醫(yī)院感染控制實(shí)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)手冊(cè)本手冊(cè)聚焦醫(yī)院感染防控全流程管理，結(jié)合臨床實(shí)踐與最新規(guī)范，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的操作指引，助力降低感染風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)患安全。適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中參與醫(yī)療服務(wù)、后勤保障及管理的工作人員。一、總則（一）核心目標(biāo)以“預(yù)防為主、分級(jí)防控、全員參與、科學(xué)規(guī)范”為原則，通過標(biāo)準(zhǔn)化操作將醫(yī)院感染發(fā)生率控制在合理范圍，杜絕重大感染暴發(fā)事件。（二）適用范圍涵蓋臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等）、醫(yī)技部門（檢驗(yàn)科、放射科、內(nèi)鏡中心等）、消毒供應(yīng)中心、后勤保障（保潔、護(hù)工、維修）及行政管理人員。二、重點(diǎn)部門感染控制操作（一）手術(shù)室1.環(huán)境管理術(shù)前準(zhǔn)備：手術(shù)開始前1小時(shí)通風(fēng)或啟動(dòng)空氣凈化系統(tǒng)，術(shù)中維持正壓環(huán)境（壓力梯度≥5Pa），溫度控制在22-25℃、濕度40%-60%。終末清潔：每日手術(shù)結(jié)束后，用500mg/L含氯消毒劑擦拭所有物表（包括手術(shù)臺(tái)、器械車、墻面）；每周進(jìn)行“深度清潔”，覆蓋天花板、燈具、通風(fēng)口等易積塵區(qū)域。2.器械管理流轉(zhuǎn)流程：手術(shù)器械嚴(yán)格遵循“去污→清洗→消毒→滅菌→儲(chǔ)存”閉環(huán)管理。植入類器械需經(jīng)生物監(jiān)測（嗜熱脂肪桿菌芽孢檢測）合格后方可使用。外來器械：由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一接收、清洗、滅菌，使用科室需提前24小時(shí)提交使用計(jì)劃，確保滅菌周期完整。3.人員管理著裝要求：進(jìn)入手術(shù)室人員需更換專用衣褲、鞋，佩戴口罩、帽子（頭發(fā)、口鼻完全遮蓋），修剪指甲、摘除首飾。無菌操作：手術(shù)人員手套破損/污染時(shí)立即更換，手術(shù)超過4小時(shí)或術(shù)區(qū)被污染時(shí)，需更換手術(shù)衣并重新消毒鋪巾。（二）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）1.患者管理隔離策略：多重耐藥菌（如MRSA、CRE）感染患者優(yōu)先單間安置，同病種患者可同室，床頭懸掛“接觸隔離”標(biāo)識(shí)。設(shè)備維護(hù)：呼吸機(jī)管道每周更換，冷凝水及時(shí)傾倒（禁止逆流）；每床配備專用血壓計(jì)、聽診器，用后以500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周徹底消毒。2.手衛(wèi)生管理設(shè)施配置：每張病床旁配備速干手消毒劑，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前/后、無菌操作前、接觸體液后等場景，必須執(zhí)行手衛(wèi)生（流動(dòng)水洗手或速干手消）。（三）消毒供應(yīng)中心1.去污區(qū)操作器械回收：污染器械分類放置（避免混放），先在去污區(qū)用流動(dòng)水沖洗（去除明顯血跡、污漬），再進(jìn)行超聲清洗或手工精細(xì)清洗。質(zhì)量控制：清洗后器械需肉眼檢查，殘留血跡/污漬需重新清洗；清洗用水每日更換，軟水機(jī)每月維護(hù)（檢測硬度≤100mg/L）。2.滅菌區(qū)操作包裝規(guī)范：器械包重量≤7kg，敷料包≤5kg，體積≤30cm×30cm×50cm；滅菌后物品需完全干燥，分類存放于無菌區(qū)。有效期管理：棉布包裝滅菌物品有效期14天（環(huán)境干燥通風(fēng)），一次性紙塑包裝有效期6個(gè)月。三、消毒與隔離操作規(guī)范（一）清潔消毒1.環(huán)境清潔日常維護(hù)：普通病房每日濕式清掃2次，高頻接觸表面（床欄、床頭柜、門把手）用250mg/L含氯消毒劑擦拭，遇污染隨時(shí)消毒。終末消毒：患者出院/轉(zhuǎn)科/死亡后，床單元用500mg/L含氯消毒劑擦拭，被褥暴曬或送洗衣房消毒，空調(diào)濾網(wǎng)拆卸清洗（每月常規(guī)清洗）。2.醫(yī)療器械消毒體溫計(jì)：一人一用一消毒，用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑30分鐘，清水沖洗晾干。內(nèi)鏡消毒：按“水洗→酶洗→漂洗→消毒→終末漂洗”流程操作，消毒后內(nèi)鏡細(xì)菌數(shù)≤20CFU/件，無致病菌檢出。（二）隔離技術(shù)1.接觸隔離防護(hù)要求：多重耐藥菌感染患者診療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需戴手套、穿隔離衣；操作后脫手套并手衛(wèi)生，患者用品（餐具、衣物）專用，避免交叉使用。隔離衣管理：每天更換，污染后立即更換；脫下時(shí)避免接觸清潔面，直接放入感染性廢物袋。2.空氣隔離病房要求：肺結(jié)核、麻疹等呼吸道傳染病患者安置于負(fù)壓病房（空氣流向：清潔區(qū)→半污染區(qū)→污染區(qū)，壓力梯度-30Pa）。人員防護(hù)：醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病房戴醫(yī)用防護(hù)口罩，患者外出檢查需戴外科口罩，限制探視（探視者需戴口罩）。