糖尿病合并腎病臨床治療共識(shí)解讀糖尿病腎?。╠iabetickidneydisease,DKD）作為糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，已成為全球終末期腎?。‥SRD）的首要病因。隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，國內(nèi)外臨床共識(shí)對DKD的診療策略持續(xù)更新，為臨床實(shí)踐提供了更精準(zhǔn)的指導(dǎo)。本文結(jié)合最新共識(shí)要點(diǎn)，從診斷分層、治療路徑、特殊人群管理三個(gè)維度展開解讀，助力臨床醫(yī)師優(yōu)化DKD患者的全周期管理。一、診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新：從“蛋白尿+eGFR”到多維度評估傳統(tǒng)DKD診斷依賴“糖尿病病史+蛋白尿（尿白蛋白肌酐比，UACR≥30mg/g）或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降”，但最新共識(shí)強(qiáng)調(diào)臨床表型的復(fù)雜性：（一）糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)聯(lián)價(jià)值約80%的DKD患者伴隨糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）。若患者無DR卻出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿或eGFR下降，需警惕非糖尿病腎病（NDKD）（如膜性腎病、IgA腎病等）。此時(shí)，腎活檢的指征應(yīng)適當(dāng)放寬——尤其是eGFR>30ml/min/1.73m2且無明顯禁忌時(shí)，腎活檢可明確病理類型，避免誤診誤治。（二）生物標(biāo)志物的補(bǔ)充作用尿α1-微球蛋白、胱抑素C等腎小管損傷標(biāo)志物，可早期識(shí)別DKD的腎小管-間質(zhì)病變，輔助判斷疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)。例如，尿α1-微球蛋白升高提示腎小管重吸收功能受損，可能早于蛋白尿出現(xiàn)，為早期干預(yù)提供依據(jù)。二、治療策略的升級(jí)：以“腎臟保護(hù)”為核心的多靶點(diǎn)干預(yù)共識(shí)將DKD治療從“血糖/血壓控制”升級(jí)為“延緩腎病進(jìn)展+降低心血管風(fēng)險(xiǎn)”的綜合管理，核心藥物的使用時(shí)機(jī)與人群選擇更細(xì)化：（一）血糖管理：從“降糖”到“器官保護(hù)”1.SGLT2抑制劑（SGLT2i）：無論糖化血紅蛋白（HbA1c）水平如何，eGFR≥20ml/min/1.73m2的DKD患者均推薦使用（如達(dá)格列凈、恩格列凈）。證據(jù)顯示，SGLT2i可降低尿白蛋白排泄率（UAE）達(dá)30%~40%，延緩eGFR下降速度，且不依賴降糖作用（即使HbA1c正常仍有腎臟獲益）。需注意：eGFR<20時(shí)需謹(jǐn)慎，避免酮癥風(fēng)險(xiǎn)。2.GLP-1受體激動(dòng)劑（GLP-1RA）：利拉魯肽、司美格魯肽等不僅降低HbA1c，還可通過改善胰島素抵抗、減少炎癥反應(yīng)降低UAE，尤其適用于合并心血管疾病或肥胖的DKD患者。（二）血壓與腎臟保護(hù)：RASi的“精準(zhǔn)使用”與聯(lián)合策略1.RASi（ACEI/ARB）的定位：仍為尿白蛋白≥30mg/g且eGFR>30的患者的一線選擇，但需避免“雙重阻斷”（ACEI+ARB）。用藥后若eGFR短期內(nèi)下降≤30%（如從60降至42），多為正常生理反應(yīng)（腎臟灌注調(diào)整），無需急于停藥；若下降>30%或伴隨高鉀血癥，需重新評估病因。2.非RASi降壓藥的選擇：若RASi單藥血壓不達(dá)標(biāo)（目標(biāo)值<130/80mmHg），可聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平）或利尿劑（如托伐普坦，避免噻嗪類在eGFR<30時(shí)的低效）。（三）血脂管理：LDL-C的“更低目標(biāo)”共識(shí)推薦DKD患者（尤其合并心血管疾?。┑腖DL-C目標(biāo)<1.8mmol/L（或較基線下降50%），優(yōu)先選擇他汀類（如阿托伐他?。?；若他汀不耐受，可考慮依折麥布或PCSK9抑制劑。三、特殊人群的個(gè)體化管理：平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)（一）老年DKD患者：eGFR評估的“動(dòng)態(tài)調(diào)整”老年患者肌肉量減少，eGFR公式（如CKD-EPI）可能高估腎功能，需結(jié)合肌酐清除率（Ccr）或胱抑素C校正。治療時(shí)優(yōu)先選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的藥物（如SGLT2i、GLP-1RA），避免過度降壓導(dǎo)致腦灌注不足（收縮壓目標(biāo)可適當(dāng)放寬至140mmHg左右）。（二）妊娠合并DKD：“安全降壓”與“血糖平穩(wěn)”的平衡妊娠期間禁用ACEI/ARB，降壓首選甲基多巴或拉貝洛爾；血糖管理優(yōu)先胰島素（避免口服藥致畸風(fēng)險(xiǎn)），且需密切監(jiān)測尿蛋白與eGFR，預(yù)防子癇前期疊加DKD進(jìn)展。四、臨床實(shí)踐啟示：從“指南”到“落地”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）早期篩查的常態(tài)化建議糖尿病患者每半年監(jiān)測UACR與eGFR，即使HbA1c控制良好也需警惕“無蛋白尿性DKD”（約15%患者僅表現(xiàn)為eGFR下降）。對于病程≥5年的2型糖尿病患者，首次篩查即應(yīng)包含UACR與eGFR。（二）多學(xué)科協(xié)作的必要性內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科、心血管科需聯(lián)合評估。例如，SGLT2i的腎臟獲益需腎內(nèi)科參與評估eGFR，心血管科指導(dǎo)心衰/心?；颊叩乃幬镞x擇；營養(yǎng)科則需根據(jù)患者腎功能調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量（eGFR<30時(shí)，優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量建議為0.6~0.8g/kg/d）。（三）患者教育的核心地位強(qiáng)調(diào)“控糖≠保護(hù)腎臟”，需告知患者SGLT2i等藥物的長期獲益（如延緩?fù)肝鰰r(shí)間），并指導(dǎo)其記錄“體重、血壓、尿量”等指標(biāo)，提高治療依從性。結(jié)語最新DKD治療共識(shí)的核心在于“早期識(shí)別、多靶點(diǎn)干預(yù)、個(gè)體化管理”，通過整合血糖、血壓、血脂及腎臟特異性治療，將DKD從“終末期腎病的推手”轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱煞揽芍蔚穆圆　?。臨床醫(yī)師需結(jié)合患者具體情況，靈活運(yùn)用共識(shí)推