外科手術(shù)前停藥須知及管理辦法外科手術(shù)的成功不僅取決于手術(shù)操作本身，圍術(shù)期的藥物管理——尤其是術(shù)前合理停藥——是降低出血、血栓、內(nèi)分泌紊亂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的核心環(huán)節(jié)。術(shù)前停藥需兼顧“減少手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)”與“維持基礎(chǔ)疾病控制”的平衡，需結(jié)合藥物特性、手術(shù)類型、患者個(gè)體情況（如基礎(chǔ)疾病、肝腎功能）進(jìn)行個(gè)體化決策。本文從常見藥物類別、停藥流程、特殊場景管理三方面，梳理術(shù)前停藥的核心要點(diǎn)，為臨床實(shí)踐提供實(shí)用參考。一、不同類別藥物的停藥管理策略（一）抗凝藥物：平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)抗凝藥物通過抑制凝血因子或血小板功能預(yù)防血栓，但會(huì)增加手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)，需根據(jù)藥物類型、血栓風(fēng)險(xiǎn)分層調(diào)整停藥時(shí)機(jī)與橋接方案。1.維生素K拮抗劑（如華法林）停藥時(shí)機(jī)：擇期手術(shù)前5~7天停藥，期間監(jiān)測INR（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值），目標(biāo)INR降至1.5以下（高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需<1.3）。若INR未達(dá)標(biāo)，可口服小劑量維生素K（1~2mg）加速逆轉(zhuǎn)，但需注意維生素K會(huì)影響華法林后續(xù)抗凝效果，需術(shù)后重新啟動(dòng)時(shí)調(diào)整劑量。橋接治療：若患者血栓風(fēng)險(xiǎn)高（如房顫伴CHA?DS?-VASc評(píng)分≥2分、機(jī)械瓣置換術(shù)后），當(dāng)INR>2.5時(shí)，啟動(dòng)低分子肝素（LMWH）橋接：術(shù)前24小時(shí)停用LMWH（皮下注射），或術(shù)前4~6小時(shí)停用普通肝素（靜脈輸注）。術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)降低后（通常24~48小時(shí)），重啟LMWH并過渡回華法林。2.新型口服抗凝藥（NOACs，如利伐沙班、達(dá)比加群酯）停藥時(shí)機(jī)：根據(jù)手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)分層：高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如神經(jīng)外科、脊柱手術(shù)）：停藥4~5天（達(dá)比加群酯）或3~4天（利伐沙班）；低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如白內(nèi)障、皮膚手術(shù)）：停藥2~3天。橋接治療：多數(shù)情況下無需橋接（證據(jù)顯示NOACs停藥后血栓風(fēng)險(xiǎn)短暫，過度橋接反而增加出血）。但若血栓風(fēng)險(xiǎn)極高（如近期肺栓塞），可考慮在停藥24小時(shí)后（達(dá)比加群酯）或48小時(shí)后（利伐沙班），用治療劑量LMWH過渡，術(shù)前24小時(shí)停用LMWH。3.肝素類藥物普通肝素（靜脈）：術(shù)前4~6小時(shí)停藥；低分子肝素（皮下）：術(shù)前24小時(shí)（治療劑量）或12小時(shí)（預(yù)防劑量）停藥。