臨床路徑隨訪管理體系構(gòu)建演講人1.臨床路徑隨訪管理體系構(gòu)建2.臨床路徑隨訪管理的理論基礎(chǔ)與內(nèi)涵界定3.臨床路徑隨訪管理體系的框架構(gòu)建與核心要素4.臨床路徑隨訪管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)精細(xì)化設(shè)計5.臨床路徑隨訪管理體系的實施保障機制6.挑戰(zhàn)與對策及未來展望目錄01臨床路徑隨訪管理體系構(gòu)建臨床路徑隨訪管理體系構(gòu)建在臨床一線工作的十余年間，我深刻見證了醫(yī)療模式從“以疾病為中心”向“以患者為中心”的轉(zhuǎn)型。隨著DRG/DIP付費改革的深化、分級診療政策的推進，以及患者對連續(xù)性照護需求的日益增長，臨床路徑隨訪管理已不再是“附加項”，而是決定醫(yī)療質(zhì)量、患者預(yù)后與醫(yī)療價值的核心環(huán)節(jié)。我曾遇到一位急性心?；颊撸鲈簳r看似恢復(fù)良好，但因缺乏規(guī)范的隨訪管理，3個月后因未規(guī)律服藥、未及時識別心功能惡化再次入院，不僅增加了個人痛苦，也加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。這個案例讓我意識到：臨床路徑的終點不應(yīng)是患者出院，而應(yīng)是全程管理的起點。如何構(gòu)建一套科學(xué)、規(guī)范、高效的隨訪管理體系，將臨床路徑從“院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)化”延伸至“院外全程化”，成為當(dāng)前醫(yī)療管理者與臨床工作者必須破解的命題。本文將從理論基礎(chǔ)、核心框架、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、實施保障及未來展望五個維度，系統(tǒng)闡述臨床路徑隨訪管理體系的構(gòu)建邏輯與實踐路徑。02臨床路徑隨訪管理的理論基礎(chǔ)與內(nèi)涵界定概念溯源與核心要義臨床路徑（ClinicalPathway）起源于20世紀(jì)80年代的美國，是通過多學(xué)科協(xié)作制定的標(biāo)準(zhǔn)化診療流程，旨在規(guī)范醫(yī)療行為、控制醫(yī)療成本、提升質(zhì)量同質(zhì)化。而隨訪管理（Follow-upManagement）則是對患者出院后的健康狀況、治療依從性、生活質(zhì)量等進行動態(tài)監(jiān)測與干預(yù)的過程。二者的結(jié)合，本質(zhì)上是將臨床路徑的“標(biāo)準(zhǔn)化”優(yōu)勢延伸至院外，形成“院內(nèi)診療-院外隨訪-再入院預(yù)防”的閉環(huán)管理。在我看來，臨床路徑隨訪管理的核心要義可概括為“三個統(tǒng)一”：統(tǒng)一目標(biāo)（以改善患者結(jié)局為導(dǎo)向）、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)（基于臨床路徑的循證隨訪方案）、統(tǒng)一協(xié)同（多學(xué)科團隊全程參與）。它并非簡單的“打電話”“發(fā)提醒”，而是基于患者個體差異的精準(zhǔn)化、連續(xù)性照護，是連接醫(yī)療供給側(cè)與患者需求側(cè)的重要紐帶。理論基礎(chǔ)支撐1.循證醫(yī)學(xué)理論：隨訪方案的制定必須基于最新臨床指南與高質(zhì)量研究證據(jù)。例如，糖尿病臨床路徑的隨訪頻率、血糖監(jiān)測目標(biāo)、藥物調(diào)整方案，需嚴(yán)格遵循《中國2型糖尿病防治指南》的推薦，避免經(jīng)驗主義偏差。我曾參與設(shè)計一款基于指南的糖尿病隨訪智能決策系統(tǒng)，通過整合ADA與國內(nèi)指南的12項核心指標(biāo)，將隨訪方案調(diào)整的循證性提升至92%，顯著減少了“過度隨訪”與“隨訪不足”并存的問題。