四、職業(yè)防護(hù)操作要點(diǎn)（一）銳器傷防護(hù)1.操作規(guī)范銳器處置：靜脈穿刺、采血后，銳器立即放入防刺/防滲漏銳器盒，禁止回套針帽、徒手掰安瓿。銳器盒管理：滿3/4時(shí)封閉更換，轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)放置穩(wěn)妥（避免傾倒）。2.傷后處理緊急處置：銳器傷后立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓傷口（擠出少量血液），流動(dòng)水沖洗，75%乙醇/碘伏消毒，報(bào)告感染管理科。后續(xù)管理：根據(jù)暴露源情況，評(píng)估是否接種疫苗或使用預(yù)防性藥物，定期隨訪（如HBV暴露需監(jiān)測抗體，HIV暴露隨訪至42天）。（二）呼吸道防護(hù)1.口罩使用選擇與佩戴：一般診療戴外科口罩，接觸呼吸道傳染病患者戴醫(yī)用防護(hù)口罩；佩戴前檢查氣密性（雙手壓緊鼻夾，確保貼合面部）。更換時(shí)機(jī)：口罩潮濕/污染時(shí)及時(shí)更換，每次佩戴不超過4小時(shí)；摘下時(shí)捏住耳掛，避免接觸污染面，直接丟入醫(yī)療廢物袋。2.防護(hù)服使用穿脫流程：進(jìn)入新冠、結(jié)核等病房需穿防護(hù)服、戴護(hù)目鏡/面屏；防護(hù)服破損時(shí)立即更換，脫卸時(shí)嚴(yán)格按“污染面內(nèi)卷”流程，避免污染自身。五、感染監(jiān)測與應(yīng)急處置（一）感染監(jiān)測1.病例監(jiān)測日常監(jiān)測：臨床科室每日監(jiān)測患者體溫、癥狀，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例24小時(shí)內(nèi)上報(bào)；特殊病原體（如MRSA、鮑曼不動(dòng)桿菌）感染需立即報(bào)告，啟動(dòng)溯源調(diào)查。數(shù)據(jù)分析：感染管理科定期匯總數(shù)據(jù)，分析感染率、漏報(bào)率，對(duì)高發(fā)科室（如ICU、神經(jīng)外科）、病種（手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染）開展目標(biāo)性監(jiān)測。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測空氣監(jiān)測：每月監(jiān)測手術(shù)室、ICU空氣細(xì)菌數(shù)（平板暴露法，靜息狀態(tài)下采樣），普通手術(shù)室≤200CFU/m3，局部百級(jí)區(qū)域≤5CFU/皿。滅菌監(jiān)測：每季度監(jiān)測消毒供應(yīng)中心滅菌效果（生物監(jiān)測：嗜熱脂肪桿菌芽孢存活率為0；化學(xué)監(jiān)測：包外、包內(nèi)指示卡均變色合格）。（二）應(yīng)急處置1.暴發(fā)處置啟動(dòng)條件：發(fā)現(xiàn)3例及以上同源感染病例，立即啟動(dòng)暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，隔離患者、加強(qiáng)消毒，開展流行病學(xué)調(diào)查（查找感染源、傳播途徑）?？刂拼胧罕匾獣r(shí)暫停相關(guān)手術(shù)/診療活動(dòng)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、環(huán)境、器械采樣檢測，根據(jù)結(jié)果調(diào)整防控策略（如更換消毒劑、優(yōu)化流程）。2.職業(yè)暴露應(yīng)急報(bào)告與評(píng)估：發(fā)生職業(yè)暴露（針刺傷、呼吸道暴露等），當(dāng)事人立即報(bào)告，感染管理科評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，提供咨詢、檢測、預(yù)防性用藥等服務(wù)。隨訪管理：跟蹤隨訪至暴露后42天（如HIV暴露），定期檢測相關(guān)指標(biāo)（如HBV表面抗原、HIV抗體）。六、培訓(xùn)與質(zhì)量管理（一）人員培訓(xùn)1.新員工培訓(xùn)入職培訓(xùn)：新員工入職1周內(nèi)完成感染防控培訓(xùn)（含手衛(wèi)生、消毒隔離、職業(yè)防護(hù)），考核合格后方可上崗。實(shí)習(xí)/進(jìn)修人員：由科室負(fù)責(zé)人培訓(xùn)，明確防控職責(zé)，指定帶教老師監(jiān)督操作（如銳器處置、隔離衣穿脫）。2.定期培訓(xùn)全員培訓(xùn)：每年組織全員培訓(xùn)，內(nèi)容涵蓋新規(guī)范（如WS310-2016）、新病原體（如新冠變異株）防控、新設(shè)備使用（如低溫等離子滅菌器）。專項(xiàng)培訓(xùn)：重點(diǎn)科室（手術(shù)室、ICU）每半年開展模擬演練（如突發(fā)MRSA暴發(fā)處置），提升應(yīng)急能力。（二）質(zhì)量管理1.自查與督查科室自查：每月自查感染防控措施落實(shí)情況（如手衛(wèi)生依從率、消毒記錄完整性），發(fā)現(xiàn)問題立即整改（如手衛(wèi)生設(shè)施不足需增配）。職能督查：感染管理科每周抽查重點(diǎn)部門，現(xiàn)場查看操作流程（如器械清洗質(zhì)量、隔離措施執(zhí)行），通報(bào)結(jié)果并追蹤整改。2.持續(xù)改進(jìn)委員會(huì)會(huì)議：每季度召開感染管理委員會(huì)會(huì)議，分析監(jiān)測數(shù)據(jù)，討論問題（如手術(shù)部位感染率升高），制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化術(shù)前備皮流程、加強(qiáng)