（二）抗血小板藥物：權(quán)衡缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）主要用于心腦血管疾病二級(jí)預(yù)防，停藥需結(jié)合手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)與患者缺血風(fēng)險(xiǎn)（如心梗、支架植入史）。1.阿司匹林若手術(shù)為低出血風(fēng)險(xiǎn)（如內(nèi)鏡、小整形手術(shù)）：可不停藥（研究顯示出血增加有限，且停藥后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)上升）；若為高出血風(fēng)險(xiǎn)（如神經(jīng)外科、骨科大手術(shù)）：術(shù)前7~10天停藥，術(shù)后出血停止后（通常48~72小時(shí)）重啟。2.P2Y??抑制劑（如氯吡格雷、替格瑞洛）擇期手術(shù)前5~7天停藥（氯吡格雷）或3~5天停藥（替格瑞洛，半衰期更短）；若患者為PCI術(shù)后雙抗治療期（如支架植入后1年內(nèi)），需多學(xué)科討論：若手術(shù)非緊急，可推遲至雙抗療程結(jié)束后；若必須手術(shù)，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)可保留阿司匹林，停用P2Y??抑制劑5~7天，術(shù)后盡快重啟（24小時(shí)內(nèi)）。（三）降糖藥物：預(yù)防低血糖與酮癥酸中毒術(shù)前需調(diào)整降糖方案，避免低血糖或高血糖導(dǎo)致的手術(shù)延遲、感染風(fēng)險(xiǎn)增加。1.胰島素長效胰島素（如甘精胰島素）：術(shù)前1天劑量減半，術(shù)晨停藥；短效/預(yù)混胰島素：術(shù)晨停藥，改用“葡萄糖+胰島素”靜脈輸注（術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測血糖，維持80~110mg/dl）。2.口服降糖藥二甲雙胍：術(shù)前24小時(shí)停藥（避免乳酸酸中毒，尤其是腎功能不全患者）；磺脲類（如格列美脲）、格列奈類：術(shù)前12小時(shí)停藥（預(yù)防低血糖）；SGLT-2抑制劑（如達(dá)格列凈）：術(shù)前3天停藥（減少酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)，尤其是禁食時(shí)間長的手術(shù)）。（四）糖皮質(zhì)激素：預(yù)防腎上腺危象長期使用糖皮質(zhì)激素（>2周，潑尼松≥5mg/d等效劑量）的患者，下丘腦-垂體-腎上腺軸受抑制，手術(shù)應(yīng)激可能誘發(fā)腎上腺危象（低血壓、休克）。停藥與補(bǔ)充：術(shù)前無需停藥，但需增加應(yīng)激劑量：術(shù)前1天開始，將潑尼松劑量增至100mg/d（或等效劑量），術(shù)中持續(xù)靜脈輸注氫化可的松（100mg/8小時(shí)），術(shù)后根據(jù)應(yīng)激程度逐步減量（如術(shù)后1天減至50mg/8小時(shí)，術(shù)后2天恢復(fù)基礎(chǔ)劑量）。（五）非甾體抗炎藥（NSAIDs）：減少出血與腎損傷NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX）影響血小板功能，且可能加重圍術(shù)期腎損傷，需術(shù)前1周停藥（布洛芬、萘普生等半衰期短，停藥3~5天可考慮，但為安全建議1周）。（六）其他藥物：個(gè)體化調(diào)整抗高血壓藥：除利尿劑（術(shù)前1天停，避免術(shù)中低血壓）外，其余（如ACEI、β受體阻滯劑）術(shù)晨可繼續(xù)服用（用少量水送服，避免影響麻醉），防止血壓波動(dòng)?？拱d癇藥：不可隨意停藥，需持續(xù)服用至術(shù)晨（用少量水送服），防止癲癇發(fā)作。中藥/保健品：如銀杏葉、魚油、人參等可能影響凝血，術(shù)前2周停藥，需詳細(xì)詢問患者用藥史（包括非處方藥、偏方）。二、術(shù)前停藥的流程化管理（一）術(shù)前評(píng)估：全面梳理用藥與風(fēng)險(xiǎn)1.