PAGE母嬰保健檔案管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)母嬰保健檔案管理，規(guī)范檔案建立、使用、保存等流程，確保母嬰保健信息的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，為母嬰保健服務(wù)提供科學(xué)依據(jù)，保障母嬰健康，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織內(nèi)涉及母嬰保健檔案管理的相關(guān)部門、科室及工作人員，包括但不限于婦幼保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國母嬰保健法實(shí)施辦法》、《母嬰保健專項(xiàng)技術(shù)服務(wù)許可及人員資格管理辦法》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定。二、檔案建立（一）建檔對(duì)象凡在本地區(qū)居住或工作的孕產(chǎn)婦、嬰兒及其監(jiān)護(hù)人，均為母嬰保健檔案建檔對(duì)象。（二）建檔流程1.首次產(chǎn)前檢查：孕婦在孕13周前到本公司/組織指定的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)進(jìn)行首次產(chǎn)前檢查時(shí)，由接診醫(yī)生負(fù)責(zé)為其建立母嬰保健檔案。2.信息采集：醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問孕婦基本信息（姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式等）、既往史、家族史、過敏史等，進(jìn)行體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、梅毒、艾滋病、乙肝表面抗原等）、影像學(xué)檢查（B超等），并將相關(guān)信息準(zhǔn)確錄入母嬰保健檔案系統(tǒng)。3.檔案審核：信息錄入完成后，由科室負(fù)責(zé)人對(duì)檔案信息進(jìn)行審核，確保信息準(zhǔn)確無誤。審核通過后，為孕婦發(fā)放母嬰保健手冊(cè)，并告知其后續(xù)保健服務(wù)流程及注意事項(xiàng)。（三）檔案內(nèi)容母嬰保健檔案應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.個(gè)人基本信息：孕婦姓名、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、常住地址等。2.既往史：既往疾病史、手術(shù)史、輸血史等。3.家族史：家族遺傳病史、傳染病史等。4.本次妊娠經(jīng)過：末次月經(jīng)日期、預(yù)產(chǎn)期、胎動(dòng)開始時(shí)間等。5.產(chǎn)前檢查記錄：每次產(chǎn)前檢查的日期、孕周、體重、血壓、宮高、腹圍、胎位、胎心、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等。6.分娩記錄：分娩日期、分娩方式、胎兒情況（性別、體重、Apgar評(píng)分等）、胎盤胎膜娩出情況、產(chǎn)后出血情況等。7.產(chǎn)后訪視記錄：產(chǎn)后訪視日期、產(chǎn)婦恢復(fù)情況（子宮復(fù)舊、惡露情況、傷口愈合情況等）、新生兒情況（體重、黃疸、喂養(yǎng)、睡眠等）。8.新生兒健康管理記錄：新生兒疾病篩查記錄、聽力篩查記錄、預(yù)防接種記錄等。三、檔案使用（一）信息共享母嬰保健檔案信息應(yīng)在本公司/組織內(nèi)各相關(guān)部門、科室之間實(shí)現(xiàn)共享，以便為母嬰提供連續(xù)、綜合的保健服務(wù)。相關(guān)工作人員在開展母嬰保健服務(wù)時(shí)，應(yīng)通過系統(tǒng)查詢檔案信息，避免重復(fù)采集。（二）轉(zhuǎn)診與會(huì)診1.當(dāng)孕婦或嬰兒出現(xiàn)疑難病癥或超出本機(jī)構(gòu)診療能力范圍時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)及時(shí)填寫轉(zhuǎn)診單，將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并將相關(guān)信息告知接收機(jī)構(gòu)。2.接收轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)查閱轉(zhuǎn)診患者的母嬰保健檔案，了解病情及診療經(jīng)過，進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療，并將診療結(jié)果反饋給轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。3.如需會(huì)診，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)提出會(huì)診申請(qǐng)，填寫會(huì)診單，將會(huì)診患者的母嬰保健檔案復(fù)印件一并提交給會(huì)診機(jī)構(gòu)。會(huì)診機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)組織會(huì)診，并將會(huì)診意見反饋給申請(qǐng)機(jī)構(gòu)。（三）檔案借閱1.因工作需要借閱母嬰保健檔案的，借閱人員應(yīng)填寫借閱申請(qǐng)表，注明借閱原因、借閱期限等，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人審批后，到檔案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.檔案管理部門應(yīng)嚴(yán)格按照申請(qǐng)表內(nèi)容進(jìn)行借閱登記，記錄借閱日期、借閱人姓名、科室、借閱期限等信息。借閱期限一般不得超過[X]個(gè)工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)重新辦理審批手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管借閱的檔案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、復(fù)印、損毀檔案內(nèi)容。