)分，評(píng)分結(jié)果與科室績(jī)效考核掛鉤。3.考核機(jī)制：將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先指標(biāo)，對(duì)連續(xù)出現(xiàn)病歷缺陷的個(gè)人進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。（二）外部監(jiān)管接受衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門的定期檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題（如病歷造假、保存期限不足），需在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交整改報(bào)告，情節(jié)嚴(yán)重者將被責(zé)令停業(yè)整頓或吊銷執(zhí)業(yè)許可。六、法律責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防范（一）法律責(zé)任醫(yī)務(wù)人員偽造、篡改病歷，或未按規(guī)定保管病歷導(dǎo)致丟失，將面臨行政處罰（警告、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷證書），構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任（如醫(yī)療事故罪、侵犯公民個(gè)人信息罪）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因病歷管理不善導(dǎo)致醫(yī)療糾紛敗訴，需承擔(dān)民事賠償責(zé)任，同時(shí)可能被列入“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分”，影響等級(jí)評(píng)審。（二）風(fēng)險(xiǎn)防范1.培訓(xùn)教育：新入職醫(yī)務(wù)人員需完成病歷書寫與管理專項(xiàng)培訓(xùn)，每年開展法律知識(shí)講座（如《民法典》醫(yī)療損害責(zé)任條款解讀）。2.制度完善：制定《病歷管理獎(jiǎng)懲制度》《電子病歷應(yīng)急預(yù)案》等文件，明確各崗位責(zé)任，定期開展制度執(zhí)行情況督查。3.糾紛應(yīng)對(duì)：發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，立即封存病歷（紙質(zhì)+電子），由醫(yī)患雙方共同簽字確認(rèn)封存狀態(tài)，封存件由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，啟封需雙方到場(chǎng)。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)的核心環(huán)節(jié)，需貫穿診療全流程、覆蓋“人-機(jī)-