2025年家庭醫(yī)生團隊簽約服務技能培訓考試題(含答案)一、單項選擇題（每題1分，共40分。每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填在括號內）1.根據(jù)《2025版家庭醫(yī)生簽約服務規(guī)范》，簽約居民年度內接受團隊服務的最少有效接觸次數(shù)應不少于（）。A.2次B.3次C.4次D.5次答案：C2.對高血壓合并糖尿病患者的年度隨訪，團隊護士在隨訪前必須完成的質控環(huán)節(jié)是（）。A.校準電子血壓計B.核對醫(yī)?？–.打印健康教育單D.預約心電圖答案：A3.在“醫(yī)—護—公衛(wèi)”三角責任制中，對簽約居民健康檔案的A級維護責任主體是（）。A.公共衛(wèi)生醫(yī)師B.社區(qū)護士C.家庭醫(yī)生D.健康管理師答案：C4.2025年起，國家基層高血壓管理質量評價指標中，血壓控制達標率的計算口徑為（）。A.最近一次隨訪SBP＜140且DBP＜90mmHgB.年度內任意一次隨訪達標即可C.最近連續(xù)兩次隨訪達標D.年度內三次隨訪均值達標答案：C5.居民王某，78歲，簽約C包，因髖部骨折術后臥床，需入戶更換導尿管，團隊應優(yōu)先派出的資質人員是（）。A.執(zhí)業(yè)護士B.家庭醫(yī)生C.康復技師D.護理員答案：A6.對0—6歲兒童簽約服務，國家免疫規(guī)劃疫苗接種率應達到的指標是（）。A.85%B.90%C.95%D.100%答案：C7.家庭醫(yī)生團隊使用“SOAP”格式記錄病情，其中“O”指的是（）。A.主觀資料B.客觀資料C.評估D.計劃答案：B8.2025年新增“心理紅線”預警，當PHQ9評分≥多少分時必須轉介精神?？疲ǎ?。A.5B.10C.15D.20答案：C9.居民李某簽約B包，年度內自行到三級醫(yī)院住院，團隊應在出院后多少小時內完成首次入戶隨訪（）。A.24hB.48hC.72hD.7d答案：B10.對簽約孕產婦，國家推薦的首次產后訪視時間應在出院后（）。A.1—3dB.3—7dC.7—14dD.14—28d答案：B11.團隊公衛(wèi)醫(yī)師在開展死因登記時，ICD10編碼必須精確到（）。A.一位小數(shù)B.兩位小數(shù)C.三位小數(shù)D.四位小數(shù)答案：B12.2025年起，家庭醫(yī)生線上咨詢實行“限時回復”，對普通咨詢的時限要求是（）。A.2hB.4hC.8hD.24h答案：C13.居民張某，簽約A包，年度內未接受任何面對面服務，團隊將其狀態(tài)標記為（）。A.失訪B.暫居外地C.拒絕服務D.未激活答案：A14.對65歲以上老年人，中醫(yī)體質辨識中“濕熱質”對應的調理原則是（）。A.健脾祛濕B.清熱利濕C.溫陽散寒D.疏肝理氣答案：B15.在“4+2”組合簽約中，“2”指的是（）。A.二級醫(yī)院與三級醫(yī)院B.中醫(yī)與心理C.護理與藥學D.醫(yī)保與醫(yī)藥答案：B16.居民劉某，BMI32kg/m2，腰圍102cm，其肥胖管理目標中，初始減重幅度建議為（）。A.3%B.5%C.10%D.15%答案：B17.對肺結核患者入戶督導服藥時，護士需使用“看服到口”，并記錄（）。A.服藥時間B.服藥劑量C.服藥批號D.服藥剩余量答案：A18.2025年國家基層糖尿病防治指南中，將HbA1c控制目標放寬至＜8%的人群是（）。A.青少年B.孕婦C.老年人D.終末期腎病答案：C19.家庭醫(yī)生團隊對簽約居民開展健康教育，年度內最少應覆蓋的核心主題數(shù)是（）。A.6B.8C.10D.12答案：C20.居民趙某，簽約C包，長期在外地務工，團隊對其進行“異地協(xié)同”管理時，首要信息互通平臺是（）。