住院患者使用自費藥品診療項目耗材知情同意書患者姓名：________性別：________年齡：________住院號：________科室：________床號：________當(dāng)前診斷：經(jīng)治醫(yī)師已向患者/家屬（以下簡稱“您”）詳細告知，目前患者因________（疾病診斷）收治入院，根據(jù)病情需要，診療過程中可能使用部分未納入基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險等社會醫(yī)療保險支付范圍的藥品、診療項目或醫(yī)用耗材（以下統(tǒng)稱“自費項目”）。一、自費項目的界定與范圍自費項目指國家及地方基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)用耗材目錄（含省級增補目錄）中明確標(biāo)注“不予支付”“限定支付”但不符合限定條件，或未列入目錄的藥品、診療項目及耗材。具體可能包括但不限于：1.藥品類：如________（舉例：靶向治療藥物××膠囊、免疫治療藥物××單抗注射液等未納入醫(yī)保目錄的特殊藥品；超出醫(yī)保限定適應(yīng)癥范圍使用的××類藥物）；2.診療項目類：如________（舉例：××基因檢測、××精準(zhǔn)定位治療、××特殊康復(fù)治療等未納入醫(yī)保支付的檢查或治療項目）；3.醫(yī)用耗材類：如________（舉例：進口××人工關(guān)節(jié)、可吸收××補片、××型心血管介入特殊導(dǎo)管等未列入醫(yī)保目錄的高值或新型耗材）。二、使用自費項目的必要性說明經(jīng)治醫(yī)師已評估患者病情：________（簡述病情關(guān)鍵特點，如“腫瘤晚期需靶向治療控制進展”“關(guān)節(jié)嚴(yán)重毀損需使用匹配度更高的進口假體”“常規(guī)治療無效需嘗試新型免疫治療”等）。目前臨床證據(jù)顯示，使用上述自費項目可________（說明預(yù)期獲益，如“提高治療有效率”“降低手術(shù)風(fēng)險”“改善預(yù)后或生活質(zhì)量”等）；若不使用，可能出現(xiàn)________（說明拒絕或替代方案的局限性，如“治療效果受限”“手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險增加”“恢復(fù)周期延長”等）。三、費用與支付責(zé)任上述自費項目費用需由患者全額自行承擔(dān)，不納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金、大病保險、醫(yī)療救助等任何社會保險及商業(yè)保險（除非保險合同另有約定）的報銷范圍。經(jīng)初步預(yù)估，本次住院期間可能使用的自費項目總費用約為________元（具體以實際發(fā)生為準(zhǔn)）。若治療過程中需調(diào)整自費項目種類或數(shù)量，醫(yī)師將另行告知并征得您的同意。四、您的權(quán)利與義務(wù)1.您有權(quán)要求經(jīng)治醫(yī)師詳細說明自費項目的名稱、用途、可能的療效與風(fēng)險、費用標(biāo)準(zhǔn)及是否存在可替代的醫(yī)保支付項目（如有）；2.您有權(quán)自主選擇是否使用自費項目：若同意使用，請在本文件中簽字確認；若拒絕，醫(yī)師將根據(jù)病情調(diào)整為醫(yī)保可支付的替代方案（如無替代方案，需明確告知“目前無醫(yī)保可支付的等效替代方案，拒絕使用可能影響治療效果”）；3.您有義務(wù)如實告知自身經(jīng)濟狀況及保險參保情況，若因隱瞞導(dǎo)致費用糾紛，責(zé)任由您自行承擔(dān)；4.您確認同意使用自費項目后，需按醫(yī)院規(guī)定及時繳納相關(guān)費用，否則可能影響治療進程。五、溝通確認經(jīng)治醫(yī)師（姓名：________，執(zhí)業(yè)證書編號：________）已通過口頭及書面形式向您詳細解釋上述內(nèi)容，您對自費項目的必要性、費用、風(fēng)險及替代方案（如有）均已充分理解?；颊吆灻篲_______簽名日期：________年________月________日（若患者無法簽名，由授權(quán)家屬代簽，需注明與患者關(guān)系：________家屬簽名：________簽名日期：___