2025EAU上尿路尿路上皮癌指南概要解讀精準診療，守護泌尿健康目錄第一章第二章第三章引言與背景診斷方法與評估分期與風(fēng)險評估目錄第四章第五章第六章治療策略選項隨訪管理與預(yù)后更新重點與展望引言與背景1.疾病流行病學(xué)特征上尿路尿路上皮癌（UTUC）占所有尿路上皮癌的5%-10%，歐美國家發(fā)病率高于亞洲，但亞洲患者中腎盂癌比例更高。發(fā)病率與地域差異男性發(fā)病率是女性的2-3倍，高發(fā)年齡為70-80歲，與吸煙、職業(yè)暴露等危險因素顯著相關(guān)。性別與年齡分布林奇綜合征患者UTUC風(fēng)險增加22倍，需加強基因篩查和家族史評估以指導(dǎo)早期干預(yù)。遺傳易感性診斷技術(shù)革新強化CT尿路造影(CTU)作為首選檢查（敏感度92%），新增尿液甲基化檢測和FISH技術(shù)用于早期篩查治療策略分層明確低危組（單發(fā)/<2cm/低級別）保腎指征，高危組（浸潤/高級別/腎積水）需根治性切除+淋巴結(jié)清掃分子分型應(yīng)用引入TP53/MDM2、FGFR3及三陰性分型指導(dǎo)靶向治療，Hypermutated型推薦免疫檢查點抑制劑關(guān)鍵更新目的與范圍解剖學(xué)分類涵蓋腎盂癌（占60%）和輸尿管癌（占40%），雙側(cè)同步病變罕見（1.6-4.37%）組織學(xué)亞型尿路上皮癌占90%，鱗癌（多伴慢性結(jié)石）和腺癌少見，馬兜鈴酸暴露者特殊病理改變分期標準細化T1期強調(diào)粘膜下浸潤界定，T3期區(qū)分腎盂周圍脂肪/腎實質(zhì)侵犯，N2期定義多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義與病理學(xué)分類診斷方法與評估2.約75%患者首發(fā)癥狀，需警惕間歇性血尿特點，可能伴隨血塊或條索狀組織排出腰痛或側(cè)腹痛腫瘤阻塞輸尿管導(dǎo)致腎積水時出現(xiàn)，約30%病例表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛或急性絞痛副腫瘤綜合征表現(xiàn)包括體重下降（>10%）、乏力或發(fā)熱等全身癥狀，提示晚期可能，需結(jié)合實驗室檢查排除轉(zhuǎn)移無痛性肉眼血尿臨床表現(xiàn)與警示癥狀采用多期增強掃描，可清晰顯示腎盂、輸尿管全程及膀胱結(jié)構(gòu)，對>5mm的腫瘤檢出率達90%。典型表現(xiàn)為尿路充盈缺損，晚期病例可見管壁增厚或周圍脂肪浸潤。CT尿路造影(CTU)適用于腎功能不全或碘造影劑過敏者，通過重T2加權(quán)成像顯示尿路解剖，對軟組織分辨率優(yōu)于CT，可鑒別腫瘤與血塊，但檢查時間長且費用較高。磁共振尿路造影(MRU)經(jīng)腹超聲可發(fā)現(xiàn)>1cm的膀胱占位，彩色多普勒能顯示腫瘤血流信號。輸尿管末端腫瘤需經(jīng)直腸/陰道超聲輔助檢測，但對上尿路小腫瘤敏感性不足40%。超聲檢查采用18F-FDG或68Ga-PSMA顯像劑，用于評估全身轉(zhuǎn)移情況，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出靈敏度達85%，可改變20%患者的臨床分期決策。PET-CT檢查影像學(xué)檢查技術(shù)尿液細胞學(xué)檢查通過顯微鏡觀察脫落細胞形態(tài)，高級別腫瘤檢出率70-90%，但低級別腫瘤僅10-30%陽性。需連續(xù)3次晨尿檢測以提高準確性，結(jié)果受炎癥和結(jié)石影響較大。熒光原位雜交(FISH)檢測染色體9p21、17q21等位點缺失，對高級別尿路上皮癌靈敏度達80%，特異性95%，可用于監(jiān)測復(fù)發(fā)，但需專業(yè)實驗室支持且成本較高。新一代測序技術(shù)針對FGFR3、TP53、ERBB2等驅(qū)動基因突變檢測，指導(dǎo)靶向治療選擇。如厄達替尼用于FGFR3突變患者客觀緩解率達40%，同時可預(yù)測免疫治療療效。細胞學(xué)與分子標志物應(yīng)用分期與風(fēng)險評估3.TNM分期系統(tǒng)更新原發(fā)腫瘤（T分期）細化：2025版指南沿用AJCC第8版TNM分期，但對T2期進一步區(qū)分淺肌層（T2a）與深肌層（T2b）浸潤，T3期增加顯微鏡下（T3a）和肉眼可見（T3b）脂肪侵犯的界定，提升手術(shù)范圍選擇的精確性。淋巴結(jié)（N分期）側(cè)別無關(guān)性：明確區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估不受腫瘤左右側(cè)位置影響，腎門、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)統(tǒng)一按數(shù)量/大小分級（N1-N3），避免解剖學(xué)差異導(dǎo)致的臨床決策偏差。