借閱期滿后，應(yīng)及時(shí)歸還檔案管理部門。四、檔案保存與保密（一）保存方式母嬰保健檔案應(yīng)采用紙質(zhì)檔案與電子檔案相結(jié)合的方式進(jìn)行保存。紙質(zhì)檔案應(yīng)按照檔案管理的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、整理、裝訂，妥善存放于檔案柜中；電子檔案應(yīng)存儲(chǔ)于專用服務(wù)器，并定期進(jìn)行備份，確保數(shù)據(jù)安全。（二）保存期限母嬰保健檔案的保存期限應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。一般情況下，紙質(zhì)檔案保存期限為[X]年（自檔案建立之日起計(jì)算），電子檔案保存期限為[X]年。對(duì)于涉及重大醫(yī)療糾紛、傳染病等特殊情況的檔案，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定延長保存期限。（三）保密措施1.本公司/組織內(nèi)所有涉及母嬰保健檔案管理的工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得泄露檔案中的任何信息。2.檔案管理部門應(yīng)設(shè)置專門的檔案保管場(chǎng)所，配備必要的安全防護(hù)設(shè)施，確保檔案的安全。未經(jīng)授權(quán)，無關(guān)人員不得進(jìn)入檔案保管場(chǎng)所。3.在檔案的建立、使用、傳輸、存儲(chǔ)等過程中，應(yīng)采取加密、身份認(rèn)證等技術(shù)手段，防止信息泄露。4.如因工作需要對(duì)外提供母嬰保健檔案信息，必須經(jīng)過嚴(yán)格的審批程序，并確保信息使用目的合法、正當(dāng)，同時(shí)要求接收方簽訂保密協(xié)議。五、檔案質(zhì)量控制（一）定期檢查檔案管理部門應(yīng)定期對(duì)母嬰保健檔案進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括檔案的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。每月至少進(jìn)行一次全面檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行整改。（二）人員培訓(xùn)1.本公司/組織應(yīng)定期組織從事母嬰保健檔案管理工作的人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和檔案管理能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、檔案管理知識(shí)、信息系統(tǒng)操作等。2.新入職的檔案管理人員應(yīng)進(jìn)行崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗。（三）考核評(píng)估1.建立母嬰保健檔案管理工作考核評(píng)估機(jī)制，對(duì)各相關(guān)部門、科室及工作人員的檔案管理工作進(jìn)行考核評(píng)估。考核內(nèi)容包括檔案建立情況、檔案質(zhì)量、信息共享情況、檔案借閱管理情況、保密工作落實(shí)情況等。2.考核評(píng)估結(jié)果應(yīng)與個(gè)人績效掛鉤，對(duì)檔案管理工作成績突出的部門和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)存在問題的部門和個(gè)人進(jìn)行督促整改，情節(jié)嚴(yán)重的給予相應(yīng)的處罰。六、檔案信息化管理（一）系統(tǒng)建設(shè)本公司/組織應(yīng)建立完善的母嬰保健檔案信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案信息的電子化錄入、存儲(chǔ)、查詢、統(tǒng)計(jì)分析等功能。系統(tǒng)應(yīng)具備數(shù)據(jù)安全防護(hù)、用戶權(quán)限管理、數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)等功能，確保檔案信息的安全可靠。（二）數(shù)據(jù)錄入與維護(hù)1.檔案管理人員應(yīng)按照檔案內(nèi)容要求，及時(shí)、準(zhǔn)確地將紙質(zhì)檔案信息錄入信息化管理系統(tǒng)。錄入過程中應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.定期對(duì)系統(tǒng)中的檔案信息進(jìn)行維護(hù)，及時(shí)更新孕婦和嬰兒的基本信息、診療信息等，確保檔案信息的時(shí)效性。（三）數(shù)據(jù)分析與利用1.利用信息化管理系統(tǒng)對(duì)母嬰保健檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，生成各類報(bào)表和統(tǒng)計(jì)圖表，為母嬰保健工作的決策提供科學(xué)依據(jù)。2.通過數(shù)據(jù)分析，挖掘潛在的母嬰健康問題和風(fēng)險(xiǎn)因素，及時(shí)采取針對(duì)性的干預(yù)措施，提高母嬰保健服務(wù)質(zhì)量。七、檔案銷毀（一）銷毀條件與范圍1.母嬰保健檔案達(dá)到保存期限后，由檔案管理部門提出銷毀申請(qǐng)，經(jīng)本公司/組織負(fù)責(zé)人審批后，方可進(jìn)行銷毀。2.對(duì)于因保管不善、自然災(zāi)害等原因造成檔案損壞、丟失，無法繼續(xù)保存的，也應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行銷毀。（二）銷毀程序1.檔案管理部門應(yīng)組織專人對(duì)擬銷毀的檔案進(jìn)行清點(diǎn)、核對(duì)，確保銷毀檔案的準(zhǔn)確性和完整性。2.采用適當(dāng)?shù)姆绞綄?duì)檔案進(jìn)行銷毀，如粉碎、焚燒等，確保檔案信息無法恢復(fù)。銷毀過程中應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括銷毀日期、檔案名稱、數(shù)量、銷毀方式等。3.銷