甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

名稱：

法定代表人：

地址：

聯(lián)系方式：乙方（患者或患者家屬）：

姓名：

性別：

年齡：

身份證號(hào)：

地址：

聯(lián)系方式：鑒于：

1.[具體日期]，乙方到甲方處就醫(yī)，因甲方的醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致乙方發(fā)生醫(yī)療事故，給乙方的身體和精神造成了損害。

2.甲乙雙方本著自愿、平等、公平、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就醫(yī)療事故的賠償事宜，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議。一、醫(yī)療事故的認(rèn)定雙方共同認(rèn)可，本次醫(yī)療事故的發(fā)生與甲方的醫(yī)療行為存在因果關(guān)系。甲方在對(duì)乙方的診療過(guò)程中，存在[具體過(guò)錯(cuò)行為，如診斷錯(cuò)誤、手術(shù)失誤、用藥不當(dāng)?shù)萞的過(guò)錯(cuò)，導(dǎo)致乙方出現(xiàn)了[具體損害后果，如身體殘疾、器官功能障礙、病情加重等]的損害。

雙方同意，以[鑒定機(jī)構(gòu)名稱]作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書(shū)作為認(rèn)定本次醫(yī)療事故的依據(jù)。該鑒定書(shū)認(rèn)定本次醫(yī)療事故為[醫(yī)療事故等級(jí)]級(jí)[醫(yī)療事故類別]事故，甲方承擔(dān)[責(zé)任程度，如完全責(zé)任、主要責(zé)任、次要責(zé)任、輕微責(zé)任]。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)（1）乙方因本次醫(yī)療事故所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)等，共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。

（2）對(duì)于乙方后續(xù)因治療本次醫(yī)療事故所導(dǎo)致的傷病而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，甲方應(yīng)按照實(shí)際發(fā)生的金額，在乙方提供相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用憑證后[X]日內(nèi)予以支付。2.誤工費(fèi)（1）乙方因本次醫(yī)療事故誤工[X]天，導(dǎo)致其收入減少。乙方有固定收入的，按照其實(shí)際減少的收入計(jì)算誤工費(fèi)，共計(jì)人民幣[X]元；乙方無(wú)固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算；乙方不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地相同或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算，誤工費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。

（2）若乙方因傷病持續(xù)誤工，導(dǎo)致誤工時(shí)間超過(guò)本協(xié)議約定的期限，甲方應(yīng)按照上述計(jì)算方式，繼續(xù)向乙方支付誤工費(fèi)，直至乙方恢復(fù)正常工作或者確定傷殘等級(jí)之日止。3.護(hù)理費(fèi)（1）乙方在住院期間需要專人護(hù)理，護(hù)理期限為[X]天，護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算護(hù)理費(fèi)；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。

（2）若乙方出院后仍需要護(hù)理，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要護(hù)理的，甲方應(yīng)根據(jù)護(hù)理依賴程度，按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付護(hù)理費(fèi)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至乙方恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。乙方因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。4.交通費(fèi)乙方因就醫(yī)、轉(zhuǎn)院、進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定等產(chǎn)生的交通費(fèi)用，共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。乙方應(yīng)提供相應(yīng)的交通費(fèi)用憑證，如車票、出租車發(fā)票等。5.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)乙方住院[X]天，按照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。6.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)乙方的傷殘情況，參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)，甲方應(yīng)向乙方支付營(yíng)養(yǎng)費(fèi)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。7.殘疾賠償金（1）若乙方因本次醫(yī)療事故造成殘疾，根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。殘疾賠償金共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。

（2）若乙方對(duì)殘疾賠償金的計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)有異議，可以申請(qǐng)重新鑒定或者協(xié)商確定。8.殘疾輔助器具費(fèi)乙方因殘疾需要配置殘疾輔助器具的，如輪椅、假肢、助聽(tīng)器等，按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配置機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。殘疾輔助器具費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。9.被扶養(yǎng)人生活費(fèi)（1）若乙方有需要扶養(yǎng)的人，根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動(dòng)能力程度，按照受訴法院所在地城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲；被扶養(yǎng)人無(wú)勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的，計(jì)算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。被扶養(yǎng)人生活費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。