2.連續(xù)性照護理論：美國護理學(xué)會提出“連續(xù)性照護是高質(zhì)量醫(yī)療的核心要素”，強調(diào)患者在不同醫(yī)療場景（醫(yī)院-社區(qū)-家庭）間的照護銜接。臨床路徑隨訪管理正是這一理論的具體實踐，通過打通院內(nèi)臨床路徑與院外隨訪的壁壘，實現(xiàn)“治療-康復(fù)-預(yù)防”的無縫銜接。例如，骨科關(guān)節(jié)置換患者出院后，隨訪系統(tǒng)需自動對接社區(qū)康復(fù)中心，將手術(shù)路徑中的“功能鍛煉計劃”轉(zhuǎn)化為社區(qū)可執(zhí)行的居家康復(fù)方案。理論基礎(chǔ)支撐3.整體護理理論：南丁格爾曾言“護理不僅是疾病的護理，更是人的護理”。隨訪管理需超越“生物醫(yī)學(xué)模式”，關(guān)注患者的心理社會需求。我在腫瘤科隨訪中發(fā)現(xiàn)，晚期肺癌患者最迫切的需求并非僅僅是腫瘤指標(biāo)監(jiān)測，而是“如何面對疾病帶來的角色喪失”“如何與家人溝通病情”。因此，隨訪團隊中引入臨床心理師，將“心理社會評估”納入隨訪核心內(nèi)容，使患者的焦慮抑郁評分下降了35%。與傳統(tǒng)隨訪管理的區(qū)別與傳統(tǒng)隨訪管理相比，臨床路徑隨訪管理體系具有“三化”特征：一是路徑化，隨訪內(nèi)容、時間節(jié)點、干預(yù)措施均根植于臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化要求，而非隨意設(shè)定；二是精準(zhǔn)化，基于患者入院時的基線特征（如并發(fā)癥數(shù)量、生理評分、社會支持度）進行風(fēng)險分層，為不同風(fēng)險患者匹配差異化隨訪方案；三是協(xié)同化，建立“臨床醫(yī)生-?？谱o士-藥師-康復(fù)師-社工”的多學(xué)科隨訪團隊，打破“醫(yī)生單打獨斗”的局限。03臨床路徑隨訪管理體系的框架構(gòu)建與核心要素體系構(gòu)建的整體框架臨床路徑隨訪管理體系的構(gòu)建需遵循“目標(biāo)導(dǎo)向-頂層設(shè)計-落地執(zhí)行-持續(xù)改進”的邏輯閉環(huán)，形成“四梁八柱”的框架結(jié)構(gòu)（見圖1）。其中，“四梁”指目標(biāo)體系、組織體系、內(nèi)容體系、工具體系，“八柱”指制度保障、人員保障、信息保障、質(zhì)控保障、資源保障、培訓(xùn)保障、激勵機制、評價機制。這一框架既體現(xiàn)了戰(zhàn)略層面的頂層設(shè)計，又兼顧了戰(zhàn)術(shù)層面的可操作性，是體系落地的關(guān)鍵支撐。（圖1：臨床路徑隨訪管理體系框架示意圖）核心要素詳解目標(biāo)體系：以價值醫(yī)療為導(dǎo)向的分層設(shè)計目標(biāo)體系是體系的“方向盤”，需遵循SMART原則（具體、可衡量、可實現(xiàn)、相關(guān)性、時限性），并圍繞“醫(yī)療質(zhì)量-患者體驗-醫(yī)療效率”三大維度展開。-質(zhì)量目標(biāo)：如糖尿病臨床路徑隨訪管理要求“出院后3個月糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率≥70%”“再住院率下降15%”；-體驗?zāi)繕?biāo)：如“隨訪電話接通率≥85%”“患者對隨訪內(nèi)容滿意度≥90分（百分制）”；-效率目標(biāo)：如“人均隨訪時長≤15分鐘”“隨訪數(shù)據(jù)錄入耗時≤5分鐘/人”。值得注意的是，目標(biāo)需結(jié)合疾病特點分層。