腎上腺靜脈取血操作規(guī)范和結(jié)果解讀專家共識（2025年版）解讀精準(zhǔn)操作與科學(xué)解讀指南目錄第一章第二章第三章AVS的臨床價(jià)值與背景患者選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前準(zhǔn)備要求目錄第四章第五章第六章AVS操作規(guī)范結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)共識臨床應(yīng)用與意義AVS的臨床價(jià)值與背景1.精準(zhǔn)定位病變AVS通過直接測量雙側(cè)腎上腺靜脈醛固酮和皮質(zhì)醇水平，計(jì)算選擇性指數(shù)和優(yōu)勢側(cè)比值，能夠特異性區(qū)分單側(cè)（手術(shù)可治愈）與雙側(cè)病變（需藥物治療），是目前PA分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。提高治愈率對于單側(cè)病變（如腺瘤），AVS的精準(zhǔn)分型可指導(dǎo)手術(shù)切除，使患者的高血壓得到徹底治愈，避免終身服藥的困擾。優(yōu)化治療方案AVS結(jié)果可幫助醫(yī)生制定個(gè)體化治療方案，避免對雙側(cè)病變患者進(jìn)行不必要的手術(shù)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。技術(shù)挑戰(zhàn)與局限性AVS是一種有創(chuàng)、昂貴且技術(shù)要求高的操作，其可用性有限，且存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，因此需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和操作規(guī)范。01020304PA分型診斷的金標(biāo)準(zhǔn)篩查意識與診斷知識存在明顯層級差異:三級醫(yī)院?？漆t(yī)生篩查率超80%，而一級醫(yī)院僅8.9%，診斷知識不足比例隨醫(yī)院級別下降陡增（三級?？?4.5%vs一級97.8%）。檢測能力與質(zhì)控短板突出:僅29.6%機(jī)構(gòu)使用第三方質(zhì)控品，70.4%依賴試劑商供應(yīng)，基層醫(yī)院檢測開展率不足（二級75%、一級0.1%）直接影響篩查準(zhǔn)確性。臨床認(rèn)知偏差普遍存在:47.9%~78.1%醫(yī)生高估低血鉀診斷價(jià)值，反映現(xiàn)行指南標(biāo)準(zhǔn)（如ARR立位篩查）普及不足，與協(xié)和醫(yī)院提出的5%~13%實(shí)際患病率形成顯著差距。原醛癥的流行病學(xué)特征單側(cè)原醛癥（如腎上腺腺瘤）患者通過手術(shù)切除病變腎上腺，高血壓治愈率可達(dá)60%-80%，部分患者可完全停用降壓藥物。單側(cè)病變的手術(shù)治愈雙側(cè)病變（如腎上腺增生）患者需長期服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）或其它降壓藥物，以控制醛固酮過量分泌和高血壓。雙側(cè)病變的藥物治療AVS結(jié)果對治療決策至關(guān)重要，單側(cè)病變患者首選手術(shù)，雙側(cè)病變患者則以藥物為主，避免不必要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。治療決策的個(gè)體化對于年輕患者（<35歲）或典型單側(cè)病變特征者，可直接手術(shù)；對于手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)者，需制定個(gè)體化的藥物治療方案。特殊人群的處理單雙側(cè)病變的治療差異患者選擇標(biāo)準(zhǔn)2.