2025多學(xué)會臨床共識聲明：執(zhí)行和報(bào)告疑似急性肺栓塞的CT血管造影最佳方法解讀精準(zhǔn)診斷，規(guī)范影像新標(biāo)準(zhǔn)目錄第一章第二章第三章共識聲明背景與框架CT血管造影執(zhí)行規(guī)范影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)體系目錄第四章第五章第六章臨床應(yīng)用與實(shí)施要點(diǎn)質(zhì)量控制與挑戰(zhàn)應(yīng)對未來發(fā)展與總結(jié)共識聲明背景與框架1.聲明制定背景與目的急性肺栓塞（PE）作為高致死性心血管急癥，其早期準(zhǔn)確診斷對改善預(yù)后至關(guān)重要。CTA作為首選影像學(xué)手段，但執(zhí)行和報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)存在地域性差異，亟需統(tǒng)一規(guī)范以提升診斷一致性。臨床需求迫切性隨著多層螺旋CT技術(shù)進(jìn)步（如雙能量CT、迭代重建算法），傳統(tǒng)指南已無法涵蓋新興技術(shù)的應(yīng)用場景，需整合最新證據(jù)優(yōu)化掃描方案和圖像解讀流程。技術(shù)發(fā)展推動更新CTA報(bào)告中關(guān)鍵指標(biāo)（如血栓負(fù)荷量化、右心功能評估）的表述缺乏共識，導(dǎo)致臨床溝通效率低下，影響治療決策的及時(shí)性。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語缺失核心學(xué)會代表包括歐洲放射學(xué)會（ESR）、國際血栓與止血學(xué)會（ISTH）及北美胸科醫(yī)師學(xué)會（CHEST），覆蓋影像、病理生理及治療領(lǐng)域權(quán)威機(jī)構(gòu)。專家遴選標(biāo)準(zhǔn)所有參與者需具備10年以上PE診療經(jīng)驗(yàn)，并發(fā)表至少5篇相關(guān)SCI論文，通過德爾菲法進(jìn)行多輪投票以達(dá)成最終共識。利益沖突管理采用透明化聲明機(jī)制，所有專家需公開近3年與醫(yī)療器械/制藥企業(yè)的合作關(guān)系，確保建議的客觀性。參與學(xué)會與專家組成系統(tǒng)檢索PubMed、Embase近5年文獻(xiàn)，優(yōu)先納入多中心研究及Meta分析，證據(jù)等級采用GRADE系統(tǒng)（高/中/低/極低）標(biāo)注。特別關(guān)注技術(shù)性研究（如對比劑注射協(xié)議優(yōu)化）和臨床結(jié)局研究（如CTA陰性患者的隨訪數(shù)據(jù)），二者權(quán)重比例為4:6。證據(jù)收集與分級首輪起草會議確定20項(xiàng)關(guān)鍵問題，通過在線平臺匿名投票，爭議條目（如亞段PE報(bào)告必要性）需達(dá)成≥75%專家同意方可納入最終聲明。終版文件經(jīng)獨(dú)立評審組（由非參與學(xué)會的3名國際專家組成）進(jìn)行方法論學(xué)質(zhì)量評估，確保符合AGREEII工具標(biāo)準(zhǔn)。共識形成流程共識方法學(xué)概述CT血管造影執(zhí)行規(guī)范2.臨床風(fēng)險(xiǎn)評估需結(jié)合Wells評分或修訂版Geneva評分等工具，對疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行分層，明確CTA檢查的臨床適應(yīng)癥，避免不必要的輻射暴露。腎功能篩查必須評估患者血清肌酐水平和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR），對腎功能不全患者需制定個體化造影劑方案或考慮替代檢查方法。過敏史管理詳細(xì)詢問碘造影劑過敏史，對高風(fēng)險(xiǎn)患者建議預(yù)先使用糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物進(jìn)行預(yù)防性用藥，并備好急救設(shè)備。