A.國家基層衛(wèi)生信息平臺B.微信C.釘釘D.郵件答案：A21.對嚴重精神障礙患者分級管理，危險性評估3級對應的顏色標識是（）。A.綠B.黃C.橙D.紅答案：C22.2025年起，家庭醫(yī)生簽約服務績效獎勵中，居民“健康素養(yǎng)提升率”權重占比是（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B23.居民孫某，空腹血糖7.2mmol/L，OGTT2h血糖11.3mmol/L，其糖尿病分型首先考慮（）。A.1型B.2型C.特殊類型D.妊娠糖尿病答案：B24.對簽約居民進行肺功能篩查，支氣管舒張試驗陽性判定標準為FEV1改善率≥且絕對值增加≥（）。A.10%，100mLB.12%，200mLC.15%，250mLD.20%，300mL答案：B25.居民周某，簽約B包，血脂LDLC4.1mmol/L，無其他危險因素，其風險評估屬于（）。A.低危B.中危C.高危D.極高危答案：B26.對0—36個月兒童，血紅蛋白篩查的臨界值是（）。A.100g/LB.105g/LC.110g/LD.115g/L答案：C27.居民吳某，簽約A包，主動要求增加頸動脈超聲檢查，團隊應告知其屬于（）。A.基本公共衛(wèi)生服務B.個性化增值服務C.醫(yī)保甲類D.免費篩查答案：B28.2025年起，家庭醫(yī)生團隊使用AI語音外呼進行隨訪，外呼失敗后的補救時限為（）。A.當日B.1dC.3dD.7d答案：C29.對簽約居民進行結直腸癌篩查，糞便潛血試驗應連續(xù)檢測幾次（）。A.1B.2C.3D.4答案：C30.居民鄭某，簽約C包，腦卒中后遺癥，左側肌力2級，其日常生活能力評估量表（Barthel）得分最可能區(qū)間為（）。A.0—20B.21—40C.41—60D.61—80答案：B31.2025年國家基層高血壓管理質量評價中，血壓測量誤差允許范圍為（）。A.±2mmHgB.±3mmHgC.±4mmHgD.±5mmHg答案：B32.對簽約居民進行戒煙干預，5A模式中的“Arrange”指的是（）。A.建議B.評估C.安排隨訪D.提供藥物答案：C33.居民蔣某，簽約B包，年度內門診就診15次，團隊分析發(fā)現(xiàn)“頻繁就診”首要原因是（）。A.慢病控制差B.心理因素C.藥物副作用D.醫(yī)保政策答案：B34.2025年起，家庭醫(yī)生團隊績效考核中，居民滿意度調查樣本量不少于簽約人數(shù)的（）。A.1%B.3%C.5%D.10%答案：C35.對簽約孕產婦，妊娠期糖尿病篩查的推薦孕周是（）。A.16—20周B.20—24周C.24—28周D.28—32周答案：C36.居民韓某，簽約A包，自述長期失眠，團隊首選的非藥物干預是（）。A.認知行為療法B.針灸C.褪黑素D.苯二氮卓答案：A37.2025年國家基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)升級后，居民電子健康檔案的惟一主索引是（）。A.醫(yī)保卡號B.居民身份證號C.健康檔案編號D.手機號答案：B38.對簽約居民進行心肺復蘇培訓，成人胸外按壓深度推薦為（）。A.至少3cmB.至少4cmC.5—6cmD.6—7cm答案：C39.居民曹某，簽約C包，長期血透，團隊對其進行營養(yǎng)風險評估，首選量表為（）。A.SGAB.NRS2002C.MUSTD.MNA答案：B40.2025年起，家庭醫(yī)生團隊每季度應至少開展一次的職業(yè)防護培訓主題是（）。A.輻射防護B.疫苗冷鏈C.銳器傷處理D.醫(yī)療廢物答案：C二、多項選擇題（每題2分，共20分。每題有兩個或兩個以上正確答案，多選少選均不得分）41.下列哪些屬于家庭醫(yī)生團隊簽約服務“C包”個性化內容（）。