適應(yīng)證人群界定確診原醛癥且擬手術(shù)者：確診為原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）并有手術(shù)意愿的患者，需通過腎上腺靜脈取血（AVS）明確醛固酮優(yōu)勢分泌側(cè)，但需排除典型單側(cè)醛固酮瘤（如自發(fā)性低鉀血癥、醛固酮≥20ng/dl、腎素≤5μIU/ml、影像學(xué)顯示單側(cè)腺瘤≥10mm且對側(cè)正常）。影像學(xué)無法定位的疑難病例：腎上腺CT/MRI顯示雙側(cè)病變或正常，但生化檢查高度懷疑單側(cè)分泌異常者，需AVS進(jìn)一步定位。特殊高血壓人群：難治性高血壓（>150/100mmHg）、伴低鉀血癥、腎上腺意外瘤或早發(fā)高血壓家族史患者，需排除原醛癥并明確手術(shù)指征時(shí)。臨床表現(xiàn)及影像學(xué)高度一致的單側(cè)腺瘤（如年輕患者<35歲伴典型生化特征），可直接手術(shù)無需AVS。典型單側(cè)醛固酮瘤影像學(xué)懷疑腎上腺惡性腫瘤或確診為I/III型家族性醛固酮增多癥者，AVS無額外診斷價(jià)值。惡性腫瘤或家族遺傳性疾病包括未控制的凝血功能障礙、造影劑過敏史、嚴(yán)重心肺功能不全等，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高。嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者明確拒絕手術(shù)或存在不可逆手術(shù)禁忌（如終末期腎?。；颊呔芙^或無手術(shù)條件絕對禁忌證排除相對禁忌證評估合并皮質(zhì)醇自主分泌可能干擾結(jié)果，需術(shù)前完善1mg地塞米松抑制試驗(yàn)，并延遲AVS至停藥48小時(shí)后。亞臨床庫欣綜合征估算腎小球?yàn)V過率45-60ml/(min·1.73m2)伴糖尿病者，需術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液以降低造影劑腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。腎功能不全孕婦、兒童或老年人需個(gè)體化評估，兒童血管細(xì)操作難度大，孕婦避免輻射暴露。特殊生理狀態(tài)術(shù)前準(zhǔn)備要求3.要點(diǎn)三激素水平檢測需完善血醛固酮、腎素活性、血鉀、皮質(zhì)醇等檢測，明確激素異常情況。部分患者需行鹽水負(fù)荷試驗(yàn)或卡托普利試驗(yàn)輔助診斷。要點(diǎn)一要點(diǎn)二電解質(zhì)平衡術(shù)前需糾正低鉀血癥，因低鉀會(huì)抑制醛固酮產(chǎn)生并增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)，建議血鉀維持在正常范圍（3.5-5.0mmol/L）。藥物調(diào)整方案醛固酮受體拮抗劑（如螺內(nèi)酯）需停用4-6周；ACEI/ARB類降壓藥停用2-4周；改用鈣通道阻滯劑等對檢查影響小的替代降壓方案。要點(diǎn)三生化指標(biāo)調(diào)整方法腎上腺CT/MRI用于觀察腎上腺形態(tài)學(xué)改變，排除腫瘤或增生，其空間分辨率可識別93.2%的右腎上腺靜脈解剖變異。放射性核素顯像必要時(shí)行NP-59掃描輔助定位功能性病變，尤其對CT顯示雙側(cè)微小病變者更具診斷價(jià)值。血管解剖評估術(shù)前腎上腺CT血管成像可明確靜脈走行變異，提高插管成功率，特別是右側(cè)腎上腺靜脈短且呈銳角匯入下腔靜脈的特點(diǎn)。腎功能評估建議完善腎動(dòng)脈CTA或GFR檢查，排查腎動(dòng)脈狹窄等可能激活腎素的繼發(fā)因素。