云浮市人民醫(yī)院醫(yī)囑查對制度查檢一、醫(yī)囑查對流程與方法處理醫(yī)囑查對辦公護(hù)士在接到醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑后，需認(rèn)真閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，仔細(xì)核對患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息，確保醫(yī)囑與患者信息準(zhǔn)確匹配。然后嚴(yán)格按照規(guī)定的操作流程進(jìn)行處理，錄入醫(yī)囑信息到電子醫(yī)囑系統(tǒng)。在錄入過程中，需再次核對醫(yī)囑內(nèi)容，檢查藥品名稱、劑量、用法、用藥時(shí)間、執(zhí)行頻率及檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目等關(guān)鍵信息是否準(zhǔn)確無誤。對于模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，必須及時(shí)與開醫(yī)囑的醫(yī)師進(jìn)行溝通確認(rèn)，嚴(yán)禁主觀臆斷自行處理。轉(zhuǎn)抄與整理醫(yī)囑查對處理好的醫(yī)囑若需要轉(zhuǎn)抄，轉(zhuǎn)抄護(hù)士要認(rèn)真核對被轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的準(zhǔn)確性和完整性。轉(zhuǎn)抄過程中要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，即操作前、操作中、操作后查；對床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。轉(zhuǎn)抄完成后，應(yīng)將原始醫(yī)囑與轉(zhuǎn)抄內(nèi)容再次進(jìn)行比對，確保兩者完全一致。同時(shí)，要按照類別和時(shí)間順序?qū)︶t(yī)囑進(jìn)行整理，使醫(yī)囑排列清晰、合理，便于后續(xù)執(zhí)行和查對。醫(yī)囑執(zhí)行查對執(zhí)行護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑前，必須再次核對醫(yī)囑內(nèi)容與患者信息，確認(rèn)無誤后嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求的時(shí)間、方法和劑量進(jìn)行操作。對于口服藥，要核對藥名、劑型、劑量是否與醫(yī)囑相符，同時(shí)查看藥品的有效期、外觀質(zhì)量等。對于注射類藥物，除核對基本信息外，還要檢查藥物的配伍禁忌、藥品的性狀等。在執(zhí)行特殊檢查或治療醫(yī)囑時(shí)，如手術(shù)、內(nèi)鏡檢查、放療、化療等，要認(rèn)真核對患者的相關(guān)檢查結(jié)果、過敏史等，確?；颊呔邆湎鄳?yīng)的檢查或治療條件。執(zhí)行過程中，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑內(nèi)容與實(shí)際情況不符或存在疑問，應(yīng)立即停止執(zhí)行，并及時(shí)與醫(yī)師和相關(guān)人員溝通。執(zhí)行后，要在執(zhí)行記錄單上準(zhǔn)確記錄執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等信息。醫(yī)囑停止查對當(dāng)醫(yī)囑需要停止時(shí)，醫(yī)師下達(dá)停止醫(yī)囑后，辦公護(hù)士要及時(shí)處理，在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中準(zhǔn)確標(biāo)記停止時(shí)間，并通知相關(guān)執(zhí)行護(hù)士。執(zhí)行護(hù)士在接到停止醫(yī)囑通知后，要再次核對停止的醫(yī)囑內(nèi)容，確認(rèn)無誤后停止相應(yīng)的治療、護(hù)理操作，并清理相關(guān)物品和記錄。同時(shí)，要檢查是否有因該停止醫(yī)囑而需要調(diào)整的其他醫(yī)囑或護(hù)理措施。定期總查對每日下班前，辦公護(hù)士要對當(dāng)日所有患者的醫(yī)囑進(jìn)行全面查對，檢查醫(yī)囑的完整性、準(zhǔn)確性和執(zhí)行情況。每周要組織醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一次醫(yī)囑大查對，由護(hù)士長或指定負(fù)責(zé)人主持。查對時(shí)，要全面核對每位患者的所有醫(yī)囑，包括長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，檢查醫(yī)囑的開立、執(zhí)行、停止等環(huán)節(jié)是否符合規(guī)定。重點(diǎn)檢查易出錯(cuò)的醫(yī)囑，如特殊用藥、新開立醫(yī)囑、停止醫(yī)囑等。查對過程中要做好記錄，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改，并分析原因，采取相應(yīng)的防范措施。二、特殊醫(yī)囑查對要點(diǎn)新入院醫(yī)囑查對患者入院后，醫(yī)師下達(dá)新醫(yī)囑時(shí)，辦公護(hù)士要及時(shí)接收并仔細(xì)核對。