A.遠程心電監(jiān)測B.優(yōu)先預約三級醫(yī)院專家C.家庭病床D.醫(yī)保起付線減免E.AI語音隨訪答案：A、B、C42.對高血壓合并慢性腎病患者的降壓藥物選擇，可優(yōu)先考慮（）。A.ACEIB.ARBC.β受體阻滯劑D.噻嗪類利尿劑E.鈣拮抗劑答案：A、B43.居民電子健康檔案的“動態(tài)更新”情形包括（）。A.隨訪記錄B.疫苗接種C.轉診記錄D.死亡記錄E.健康體檢答案：A、B、C、D、E44.下列哪些屬于國家基本公共衛(wèi)生服務老年人免費檢查項目（）。A.空腹血糖B.血脂C.肝功D.腎功E.腹部B超答案：A、B、C、D45.家庭醫(yī)生團隊開展健康教育時，可使用的“互聯(lián)網+”工具包括（）。A.微信小程序B.抖音直播C.短信鏈接D.可穿戴設備E.有線電視答案：A、B、C、D46.對簽約居民進行腦卒中篩查，推薦的評估量表有（）。A.ABCD2B.ESSENC.CHA?DS?VAScD.NIHSSE.Barthel答案：A、B47.居民王某，簽約B包，近期出現(xiàn)焦慮情緒，團隊可提供的干預包括（）。A.GAD7篩查B.心理咨詢C.藥物轉介D.正念訓練E.經顱磁刺激答案：A、B、C、D48.2025年起，家庭醫(yī)生團隊對肺結核患者進行入戶隨訪時，必須攜帶的物品有（）。A.N95口罩B.痰盒C.服藥記錄卡D.手消E.血糖儀答案：A、B、C、D49.居民李某，簽約C包，建立家庭病床的準入標準包括（）。A.病情穩(wěn)定B.需要連續(xù)治療C.居住條件許可D.家屬配合E.三級醫(yī)院批準答案：A、B、C、D50.下列哪些行為屬于家庭醫(yī)生團隊“紅線管理”內容（）。A.泄露居民隱私B.虛假隨訪記錄C.擅自更改疫苗批號D.私自收費E.拒絕急診轉診答案：A、B、C、D、E三、判斷題（每題1分，共10分。正確打“√”，錯誤打“×”）51.2025年起，家庭醫(yī)生團隊可單獨向居民銷售第二類疫苗并收取服務費。（）答案：×52.對簽約居民進行肺功能檢測時，支氣管舒張試驗前必須停用短效β?受體激動劑6小時以上。（）答案：√53.居民健康檔案的“檔案封面”可以手寫修改，無需系統(tǒng)留痕。（）答案：×54.家庭醫(yī)生團隊使用AI語音外呼，無需取得居民知情同意。（）答案：×55.對0—6歲兒童，血紅蛋白低于110g/L即可診斷貧血。（）答案：√56.2025年起，居民可在線解約家庭醫(yī)生團隊，但需提前30日提交申請。（）答案：×57.對簽約居民進行結直腸癌篩查，糞便DNA檢測可替代結腸鏡。（）答案：×58.家庭醫(yī)生團隊可依法開展“互聯(lián)網+護理服務”，但護士必須執(zhí)業(yè)注冊在本機構。（）答案：√59.居民簽約后，年度內搬遷至外省，團隊可直接將其檔案刪除。（）答案：×60.2025年起，家庭醫(yī)生團隊績效考核結果與財政補助直接掛鉤，實行“優(yōu)績優(yōu)酬”。（）答案：√四、簡答題（每題8分，共40分）61.簡述2025版家庭醫(yī)生團隊“4+2”組合簽約模式的內涵及優(yōu)勢。答案：（1）“4”指家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、?？漆t(yī)師（含中醫(yī)）；（2）“2”指心理師、健康管理師；（3）通過多學科協(xié)作，實現(xiàn)醫(yī)防融合、身心并重；（4）優(yōu)勢：服務半徑短、響應速度快、成本控制好、居民獲得感高；（5）數(shù)據(jù)共享平臺支撐，實現(xiàn)線上+線下閉環(huán)管理；（6）績效分配向團隊傾斜，激發(fā)基層活力；（7）心理與中醫(yī)干預前移，減少大病發(fā)生；（8）為分級診療提供抓手，降低二三級醫(yī)院壓力。