用藥清單采集：通過“用藥史問卷+電子病歷+家屬確認(rèn)”，明確所有長期用藥（包括處方藥、OTC、保健品）的名稱、劑量、服用時(shí)間。2.風(fēng)險(xiǎn)分層：血栓風(fēng)險(xiǎn)：CHA?DS?-VASc（房顫）、D二聚體、血栓病史；出血風(fēng)險(xiǎn)：HAS-BLED（抗凝患者）、手術(shù)類型（如肝臟手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高）、患者基礎(chǔ)疾病（如肝硬化、血小板減少）。（二）多學(xué)科協(xié)作：打破科室壁壘外科團(tuán)隊(duì)：確定手術(shù)必要性、類型、出血風(fēng)險(xiǎn)；麻醉科：評(píng)估麻醉方式對(duì)藥物代謝的影響（如椎管內(nèi)麻醉需嚴(yán)格抗凝管理）；臨床藥師：審核藥物相互作用、停藥時(shí)機(jī)合理性；內(nèi)科（心內(nèi)科、內(nèi)分泌科等）：調(diào)整基礎(chǔ)疾病用藥，確保停藥期間病情穩(wěn)定（如房顫患者停藥期間用肝素橋接，糖尿病患者改用胰島素）。（三）患者教育：提升依從性與安全性用通俗語言解釋停藥原因：“您的抗凝藥停幾天是為了手術(shù)時(shí)出血更少，我們會(huì)用其他方法臨時(shí)預(yù)防血栓，您不用擔(dān)心血栓復(fù)發(fā)”；強(qiáng)調(diào)“不可自行停藥/加藥”：若患者漏服或誤服，需立即告知醫(yī)護(hù)；指導(dǎo)術(shù)前飲食：如糖尿病患者術(shù)前禁食期間需監(jiān)測血糖，避免低血糖。（四）術(shù)后重啟：平衡康復(fù)與疾病控制抗凝/抗血小板藥：術(shù)后出血停止（如引流液<50ml/24h）后，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)重啟（高風(fēng)險(xiǎn)患者24小時(shí)內(nèi)，低風(fēng)險(xiǎn)患者48~72小時(shí)）；降糖藥：恢復(fù)飲食后，先重啟口服藥（如二甲雙胍術(shù)后24小時(shí)），再逐步停用靜脈胰島素；糖皮質(zhì)激素：術(shù)后3~5天根據(jù)應(yīng)激程度（如體溫、血壓、感染情況）減量，避免突然停藥。三、特殊場景的停藥管理（一）急診手術(shù)：優(yōu)先救命，快速?zèng)Q策若患者服用抗凝藥（如華法林），立即查INR，同時(shí)予維生素K（5~10mg靜注）+凝血酶原復(fù)合物（PCC）逆轉(zhuǎn)；若服用NOACs，根據(jù)藥物類型用特異性拮抗劑（如達(dá)比加群用依達(dá)賽珠單抗，利伐沙班用Andexanetalfa）；抗血小板藥：急診手術(shù)（如創(chuàng)傷、腦出血）需停藥時(shí)，可考慮血小板輸注（但證據(jù)有限），同時(shí)做好止血措施。（二）老年患者：關(guān)注肝腎功能與多重用藥老年患者肝腎功能減退，藥物排泄慢，停藥時(shí)間需適當(dāng)延長（如NOACs在肌酐清除率<30ml/min時(shí)，停藥時(shí)間增加1~2天）；多重用藥（如同時(shí)用抗凝+抗血小板+降糖藥）需更謹(jǐn)慎，建議多學(xué)科會(huì)診，優(yōu)先保障生命安全（如先處理出血風(fēng)險(xiǎn)，再調(diào)整血栓預(yù)防）。（三）孕婦/哺乳期：兼顧母嬰安全抗凝藥：避免華法林（致畸風(fēng)險(xiǎn)），優(yōu)先用低分子肝素（LMWH不通過胎盤），術(shù)前24小時(shí)停LMWH；降糖藥：停用口服藥，改用胰島素（孕期安全）；糖皮質(zhì)激素：用最小有效劑量，避免胎兒腎上腺抑制。四、核心注意事項(xiàng)1.動(dòng)態(tài)監(jiān)測：停藥期間監(jiān)測凝血功能（如INR、APTT）、血糖、血壓，及時(shí)調(diào)整方案；2.記錄與溝通：在病歷中詳細(xì)記錄停藥時(shí)間、原因、替代方案，確保手術(shù)團(tuán)隊(duì)、麻醉科、ICU無縫銜接；3.個(gè)體化決策：不