例如，急性心肌梗死患者需聚焦“心血管事件再發(fā)預(yù)防”，目標(biāo)設(shè)定為“6個月內(nèi)主要不良心血管事件發(fā)生率≤8%”；而高血壓患者則更注重“長期血壓控制穩(wěn)定性”，目標(biāo)設(shè)定為“12個月血壓控制達(dá)標(biāo)率≥65%”。核心要素詳解組織體系：多學(xué)科協(xié)同的“隨訪責(zé)任共同體”有效的隨訪管理離不開清晰的組織架構(gòu)。我們醫(yī)院建立了“三級隨訪責(zé)任網(wǎng)絡(luò)”：-一級責(zé)任主體（臨床科室）：由主管醫(yī)生擔(dān)任“首責(zé)隨訪醫(yī)師”，負(fù)責(zé)制定個體化隨訪方案、處理復(fù)雜醫(yī)療問題（如藥物不良反應(yīng)調(diào)整）；-二級責(zé)任主體（隨訪管理中心）：下設(shè)?？齐S訪護士、藥師、數(shù)據(jù)管理員，負(fù)責(zé)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程、數(shù)據(jù)收集與初步分析；-三級責(zé)任主體（協(xié)同單位）：包括家庭醫(yī)生簽約機構(gòu)、康復(fù)中心、心理咨詢機構(gòu)，負(fù)責(zé)落實社區(qū)康復(fù)、心理干預(yù)等延伸服務(wù)。例如，在腦卒中臨床路徑隨訪中，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況，康復(fù)師負(fù)責(zé)制定居家鍛煉計劃，家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行社區(qū)隨訪，隨訪管理中心則通過信息系統(tǒng)三方同步數(shù)據(jù)，確保“信息不漏項、干預(yù)不延遲”。核心要素詳解內(nèi)容體系：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化的動態(tài)平衡隨訪內(nèi)容是體系的核心“產(chǎn)品”，需在臨床路徑框架下實現(xiàn)“標(biāo)準(zhǔn)底線+個體差異”的動態(tài)調(diào)整。-標(biāo)準(zhǔn)化內(nèi)容：基于臨床路徑的“關(guān)鍵節(jié)點”設(shè)定，如高血壓患者必測“血壓、心率、肝腎功能”，必問“服藥依從性、生活方式改變”；-個體化內(nèi)容：結(jié)合患者入院時的風(fēng)險因素（如合并糖尿病、腎功能不全）動態(tài)補充。例如，對合并慢性腎病的糖尿病患者，需額外監(jiān)測“尿微量白蛋白/肌酐比值、估算腎小球濾過率”；對獨居老人，需增加“居家安全評估”“社會支持系統(tǒng)評估”。我曾設(shè)計“隨訪內(nèi)容動態(tài)調(diào)整表”，當(dāng)患者出現(xiàn)“血壓波動＞20mmHg”“新發(fā)胸痛”等預(yù)警信號時，系統(tǒng)自動觸發(fā)“加急隨訪”與“強化干預(yù)”模塊，將個體化內(nèi)容從5項擴展至12項，確保高風(fēng)險患者得到“兜底式”管理。核心要素詳解工具體系：信息化賦能的全流程支撐傳統(tǒng)的“紙質(zhì)隨訪表+電話隨訪”模式存在效率低、易出錯、數(shù)據(jù)碎片化等弊端。構(gòu)建信息化工具體系是提升隨訪管理效能的關(guān)鍵。我們醫(yī)院通過“平臺+終端+模塊”的架構(gòu)，實現(xiàn)了隨訪全流程數(shù)字化：01-終端工具：包括患者端APP（支持血壓血糖自助錄入、隨訪預(yù)約、健康知識推送）、醫(yī)護端APP（支持隨訪任務(wù)提醒、異常值預(yù)警、醫(yī)患溝通）、管理者端儀表盤（支持隨訪率、達(dá)標(biāo)率、患者滿意度等指標(biāo)實時監(jiān)控）；03-核心平臺（臨床路徑隨訪管理系統(tǒng)）：與電子病歷（EMR）、實驗室信息系統(tǒng)（LIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）對接，自動調(diào)取患者住院期間的診斷、檢查、用藥數(shù)據(jù)，生成“基線隨訪報告”；02核心要素詳解工具體系：信息化賦能的全流程支撐-功能模塊：設(shè)置“智能提醒模塊”（通過短信、APP推送隨訪時間）、“數(shù)據(jù)分析模塊”（生成患者依從性曲線、疾病進展趨勢圖）、“預(yù)警干預(yù)模塊”（當(dāng)患者連續(xù)3天未測量血壓時，自動通知家庭醫(yī)生）。