62.試述對簽約高血壓合并糖尿病患者進行“雙病共管”的年度隨訪流程。答案：（1）建立聯(lián)合專案，家庭醫(yī)生牽頭；（2）季度面對面隨訪，測血壓、血糖、體重、足背動脈；（3）年度實驗：空腹血糖、HbA1c、血脂、肝腎功能、尿微量白蛋白/肌酐；（4）評估靶器官損害：心電圖、眼底、周圍神經病變；（5）生活方式干預：低鹽低糖飲食、運動處方、戒煙限酒；（6）藥物優(yōu)化：優(yōu)先使用SGLT2i或GLP1RA，兼顧心腎保護；（7）雙向轉診：血糖≥16.7mmol/L或血壓≥180/110mmHg立即轉；（8）健康教育：每月一次小組課，個性化目標設定；（9）信息錄入：24小時內完成系統(tǒng)更新；（10）年度總結：評價控制率、并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度，調整方案。63.列舉并說明家庭醫(yī)生團隊開展“家庭病床”服務的五項核心制度。答案：（1）準入評估制度：由家庭醫(yī)生、護士、康復師共同評估病情、環(huán)境、家屬能力；（2）責任醫(yī)師制度：明確主治醫(yī)師負責制，每周查房不少于1次；（3）護理文書制度：使用統(tǒng)一家庭病床護理記錄單，逐項勾選；（4）安全應急制度：建立突發(fā)事件應急預案，配備急救包，24小時電話暢通；（5）質量評價制度：每月由機構質控科抽查病歷，重點查看醫(yī)囑執(zhí)行、感染控制、滿意度。64.簡述居民健康檔案“動態(tài)維護”中的數(shù)據(jù)質控要點。答案：（1）邏輯校驗：年齡與疾病、疫苗接種日期與出生日期匹配；（2）缺失核查：必填項空值率＜1%；（3）重復篩查：身份證號唯一性校驗；（4）時效監(jiān)控：隨訪記錄72小時內錄入；（5）異常預警：血壓、血糖極端值自動標紅；（6）版本追溯：任何修改留痕，記錄賬號、時間、原值、新值；（7）年度審計：第三方隨機抽取5%檔案現(xiàn)場復核；（8）隱私脫敏：導出數(shù)據(jù)需加密，敏感字段掩碼處理。65.結合案例說明如何運用“5R”動機干預法幫助簽約居民戒煙。答案：案例：居民趙某，58歲，吸煙指數(shù)800，COPD穩(wěn)定期。（1）Relevance：告知慢阻肺與吸煙關系，強調戒煙可延緩FEV1下降；（2）Risk：展示肺齡報告，說明10年內肺癌風險較不吸煙者高15倍；（3）Rewards：列舉戒煙8小時后CO水平下降，1年后冠心病風險減半；（4）Roadblocks：擔心體重增加，提供飲食+運動方案；（5）Repetition：每月電話強化，6個月隨訪時復測FEV1，上升200mL，給予表揚并贈送戒煙徽章，鞏固動機。五、案例分析題（每題15分，共30分）66.案例：居民林某，男，45歲，簽約B包，身高172cm，體重88kg，腰圍102cm。父親有糖尿病。最近一次隨訪：BP148/96mmHg，空腹血糖6.8mmol/L，LDLC3.6mmol/L，ALT68U/L，尿酸420μmol/L，平時應酬多，飲酒每周≥5次，每次白酒≥150mL，運動極少。問題：（1）列出主要健康問題（4分）；（2）給出綜合干預計劃（8分）；（3）說明隨訪節(jié)點與評價指標（3分）。答案：（1）健康問題：肥胖（BMI29.7）、腹型肥胖、高血壓2級（高危）、IFG、血脂異常、酒精性脂肪肝可能、痛風風險。（2）干預計劃：①生活方式：限酒（白酒≤50mL/次，≤2次/周），每日步數(shù)≥8000，低嘌呤、低鹽、低糖飲食；②藥物：起始ARB+CCB降壓，阿托伐他汀20mg降LDL；③監(jiān)測：自測血壓每周3次，1個月后復查血脂、肝功；④健康教育：使用“酒桌應對技巧”小組課，家屬同步