01020304影像學(xué)評估必要性估算腎小球?yàn)V過率45-60ml/(min·1.73m2)者需術(shù)前術(shù)后補(bǔ)液，糖尿病或蛋白尿患者需加強(qiáng)水化預(yù)防急性腎損傷。造影劑相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)需監(jiān)測血壓及心電圖，評估長期高血壓及低血鉀導(dǎo)致的心肌損害或心律失常風(fēng)險(xiǎn)。心血管風(fēng)險(xiǎn)評估對腎上腺腺瘤患者應(yīng)行1mg地塞米松抑制試驗(yàn)，排除自主皮質(zhì)醇分泌對AVS結(jié)果的干擾。皮質(zhì)醇共分泌篩查合并癥篩查要點(diǎn)AVS操作規(guī)范4.靜脈入路選擇標(biāo)準(zhǔn)操作包括經(jīng)肘正中靜脈或股靜脈入路，使用5FCobra導(dǎo)管在X線引導(dǎo)下完成雙側(cè)腎上腺靜脈插管。上海公衛(wèi)中心案例顯示，肘靜脈入路可規(guī)避股靜脈穿刺的術(shù)后臥床限制。血液樣本采集術(shù)中需采集6個(gè)部位的血液樣本，包括雙側(cè)腎上腺靜脈、下腔靜脈及外周靜脈，用于后續(xù)醛固酮和皮質(zhì)醇濃度測定。影像學(xué)引導(dǎo)全程需在X線透視下進(jìn)行，確保導(dǎo)管準(zhǔn)確定位，必要時(shí)可進(jìn)行腎上腺靜脈造影以確認(rèn)位置正確性。操作流程概述指南推薦國內(nèi)外共識均推薦非ACTH興奮的AVS作為首選策略，因其更接近生理狀態(tài)，可避免ACTH對醛固酮分泌的干擾。適用于腎上腺靜脈插管成功率較高的醫(yī)療中心，需結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件綜合評估。對于插管技術(shù)不成熟的中心，可采用ACTH興奮的AVS以提高成功率，但需注意ACTH可能掩蓋醛固酮的偏側(cè)分泌差異。非ACTH興奮狀態(tài)下，需通過選擇指數(shù)（SI）和偏側(cè)指數(shù)（LI）綜合評估，SI≥2且LI≥4提示單側(cè)優(yōu)勢分泌。適用場景例外情況結(jié)果判讀非ACTH興奮首選策略技術(shù)要點(diǎn)與并發(fā)癥預(yù)防推薦使用5FCobra導(dǎo)管，其彎曲設(shè)計(jì)更適合腎上腺靜脈解剖結(jié)構(gòu)。操作需輕柔，避免血管損傷。導(dǎo)管選擇與操作重點(diǎn)預(yù)防出血、血栓形成及造影劑腎病。術(shù)前需評估凝血功能，術(shù)中肝素化，術(shù)后壓迫止血。對腎功能不全者需限制造影劑用量并充分水化。并發(fā)癥管理若患者合并亞臨床庫欣綜合征，建議術(shù)前完成1mg地塞米松抑制試驗(yàn)，并在口服地塞米松48小時(shí)后取血，避免皮質(zhì)醇自主分泌影響結(jié)果準(zhǔn)確性。皮質(zhì)醇干擾處理結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)5.醛固酮/皮質(zhì)醇比值計(jì)算優(yōu)勢側(cè)指數(shù)（LI）定義：LI是通過計(jì)算一側(cè)腎上腺靜脈與另一側(cè)腎上腺靜脈的醛固酮-皮質(zhì)醇比值來確定醛固酮分泌優(yōu)勢側(cè)的核心指標(biāo)，比值差異反映激素分泌的偏側(cè)化程度。校正必要性分析：皮質(zhì)醇校正可能干擾結(jié)果準(zhǔn)確性，尤其在合并皮質(zhì)醇自主分泌或腎上腺靜脈皮質(zhì)醇水平極高的情況下，此時(shí)需結(jié)合醛固酮絕對值綜合判斷。非ACTH興奮狀態(tài)閾值：在基礎(chǔ)狀態(tài)下（非ACTH興奮），LI≥2.0提示單側(cè)優(yōu)勢分泌，而ACTH興奮狀態(tài)下閾值需提高至≥3.0以抵消激素波動(dòng)影響。