04臨床路徑隨訪管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)精細(xì)化設(shè)計隨訪時間節(jié)點的科學(xué)規(guī)劃隨訪時間節(jié)點的設(shè)置需兼顧“疾病規(guī)律”與“干預(yù)窗口”，避免“一刀切”。我們基于“急性期-恢復(fù)期-穩(wěn)定期”的疾病發(fā)展階段，構(gòu)建了“時間軸+事件觸發(fā)”的雙軌制節(jié)點模式：01-時間軸節(jié)點：根據(jù)臨床路徑預(yù)設(shè)固定時間點，如冠心病患者出院后24小時內(nèi)（電話隨訪，評估用藥、生命體征）、7天（門診復(fù)診，調(diào)整藥物）、30天（評估生活方式干預(yù)）、90天（復(fù)查冠脈造影適應(yīng)癥評估）；02-事件觸發(fā)節(jié)點：當(dāng)患者出現(xiàn)“新發(fā)癥狀（如胸悶、水腫）”“檢查指標(biāo)異常（如血鉀＜3.5mmol/L）”“用藥依從性＜80%”等事件時，系統(tǒng)立即觸發(fā)“加急隨訪”，打破固定時間節(jié)點的局限。03隨訪時間節(jié)點的科學(xué)規(guī)劃例如，一位慢性心衰患者出院后第15天，通過APP上傳“每日體重增加＞1kg”的數(shù)據(jù)，系統(tǒng)立即觸發(fā)“事件觸發(fā)節(jié)點”，隨訪護士在1小時內(nèi)電話聯(lián)系，指導(dǎo)其調(diào)整利尿劑劑量并建議次日門診就診，成功避免了心衰急性加重。隨訪方式的多元化選擇不同患者群體的需求差異決定了隨訪方式需“因地制宜”。我們構(gòu)建了“線上+線下”“主動+被動”相結(jié)合的隨訪方式矩陣：-線上隨訪：適用于病情穩(wěn)定、自我管理能力較強的患者，通過APP視頻問診、在線問卷、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)傳輸實現(xiàn)“輕量化隨訪”；-線下隨訪：適用于病情復(fù)雜、行動不便患者，通過家庭醫(yī)生上門隨訪、專科門診隨訪實現(xiàn)“面對面”深度評估；-主動隨訪：由醫(yī)護團隊按計劃發(fā)起，用于常規(guī)監(jiān)測與干預(yù)；-被動隨訪：由患者通過APP、電話主動發(fā)起，用于咨詢癥狀、報告異常。例如，對年輕糖尿病患者，優(yōu)先采用APP線上隨訪（圖文并茂的飲食指導(dǎo)、運動打卡功能）；對高齡獨居患者，則采用家庭醫(yī)生上門隨訪+遠(yuǎn)程血壓監(jiān)測儀的組合模式，兼顧便捷性與安全性。異常值處理的閉環(huán)管理隨訪中發(fā)現(xiàn)異常值（如血糖＞13.9mmol/L、收縮壓＞180mmHg）是預(yù)防不良事件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我們建立了“識別-分級-干預(yù)-反饋”的閉環(huán)管理流程：1.識別分級：系統(tǒng)根據(jù)異常值的嚴(yán)重程度分為“輕度（可居家處理）”“中度（需調(diào)整用藥）”“重度（需立即就醫(yī)）”，如空腹血糖＞16.7mmol/L且伴尿酮體陽性，判定為“重度異?！保?.