患者篩選與準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)推薦使用高濃度（350-400mgI/mL）非離子型造影劑，通過雙筒高壓注射器以4-5mL/s流速注入，確保肺動脈主干CT值達(dá)250-300HU。濃度與流速選擇根據(jù)患者體重計(jì)算造影劑總量（通常1.2-1.5mL/kg），對肥胖患者采用固定劑量上限（100-120mL），兒童按2mL/kg計(jì)算。個性化劑量調(diào)整注射后立即以相同流速注入30-40mL生理鹽水，減少上腔靜脈偽影并提高右心及肺動脈分支顯影質(zhì)量。鹽水沖刷技術(shù)采用智能觸發(fā)技術(shù)，在肺動脈干CT值達(dá)150HU時(shí)自動啟動掃描，或采用對比劑團(tuán)注追蹤法（ROI置于主肺動脈）。觸發(fā)掃描時(shí)機(jī)造影劑應(yīng)用最佳實(shí)踐探測器覆蓋范圍從肺尖至膈肌水平全肺覆蓋，層厚≤1mm的超薄層掃描可提高亞段肺動脈栓塞檢出率。低劑量技術(shù)應(yīng)用采用迭代重建算法（如ASIR-V或ADMIRE），在保持診斷質(zhì)量前提下將管電壓降至80-100kVp（BMI<30患者），有效降低輻射劑量30-40%。心電門控選擇對合并右心功能評估需求者，采用前瞻性心電門控掃描減少心臟運(yùn)動偽影，獲取舒張期圖像用于右心室/左心室直徑比測量。掃描參數(shù)優(yōu)化指南影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)體系3.結(jié)構(gòu)化報(bào)告框架要素采用統(tǒng)一術(shù)語描述肺動脈充盈缺損的位置（如主干/葉/段級）、形態(tài)（完全/部分阻塞）及栓子性質(zhì)（新鮮/陳舊）。標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語必須包含栓子負(fù)荷評分（如Qanadli指數(shù)）、右心室功能參數(shù)（右室/左室直徑比）及伴隨征象（肺梗死/胸腔積液）。關(guān)鍵數(shù)據(jù)量化明確提示PE可能性分級（確診/陰性/不確定），并關(guān)聯(lián)Wells評分或PERC標(biāo)準(zhǔn)等臨床預(yù)檢概率工具。臨床相關(guān)性評估血栓定位分級必須明確標(biāo)注血栓所在肺動脈分支級別（主/葉/段/亞段），采用ProximalvsDistal二分法時(shí)需附帶具體解剖定位（如"左下葉后基底段"）。血栓負(fù)荷量化推薦使用Mastora評分或Qanadli指數(shù)，需在報(bào)告中注明計(jì)算方法及具體數(shù)值（如"阻塞指數(shù)=65%，屬高危組"），同時(shí)附參考范圍說明。繼發(fā)改變評估要求系統(tǒng)描述右心室/左心室直徑比（≥1.0為異常）、室間隔偏移、下腔靜脈對比劑反流等右心功能指標(biāo)，并提供定量測量截圖。技術(shù)局限聲明對呼吸運(yùn)動偽影、造影劑充盈不佳等影響診斷的情況，需明確標(biāo)注"診斷置信度降低"及建議復(fù)查條件（如"亞段血管評估受限，建議臨床高度懷疑時(shí)行雙能CT復(fù)查"）。關(guān)鍵影像特征描述要求當(dāng)CTPA發(fā)現(xiàn)慢性PE征象（血管網(wǎng)樣改變/偏心性附壁血栓）時(shí)，需自動關(guān)聯(lián)下肢靜脈CTV檢查建議并標(biāo)注VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評估要求。多模態(tài)關(guān)聯(lián)提示應(yīng)采用"確診（典型征象+臨床吻合）""可能（單發(fā)亞段充盈缺損+中低驗(yàn)前概率）""排除（完全血管顯影+替代診斷明確）"三級分類，每級需列明判斷依據(jù)。