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文檔簡介

自費藥品知情同意書模版尊敬的患者及家屬：在醫(yī)療過程中，為了給您提供更合適的治療方案，可能會使用到一些自費藥品。為了讓您充分了解相關(guān)情況，現(xiàn)將自費藥品的相關(guān)信息告知如下，請您在了解后慎重做出選擇。一、自費藥品使用原因目前針對您的病情，常規(guī)的醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品可能無法達(dá)到理想的治療效果，或者因個體差異，使用某些自費藥品能更精準(zhǔn)地針對您的病癥，提高治療的有效性和安全性，有助于您更快地康復(fù)。經(jīng)醫(yī)生綜合評估，認(rèn)為使用以下自費藥品對您的治療是必要且有益的。二、藥品基本信息1.藥品名稱：[具體藥品名稱1]用途：主要用于[說明該藥品針對您病情的具體治療作用]。用法用量：[詳細(xì)說明藥品的使用方法和劑量，如口服，每日[X]次，每次[X]片等]?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)：[列舉該藥品可能引發(fā)的常見不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，并說明嚴(yán)重程度及應(yīng)對措施]。2.藥品名稱：[具體藥品名稱2]用途：[說明該藥品針對您病情的具體治療作用]。用法用量：[詳細(xì)說明藥品的使用方法和劑量]?？赡艹霈F(xiàn)的不良反應(yīng)：[列舉該藥品可能引發(fā)的常見不良反應(yīng)及應(yīng)對措施]。（若有更多自費藥品，依次詳細(xì)列出）三、費用說明1.上述所提及的自費藥品費用不納入醫(yī)保報銷范圍，需由您自行承擔(dān)。具體費用會根據(jù)藥品的實際使用量和市場價格進(jìn)行結(jié)算。2.預(yù)計本次治療使用自費藥品的總費用約為[X]元，但實際費用可能會因治療周期、病情變化等因素有所波動。四、替代方案如果您拒絕使用上述自費藥品，我們也有醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的替代治療方案可供選擇。但需要說明的是，替代方案可能在治療效果、治療周期等方面與使用自費藥品存在一定差異。具體情況如下：1.替代藥品：[列出替代藥品名稱]治療效果：[說明替代藥品可能達(dá)到的治療效果，與使用自費藥品效果的對比]。治療周期：[說明替代治療方案所需的大致時間，與使用自費藥品治療周期的對比]。五、患者及家屬意見我們充分尊重您的選擇權(quán)，請您在了解上述信息后，慎重考慮是否同意使用自費藥品。如果您同意使用，請在下方簽字確認(rèn)；如果您拒絕使用，請說明拒絕原因。□同意使用上述自費藥品?；颊吆灻篲_________簽名日期：______年____月____日與患者關(guān)系：________聯(lián)系電話：__________□拒絕使用上述自費藥品，拒絕原因：患者簽名：_________

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