（2）被扶養(yǎng)人是指受害人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的未成年人或者喪失勞動(dòng)能力又無(wú)其他生活來(lái)源的成年近親屬。被扶養(yǎng)人還有其他扶養(yǎng)人的，賠償義務(wù)人只賠償受害人依法應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的部分。10.精神損害撫慰金（1）本次醫(yī)療事故給乙方的身體和精神造成了嚴(yán)重的損害，乙方遭受了巨大的精神痛苦。甲方應(yīng)向乙方支付精神損害撫慰金人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。

（2）精神損害撫慰金的數(shù)額，根據(jù)侵權(quán)人的過(guò)錯(cuò)程度、侵權(quán)行為所造成的后果、受訴法院所在地平均生活水平等因素確定。11.其他費(fèi)用除上述賠償項(xiàng)目外，乙方因本次醫(yī)療事故還產(chǎn)生了[其他合理費(fèi)用，如住宿費(fèi)、鑒定費(fèi)等]，共計(jì)人民幣[X]元。甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，向乙方支付該筆費(fèi)用。三、賠償支付方式及時(shí)間甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的賠償項(xiàng)目和金額，以銀行轉(zhuǎn)賬的方式向乙方支付賠償款。乙方應(yīng)提供本人名下的銀行賬戶信息，包括開(kāi)戶行名稱、賬號(hào)、戶名等。

甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]日內(nèi)，將第一筆賠償款人民幣[X]元支付至乙方指定的銀行賬戶。剩余賠償款，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額，分期支付至乙方指定的銀行賬戶。

若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。四、雙方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方的權(quán)利和義務(wù)（1）甲方有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療事故賠償相關(guān)的真實(shí)、有效的證明材料，如醫(yī)療費(fèi)用憑證、病歷、診斷證明、誤工證明等。

（2）甲方應(yīng)按照本協(xié)議的約定，及時(shí)、足額向乙方支付賠償款。

（3）甲方應(yīng)保守乙方的隱私和個(gè)人信息，不得向任何第三方披露。

（4）甲方應(yīng)積極配合乙方處理與本次醫(yī)療事故相關(guān)的事宜，如協(xié)助乙方辦理保險(xiǎn)理賠手續(xù)等。2.乙方的權(quán)利和義務(wù)（1）乙方有權(quán)按照本協(xié)議的約定，獲得相應(yīng)的賠償款。

（2）乙方應(yīng)如實(shí)向甲方提供與本次醫(yī)療事故賠償相關(guān)的證明材料，不得提供虛假信息。

（3）乙方應(yīng)遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療方案，積極配合治療，爭(zhēng)取早日康復(fù)。

（4）乙方在獲得賠償款后，不得再就本次醫(yī)療事故向甲方主張任何其他賠償或費(fèi)用，但本協(xié)議另有約定的除外。五、保密條款甲乙雙方應(yīng)對(duì)本協(xié)議的內(nèi)容以及在簽訂和履行本協(xié)議過(guò)程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，不得向任何第三方披露。

若一方違反保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元，并賠償對(duì)方因此遭受的損失。六、違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議的約定支付賠償款或履行其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。除按照本協(xié)議約定支付違約金外，還應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。

若乙方未按照本協(xié)議的約定提供證明材料或履行其他義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。甲方有權(quán)要求乙方限期改正，若乙方逾期未改正，甲方有權(quán)拒絕支付賠償款或解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的賠償款。

若因不可抗力等不可預(yù)見(jiàn)、不可避免、不可克服的原因?qū)е乱环讲荒苈男斜緟f(xié)議的，不承擔(dān)違約責(zé)任。但遭受不可抗力的一方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明材料。七、爭(zhēng)議解決甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

本協(xié)議的簽訂地為[簽訂地地址]，雙方同意由簽訂地有管轄權(quán)的人民法院管轄因本協(xié)議引起的爭(zhēng)議