2025年家庭醫(yī)生簽約合同協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或指定家庭醫(yī)生團(tuán)隊的全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[填寫]地址：[填寫]聯(lián)系方式：[填寫]乙方（服務(wù)接受方）：姓名：[填寫]，身份證號碼：[填寫]，住址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]根據(jù)《中華人民共和國合同法》及相關(guān)法律法規(guī)政策規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)事宜，協(xié)商一致，訂立本合同。第一條簽約原則雙方確認(rèn)，本合同的簽訂基于自愿原則。乙方有權(quán)根據(jù)自身需求選擇簽約，甲方有義務(wù)為乙方提供符合國家及地方規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。第二條服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)甲方為乙方提供以下家庭醫(yī)生簽約服務(wù)：1.基本公共衛(wèi)生服務(wù)，包括但不限于建立居民健康檔案、提供健康教育指導(dǎo)、組織預(yù)防接種、開展兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者（高血壓、糖尿病等）健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理、肺結(jié)核患者健康管理、中醫(yī)藥健康管理、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理服務(wù)、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等；2.基本醫(yī)療服務(wù)，包括常見病、多發(fā)病的初步診療、根據(jù)協(xié)議約定提供家庭出診服務(wù)、為乙方提供預(yù)約上級醫(yī)院專家門診、住院、檢查等轉(zhuǎn)診服務(wù)、為特定慢性病患者提供約定次數(shù)的復(fù)診服務(wù)；3.健康管理服務(wù)，包括定期進(jìn)行健康評估、提供健康咨詢指導(dǎo)、制定和執(zhí)行個體化的慢病管理計劃等；4.雙方約定的其他服務(wù)：[如協(xié)議中明確約定，則填寫具體內(nèi)容，如無則刪除此條或?qū)憽盁o”]。甲方應(yīng)按照國家及地方制定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，以及本合同約定的具體內(nèi)容提供服務(wù)。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)按照本合同約定以及相關(guān)服務(wù)規(guī)范為乙方提供服務(wù)；2.有權(quán)要求乙方如實提供個人健康信息、病史及相關(guān)資料，并配合開展健康管理工作；3.有義務(wù)尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，對獲取的乙方健康信息嚴(yán)格保密，按照規(guī)定進(jìn)行管理；4.有義務(wù)定期對乙方進(jìn)行健康隨訪和評估；5.有義務(wù)為乙方提供便捷的簽約服務(wù)，并告知乙方服務(wù)流程和權(quán)利；6.有義務(wù)按照規(guī)定收取服務(wù)費用（如適用），并接受乙方的監(jiān)督；7.應(yīng)保障提供簽約服務(wù)所必需的基本條件，如必要的藥品、設(shè)備等。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.有權(quán)獲得本合同約定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；2.有權(quán)對甲方提供的服務(wù)進(jìn)行咨詢、評價和監(jiān)督；3.有權(quán)享受約定的轉(zhuǎn)診、預(yù)約等便捷服務(wù)；4.有義務(wù)如實、完整地向甲方提供個人健康信息、病史及生活習(xí)慣等，并配合甲方開展健康管理工作；5.有義務(wù)遵守國家及地方有關(guān)衛(wèi)生保健、疾病預(yù)防控制的相關(guān)規(guī)定；6.有義務(wù)按時前往指定地點接受服務(wù)或按要求配合隨訪；7.應(yīng)按規(guī)定支付約定由乙方承擔(dān)的服務(wù)費用（如適用）。第四條服務(wù)方式與流程甲方主要通過以下方式為乙方提供服務(wù)：1.在甲方設(shè)置的門診、站點等場所提供服務(wù)；2.根據(jù)協(xié)議約定提供電話、網(wǎng)絡(luò)等遠(yuǎn)程咨詢服務(wù)；3.在符合條件的情況下，為乙方提供家庭出診、上門隨訪等服務(wù)；4.按照約定流程為乙方提供轉(zhuǎn)診、預(yù)約等服務(wù)。乙方預(yù)約、接受服務(wù)及轉(zhuǎn)診等應(yīng)遵循甲方的相關(guān)規(guī)定和流程。第五條服務(wù)期限與變更本合同有效期為一年，自[填寫簽約日期]起至[填寫終止日期]止。合同期滿前，如雙方均未提出異議，本合同自動續(xù)簽一年；如需變更或解除，應(yīng)提前[填寫，如30天]書面通知對方。第六條費用與支付1.本合同約定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基礎(chǔ)家庭醫(yī)生服務(wù)由政府承擔(dān)經(jīng)費，乙方無需支付費用。2.對于超出基本服務(wù)范圍，由乙方自愿選擇的服務(wù)項目或特需服務(wù)（如約定的額外體檢、健康咨詢次數(shù)等），其費用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式按以下方式處理：[根據(jù)實際情況選擇并填寫：方式一：由乙方自行承擔(dān)，費用標(biāo)準(zhǔn)為人民幣[填寫金額]元/次/年，支付方式為[現(xiàn)金/醫(yī)?？?銀行卡等]。方式二：按地方規(guī)定，部分項目可由個人醫(yī)?；鹬Ц?，具體按規(guī)定執(zhí)行。方式三：無額外費用項目。]3.甲方應(yīng)向乙方明示相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)，并出具合法票據(jù)。第七條隱私保護(hù)與保密甲乙雙方承諾對在簽約及服務(wù)過程中獲悉的乙方的個人健康信息、隱私等予以嚴(yán)格保密，不得泄露給任何無關(guān)第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。第八條違約責(zé)任1.甲方未能按本合同約定的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范提供服務(wù)，或因甲方原因給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.乙方未如實提供健康信息、不配合甲方開展健康管理工作，或違反相關(guān)衛(wèi)生保健規(guī)定，影響服務(wù)效果的，甲方有權(quán)要求乙方糾正，情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)解除合同。3.任何一方違反保密義務(wù)，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。第九條爭議解決因履行本合同發(fā)生的爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條其他約定1.本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。2.本合同的理解與解釋應(yīng)依據(jù)合同文本本