三階置信度體系對于置信度存疑病例（如運(yùn)動偽影干擾），必須包含"建議48小時(shí)內(nèi)復(fù)查D-二聚體"或"推薦MR肺動脈造影進(jìn)一步驗(yàn)證"等具體隨訪方案。不確定病例管理診斷閾值與置信度分級臨床應(yīng)用與實(shí)施要點(diǎn)4.風(fēng)險(xiǎn)評估分層根據(jù)Wells評分或修訂版Geneva評分對疑似急性肺栓塞患者進(jìn)行分層，低風(fēng)險(xiǎn)患者可考慮D-二聚體檢測，中高風(fēng)險(xiǎn)患者直接進(jìn)入CT血管造影檢查流程。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊?，需優(yōu)先安排急診CT血管造影；穩(wěn)定性患者需結(jié)合臨床預(yù)測試概率選擇最佳影像學(xué)方案。確?；颊吣I功能評估（eGFR）、碘對比劑過敏史篩查及心率控制（必要時(shí)使用β受體阻滯劑）等準(zhǔn)備工作完善，以優(yōu)化圖像質(zhì)量。影像學(xué)檢查選擇檢查前準(zhǔn)備疑似病例處理流程放射科與急診科協(xié)同建立快速通道機(jī)制，確保從臨床懷疑到完成CT血管造影的時(shí)間窗控制在2小時(shí)內(nèi)，并由放射科優(yōu)先處理急性肺栓塞可疑病例。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)整合實(shí)現(xiàn)D-二聚體結(jié)果與影像系統(tǒng)的實(shí)時(shí)對接，避免重復(fù)檢測并加速診斷流程。心血管與呼吸?？茀⑴c對確診患者進(jìn)行右心室功能評估和危險(xiǎn)分層，聯(lián)合制定抗凝或溶栓治療方案，降低病死率。隨訪管理協(xié)作由呼吸科主導(dǎo)長期抗凝治療監(jiān)測，放射科負(fù)責(zé)復(fù)查影像評估血栓溶解情況，形成閉環(huán)管理。多學(xué)科協(xié)作模式人工智能輔助分析部署AI算法自動檢測肺動脈分支血栓、量化阻塞指數(shù)，并提供肺梗死、胸腔積液等次要征象的智能提示。結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板采用標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語描述肺動脈充盈缺損位置（葉/段/亞段）、栓子性質(zhì)（新鮮/機(jī)化）及右心功能指標(biāo)（右室/左室直徑比），減少解讀差異。分級診療路徑依據(jù)CT血管造影結(jié)果制定差異化處理方案，如孤立亞段栓塞考慮保守治療，近端栓塞啟動多學(xué)科會診。臨床決策支持策略質(zhì)量控制與挑戰(zhàn)應(yīng)對5.檢查前需訓(xùn)練患者屏氣，采用心電門控技術(shù)減少呼吸運(yùn)動偽影，尤其對心率不齊患者需調(diào)整掃描參數(shù)。患者呼吸偽影控制確保對比劑濃度（300-370mgI/mL）和流速（4-5mL/s），采用雙筒高壓注射器避免靜脈回流偽影，延遲時(shí)間根據(jù)循環(huán)時(shí)間個性化設(shè)定。對比劑注射優(yōu)化使用迭代重建算法（如ASIR-V）降低輻射劑量，管電壓可降至80-100kV（BMI<30），同時(shí)保持圖像噪聲可控。低劑量技術(shù)應(yīng)用薄層重建（≤1mm層厚）聯(lián)合多平面重組（MPR）提高亞段肺動脈血栓顯示率，必要時(shí)采用雙能量CT鑒別陳舊與新鮮血栓。血栓檢出敏感性提升常見技術(shù)缺陷預(yù)防誤診風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避方法采用RSNA或ESR結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板，強(qiáng)制包含肺動脈主干至亞段分支的系統(tǒng)性評估，避免遺漏非典型栓塞（如腫瘤栓塞）。