除了核對基本信息和醫(yī)囑內(nèi)容外，要特別關(guān)注入院診斷與醫(yī)囑的相關(guān)性，確保各項(xiàng)檢查、治療措施符合患者的病情需要。對于急危重癥患者的入院醫(yī)囑，要迅速處理并優(yōu)先執(zhí)行，同時(shí)加強(qiáng)查對環(huán)節(jié)，確保醫(yī)囑執(zhí)行的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。手術(shù)相關(guān)醫(yī)囑查對手術(shù)前，醫(yī)師會(huì)下達(dá)一系列與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)囑，包括手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備項(xiàng)目等。辦公護(hù)士要認(rèn)真核對這些醫(yī)囑，確保信息準(zhǔn)確無誤，并及時(shí)通知相關(guān)科室和人員。執(zhí)行護(hù)士在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，要再次查對醫(yī)囑內(nèi)容，如皮膚準(zhǔn)備范圍、禁食禁水時(shí)間、術(shù)前用藥等。手術(shù)結(jié)束后，要核對術(shù)后醫(yī)囑的開立情況，包括術(shù)后護(hù)理級(jí)別、監(jiān)測項(xiàng)目、用藥等，確?；颊咝g(shù)后得到及時(shí)、正確的治療和護(hù)理。搶救醫(yī)囑查對在搶救患者過程中，醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑必須由執(zhí)行者復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開書面醫(yī)囑，辦公護(hù)士在接收書面醫(yī)囑后，要立即與搶救時(shí)執(zhí)行的口頭醫(yī)囑進(jìn)行核對，確保兩者一致。同時(shí)，要檢查搶救過程中使用的藥品、設(shè)備等是否與醫(yī)囑相符，對遺漏或錯(cuò)誤的醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行糾正。輸血醫(yī)囑查對醫(yī)師下達(dá)輸血醫(yī)囑后，辦公護(hù)士要準(zhǔn)確處理醫(yī)囑信息，核對患者血型、輸血種類、輸血量等信息。執(zhí)行護(hù)士在取血時(shí)，要與血庫工作人員共同核對患者姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血袋號(hào)、血液成分、血量等，確保輸血信息準(zhǔn)確。輸血前，要再次由兩名護(hù)士核對上述信息，并檢查血液的質(zhì)量和有效期。輸血過程中，要密切觀察患者反應(yīng)，如有異常及時(shí)停止輸血并報(bào)告醫(yī)師。三、查對人員職責(zé)與監(jiān)督辦公護(hù)士職責(zé)辦公護(hù)士是醫(yī)囑處理和查對的關(guān)鍵崗位，要具備高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。在處理醫(yī)囑時(shí)，要嚴(yán)格遵守醫(yī)囑查對制度的各項(xiàng)規(guī)定，確保醫(yī)囑錄入的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。定期對醫(yī)囑進(jìn)行整理和核對，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與醫(yī)師和執(zhí)行護(hù)士溝通解決。負(fù)責(zé)保存好醫(yī)囑原始記錄，以備查詢和審核。執(zhí)行護(hù)士職責(zé)執(zhí)行護(hù)士在醫(yī)囑執(zhí)行過程中擔(dān)負(fù)著重要責(zé)任，要認(rèn)真履行查對職責(zé)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑要求進(jìn)行操作。在執(zhí)行前、執(zhí)行中、執(zhí)行后都要進(jìn)行核對，確?；颊甙踩?。及時(shí)向醫(yī)師和辦公護(hù)士反饋醫(yī)囑執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，不得擅自更改醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)師職責(zé)醫(yī)師要嚴(yán)格按照規(guī)范和診療常規(guī)下達(dá)醫(yī)囑，確保醫(yī)囑內(nèi)容準(zhǔn)確、清晰、完整。在下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，要確保內(nèi)容準(zhǔn)確無誤，并及時(shí)補(bǔ)開書面醫(yī)囑。對辦公護(hù)士和執(zhí)行護(hù)士提出的醫(yī)囑疑問要及時(shí)解答和處理，不得推諉責(zé)任。監(jiān)督檢查護(hù)士長要定期對醫(yī)囑查對制度的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，每周進(jìn)行的醫(yī)囑大查對要認(rèn)真組織和參與。檢查內(nèi)容包括醫(yī)囑處理的準(zhǔn)確性、執(zhí)行情況、記錄的完整性等。對發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)進(jìn)行分析和整改，對違