干預(yù)執(zhí)行：輕度異常由隨訪護士通過電話指導(dǎo)調(diào)整飲食、增加運動監(jiān)測；中度異常由主管醫(yī)生通過APP調(diào)整藥物方案并預(yù)約3天后的電話隨訪；重度異常則立即啟動綠色通道，指導(dǎo)患者急診就醫(yī)，同時通知社區(qū)醫(yī)生做好接診準(zhǔn)備；3.反饋追蹤：干預(yù)后24-72小時內(nèi)再次隨訪，評估異常值糾正情況，直至指標(biāo)穩(wěn)定異常值處理的閉環(huán)管理。這一閉環(huán)流程使我們的異常值處理及時率達(dá)到98%，重度異常事件（如糖尿病酮癥酸中毒）發(fā)生率下降了62%?；颊呓逃x能的融入機制隨訪管理的終極目標(biāo)是“讓患者成為自己健康的第一責(zé)任人”。因此，患者教育需貫穿隨訪全程，而非簡單的“發(fā)手冊”。我們構(gòu)建了“分層分類+場景化”的教育體系：-分層教育：根據(jù)患者健康素養(yǎng)水平（如美國NIH健康素養(yǎng)量表評分）設(shè)計教育內(nèi)容，低素養(yǎng)患者采用“圖文+短視頻”的通俗化表達(dá)（如“1個拳頭的主食量”圖示），高素養(yǎng)患者則提供“循證醫(yī)學(xué)證據(jù)摘要”；-分類教育：按疾病類型設(shè)置“疾病知識模塊”“用藥指導(dǎo)模塊”“生活方式模塊”，如高血壓患者重點講解“限鹽技巧（5g鹽勺的使用）”“血壓自測方法”；-場景化教育：結(jié)合患者生活場景設(shè)計教育內(nèi)容，如“春節(jié)期間糖尿病患者飲食攻略”“旅行期間胰島素攜帶注意事項”。此外，我們引入“同伴支持教育”，邀請病情控制良好的患者分享經(jīng)驗，通過“病友圈”APP交流管理心得，使患者的治療依從性提升了40%。05臨床路徑隨訪管理體系的實施保障機制制度保障：構(gòu)建“有章可循”的管理規(guī)范制度是體系落地的“底線”。我們制定《臨床路徑隨訪管理實施細(xì)則》，明確各部門、各崗位的職責(zé)與權(quán)限：01-職責(zé)分工：規(guī)定臨床科室負(fù)責(zé)隨訪方案制定，隨訪管理中心負(fù)責(zé)流程執(zhí)行與數(shù)據(jù)管理，信息科負(fù)責(zé)系統(tǒng)維護，質(zhì)控科負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督；02-流程規(guī)范：制定《隨訪操作指南》《異常值處理流程》《數(shù)據(jù)安全管理規(guī)定》等12項標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP）；03-考核機制：將隨訪管理指標(biāo)納入科室績效考核，如“隨訪率≥80%”“患者滿意度≥90分”分別對應(yīng)5%和3%的績效權(quán)重，對連續(xù)3個月未達(dá)標(biāo)的科室進行約談。04人員保障：打造“專業(yè)勝任”的隨訪團隊隨訪人員的專業(yè)能力直接決定管理質(zhì)量。我們建立了“選拔-培訓(xùn)-考核-激勵”四位一體的隊伍培養(yǎng)體系：-選拔標(biāo)準(zhǔn)：隨訪護士需具備5年以上臨床經(jīng)驗、良好的溝通能力，通過“理論考試+情景模擬”考核；-培訓(xùn)內(nèi)容：包括臨床路徑知識、隨訪溝通技巧（如MotivationalInterviewing）、常見問題處理（如患者拒絕服藥的心理疏導(dǎo)）、信息系統(tǒng)操作等，每年培訓(xùn)時長≥40學(xué)時；-考核評價：通過“隨訪質(zhì)量評分”（占60%，包括方案執(zhí)行規(guī)范性、異常值處理及時性）、“患者滿意度”（占30%）、“繼續(xù)教育學(xué)分”（占10%）綜合評估；-激勵機制：設(shè)立“優(yōu)秀隨訪護士”稱號，給予專項獎金與職稱晉升傾斜，激發(fā)團隊積極性。