標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告模板區(qū)分血流相關(guān)偽影（部分容積效應(yīng)）與真實(shí)血栓，需結(jié)合動脈期/延遲期雙期掃描或俯臥位復(fù)核。偽影鑒別診斷對陰性結(jié)果但臨床高度懷疑病例，啟動放射科-呼吸科聯(lián)合會診，必要時(shí)追加D-二聚體或下肢靜脈超聲。多學(xué)科復(fù)核機(jī)制急診環(huán)境下采用"Flash"掃描模式（螺距>1.5），縮短檢查時(shí)間至5秒內(nèi)，適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者?？焖賿呙鑵f(xié)議碘對比劑過敏患者可使用二氧化碳血管造影（限于中心型PE）或低濃度對比劑（150mgI/mL）聯(lián)合能譜CT。替代對比劑方案通過云平臺實(shí)現(xiàn)原始數(shù)據(jù)傳輸，利用AI輔助分析工具（如血栓自動標(biāo)注）彌補(bǔ)基層醫(yī)院診斷經(jīng)驗(yàn)不足。遠(yuǎn)程診斷支持對老舊CT設(shè)備（16排以下）調(diào)整重建算法（高分辨率骨算法），優(yōu)先評估肺動脈主干及葉段分支。設(shè)備兼容性優(yōu)化資源限制解決方案未來發(fā)展與總結(jié)6.0102低劑量優(yōu)化技術(shù)未來CTA技術(shù)將更注重降低輻射劑量，通過迭代重建算法、能譜CT等技術(shù)實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量成像與低劑量的平衡，尤其適用于需重復(fù)檢查的高危患者。人工智能輔助診斷AI算法將深度整合于CTA后處理流程，自動識別血栓位置、量化栓塞負(fù)荷，并生成結(jié)構(gòu)化報(bào)告，顯著提升診斷效率和準(zhǔn)確性。雙能量CT應(yīng)用擴(kuò)展雙能量CT的物質(zhì)分離特性可提高小栓子檢出率，未來可能成為PE診斷的標(biāo)配技術(shù)，同時(shí)提供肺灌注信息。動態(tài)4D-CTA技術(shù)時(shí)間分辨率提升的動態(tài)掃描可評估血流動力學(xué)變化，對慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的早期鑒別具有潛在價(jià)值。標(biāo)準(zhǔn)化深度學(xué)習(xí)模型建立多中心共享的深度學(xué)習(xí)模型訓(xùn)練數(shù)據(jù)庫，推動PE診斷的標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性，減少機(jī)構(gòu)間差異。030405技術(shù)更新趨勢展望多學(xué)科協(xié)作網(wǎng)絡(luò)組建由放射科、呼吸科、急診科組成的跨學(xué)科工作組，通過病例討論會、聯(lián)合讀片等形式落實(shí)共識標(biāo)準(zhǔn)。分層培訓(xùn)體系針對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)階梯式培訓(xùn)課程，重點(diǎn)強(qiáng)化基層醫(yī)院對PE-CTPA技術(shù)規(guī)范的理解與應(yīng)用能力。結(jié)構(gòu)化報(bào)告模板推廣開發(fā)智能報(bào)告生成系統(tǒng)，內(nèi)置共識推薦的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語庫和必填項(xiàng)目，確保關(guān)鍵信息無遺漏。質(zhì)量評估反饋機(jī)制建立基于DICOM元數(shù)據(jù)的質(zhì)控平臺，自動監(jiān)測對比劑注射參數(shù)、掃描范圍等關(guān)鍵技術(shù)指標(biāo)，定期發(fā)布質(zhì)量改進(jìn)報(bào)告。共識推廣實(shí)施路徑標(biāo)準(zhǔn)化掃描協(xié)議必須包括從主肺動脈至段動脈的完整覆蓋，采用ECG門控（