第二季度第一季度第四季度第三季度醛固酮絕對值切點(diǎn)醛固酮比值臨界值影像學(xué)聯(lián)合判讀選擇指數(shù)驗(yàn)證研究證實(shí)腎上腺靜脈醛固酮絕對值≥1012.8ng/dL診斷單側(cè)病變的特異度達(dá)90%，雖靈敏度僅59%，但可作為重要補(bǔ)充指標(biāo)。當(dāng)高側(cè)與低側(cè)腎上腺靜脈醛固酮絕對值的比值≥6.84時(shí)，診斷單側(cè)病變的靈敏度提升至65%，同時(shí)保持90%特異度。對于CT顯示單側(cè)腺瘤（≥10mm）且對側(cè)正常的年輕（<35歲）患者，若伴自發(fā)性低鉀血癥及顯著高醛固酮，可不依賴AVS直接手術(shù)。成功采血需滿足選擇指數(shù)（腎上腺靜脈/外周靜脈皮質(zhì)醇比值）≥2.0（非ACTH興奮）或≥3.0（ACTH興奮），否則需重新定位導(dǎo)管。單雙側(cè)病變判斷標(biāo)準(zhǔn)解剖變異忽視右腎上腺靜脈開口變異率高（約15%），若未造影確認(rèn)位置可能導(dǎo)致采血失敗，需結(jié)合實(shí)時(shí)影像學(xué)引導(dǎo)。動(dòng)態(tài)試驗(yàn)干擾未停用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑或未規(guī)范鹽水輸注試驗(yàn)等預(yù)處理，可能造成醛固酮/皮質(zhì)醇比值假性降低。皮質(zhì)醇校正過度依賴忽視醛固酮絕對值可能導(dǎo)致誤判，尤其當(dāng)皮質(zhì)醇分泌異常時(shí)，應(yīng)優(yōu)先分析原始醛固酮濃度及梯度變化。解讀常見誤區(qū)共識臨床應(yīng)用與意義6.要點(diǎn)三統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：明確AVS操作流程中導(dǎo)管選擇（5FCobra導(dǎo)管）、穿刺入路（肘正中靜脈/股靜脈）及采樣部位（雙側(cè)腎上腺靜脈+下腔靜脈+外周靜脈）等關(guān)鍵技術(shù)參數(shù)，解決既往操作差異導(dǎo)致的檢測結(jié)果變異問題。要點(diǎn)一要點(diǎn)二建立質(zhì)量控制體系：提出插管成功判定標(biāo)準(zhǔn)（腎上腺靜脈皮質(zhì)醇濃度需達(dá)到外周血的3倍以上），規(guī)范激素檢測方法（液相色譜-質(zhì)譜法優(yōu)先），確保檢測結(jié)果可比性。多學(xué)科協(xié)作框架：整合血管介入科、內(nèi)分泌科、檢驗(yàn)科等專業(yè)力量，制定從術(shù)前評估（糾正低鉀血癥、調(diào)整降壓藥）、術(shù)中操作（ACTH激發(fā)試驗(yàn)選擇）到術(shù)后隨訪的全流程管理方案。要點(diǎn)三規(guī)范化診療核心貢獻(xiàn)通過直接測定腎上腺靜脈醛固酮/皮質(zhì)醇比值，可識別CT難以發(fā)現(xiàn)的<5mm微腺瘤，避免將無功能結(jié)節(jié)誤判為醛固酮瘤。微小病灶鑒別優(yōu)勢采用選擇性指數(shù)（SI）和側(cè)化指數(shù)（LI）雙重驗(yàn)證，準(zhǔn)確區(qū)分單側(cè)腺瘤（手術(shù)指征）與雙側(cè)增生（藥物指征），使手術(shù)治愈率提升至60%以上。雙側(cè)分泌評估價(jià)值規(guī)定術(shù)前需停用螺內(nèi)酯≥4周、ACEI/ARB類≥2周，并通過地塞米松抑制試驗(yàn)排除亞臨床庫欣綜合征對檢測結(jié)果的干擾。排除干擾因素策略推薦ACTH刺激下采血方案，通過標(biāo)準(zhǔn)化激素分泌刺激條件，顯著降低右側(cè)腎上腺靜脈插管失敗導(dǎo)致的假陰性風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)態(tài)功能評估創(chuàng)新