信息保障：筑牢“安全高效”的技術(shù)支撐信息系統(tǒng)的穩(wěn)定運行是隨訪管理的“生命線”。我們重點推進三項建設(shè)：-系統(tǒng)整合：實現(xiàn)隨訪管理系統(tǒng)與HIS、EMR、醫(yī)保系統(tǒng)的數(shù)據(jù)互通，避免“信息孤島”，如患者住院期間使用的藥物種類自動同步至隨訪系統(tǒng)，避免重復(fù)用藥；-數(shù)據(jù)安全：通過數(shù)據(jù)加密、權(quán)限分級、操作日志記錄等措施，保障患者隱私符合《個人信息保護法》要求；-智能升級：引入人工智能技術(shù)，開發(fā)“隨訪風(fēng)險預(yù)測模型”，通過分析患者10項基線特征（如年齡、并發(fā)癥數(shù)量、依從性），預(yù)測未來6個月內(nèi)再住院風(fēng)險，高風(fēng)險患者的隨訪頻次自動從1次/月提升至2次/月。質(zhì)控保障：建立“持續(xù)改進”的質(zhì)量循環(huán)質(zhì)量是隨訪管理的“生命線”。我們構(gòu)建“監(jiān)測-評估-反饋-改進”的PDCA循環(huán)質(zhì)控體系：-監(jiān)測指標(biāo)：設(shè)定6項核心質(zhì)控指標(biāo)，包括過程指標(biāo)（隨訪率、異常值處理及時率）、結(jié)果指標(biāo)（再住院率、疾病控制達(dá)標(biāo)率）、體驗指標(biāo)（患者滿意度、投訴率）；-評估方法：通過系統(tǒng)自動提取數(shù)據(jù)（如隨訪率）、季度現(xiàn)場檢查（如抽查隨訪記錄真實性）、患者滿意度調(diào)查（線上+線下）相結(jié)合；-反饋改進：每月召開質(zhì)控分析會，對未達(dá)標(biāo)指標(biāo)進行根因分析（如“隨訪率低”的原因可能是“老年患者不會使用APP”），針對性改進（如增加電話隨訪比例、開展APP使用培訓(xùn)）。06挑戰(zhàn)與對策及未來展望當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)盡管臨床路徑隨訪管理體系已初具成效，但在實踐中仍面臨三大挑戰(zhàn)：1.患者依從性不足：部分患者因“感覺良好”“擔(dān)心麻煩醫(yī)護”等原因拒絕隨訪或提供虛假數(shù)據(jù)，我們曾遇到一位高血壓患者，為避免“被嘮叨”，故意在APP上錄入“正常血壓”；2.資源分配不均：三級醫(yī)院隨訪資源集中，基層醫(yī)療機構(gòu)能力不足，導(dǎo)致患者出院后“隨訪斷檔”；3.數(shù)據(jù)價值挖掘不足：現(xiàn)有系統(tǒng)多停留在“數(shù)據(jù)收集”層面，缺乏對海量隨訪數(shù)據(jù)的深度分析，難以支撐精準(zhǔn)決策。針對性解決策略針對上述挑戰(zhàn)，我們探索出三條解決路徑：1.基于行為科學(xué)的依從性干預(yù)：引入“行為改變階段模型”，對“拒絕隨訪”患者，通過動機性訪談了解其顧慮（如“擔(dān)心費用”），提供免費隨訪服務(wù)；對“虛假數(shù)據(jù)”患者，結(jié)合“游戲化設(shè)計”（如血壓達(dá)標(biāo)可獲得積分兌換健康禮品），提升參與主動性；2.構(gòu)建“醫(yī)聯(lián)體+家醫(yī)簽約”協(xié)同模式：三級醫(yī)院負(fù)責(zé)制定隨訪方案、培訓(xùn)基層醫(yī)生，基層醫(yī)院負(fù)責(zé)執(zhí)行社區(qū)隨訪、家庭醫(yī)生簽約團隊負(fù)責(zé)日常管理，通過“遠(yuǎn)程會診”“數(shù)據(jù)共享”實現(xiàn)資源下沉；3.開發(fā)“隨訪數(shù)據(jù)挖掘平臺”：利用機器學(xué)習(xí)算法分析5年隨訪數(shù)據(jù)，識別“再住院高風(fēng)險因素”（如“腦卒中患者出院后第1