遠處轉(zhuǎn)移（M分期）補充說明：新增對罕見轉(zhuǎn)移部位（如腎上腺、腹膜）的識別建議，強調(diào)影像學(xué)檢查需覆蓋潛在非典型轉(zhuǎn)移區(qū)域以完善M1期判定。FGFR3/TERT突變檢測指南新增FGFR3突變作為低侵襲性UTUC的預(yù)測指標，TERT啟動子突變則與高級別腫瘤快速進展相關(guān)，兩者聯(lián)合可優(yōu)化術(shù)后隨訪頻率設(shè)計。PD-L1表達水平及腫瘤突變負荷（TMB）被納入輔助治療推薦參考，但強調(diào)需結(jié)合組織學(xué)分級綜合評估（如高級別腫瘤中PD-L1陽性更可能獲益）。術(shù)后ctDNA持續(xù)陽性提示微轉(zhuǎn)移風(fēng)險升高，可用于識別需強化輔助治療的高危人群，但需注意假陽性率問題。提出Luminal/P53-like/Basal分型與化療敏感性關(guān)聯(lián)，Basal型患者可能從新輔助免疫治療中獲益，但現(xiàn)階段仍限于研究性應(yīng)用。免疫治療響應(yīng)標志物探索循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）動態(tài)監(jiān)測分子分型臨床轉(zhuǎn)化分子標志物預(yù)后價值臨床風(fēng)險分層標準重申WHO2004/2016雙級制（低級別/高級別）的核心地位，高級別腫瘤即使為T1期也需按高危處理，體現(xiàn)"Grade>Stage"原則。病理分級主導(dǎo)性將腫瘤直徑>2cm、多灶性病變、伴隨腎積水、既往膀胱癌病史列為獨立危險因素，滿足任一條件即升級治療策略（如優(yōu)先考慮根治性切除）。復(fù)合風(fēng)險因素整合新增超聲/CT分級系統(tǒng)（輕度/中度/重度）作為手術(shù)緊迫性指標，重度腎積水患者推薦72小時內(nèi)解除梗阻并活檢。腎積水程度量化評估治療策略選項4.要點三低危UTUC患者首選適用于腫瘤直徑<2cm、單發(fā)病灶、低級別（G1/G2）且無肌層浸潤（≤pT1）的患者，通過保留腎功能顯著改善生活質(zhì)量。要點一要點二特殊解剖位置優(yōu)勢腎盂或上段輸尿管腫瘤可通過軟性輸尿管鏡聯(lián)合激光消融（鈥激光/銩激光）實現(xiàn)精準切除，術(shù)后需8周內(nèi)二次鏡檢確認清除效果。腎功能保護需求針對孤立腎、雙側(cè)腫瘤或慢性腎?。–KD≥3期）患者，保腎手術(shù)可避免透析依賴，但需嚴格評估腫瘤生物學(xué)行為（如排除高級別或浸潤性病變）。要點三保腎手術(shù)適應(yīng)癥化療方案優(yōu)化順鉑耐受者采用劑量密集型MVAC方案（甲氨蝶呤+長春堿+阿霉素+順鉑），可提高病理降期率（約35%vs傳統(tǒng)方案25%）。免疫治療探索PD-1/PD-L1抑制劑（如帕博利珠單抗）聯(lián)合化療的II期研究顯示病理完全緩解率（pCR）達22%，但需進一步III期驗證。分子標志物指導(dǎo)FGFR3突變患者可能從厄達替尼等靶向治療中獲益，術(shù)前液體活檢（ctDNA）正逐步應(yīng)用于療效預(yù)測。新輔助/術(shù)前治療進展免疫聯(lián)合放療突破：LUXUS研究顯示，局部進展期UTUC（≥pT2或N+）術(shù)后1年DFS率達97.1%（放免組vs化療組76.2%），推薦阿替利珠單抗聯(lián)合局部放療（45-50Gy）用于不耐受化療者?；熑允菢藴蔬x擇：腎功能正?；颊邇?yōu)先接受4-6周期GC方案，淋巴結(jié)陽性者需延長至6周期并聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃。高?；颊咝g(shù)后管理腎功能不全患者：卡鉑替代順鉑（eGFR<60ml/min），或改用免疫單藥（納武利尤單抗）并密切監(jiān)測irAE（免疫相關(guān)不良反應(yīng)）。老年患者（>75歲）：綜合評估Charlson合并癥指數(shù)，減量化療（如吉西他濱單藥）或低劑量免疫治療（帕博利珠單抗200mgQ3W）可能更安全。特殊人群調(diào)整策略輔助免疫治療方案隨訪管理與預(yù)后5.標準化監(jiān)測方案影像學(xué)檢查周期：術(shù)后前2年每3-6個月行CT尿路造影（CTU）或MR尿路造影（MRU），第3-5年調(diào)整為每年1次，高危患者需縮短間隔。膀胱鏡與尿細胞學(xué)檢查：術(shù)后每3個月進行膀胱鏡檢查聯(lián)合尿脫落細胞學(xué)檢測，持續(xù)2年；低?；颊呖芍鸩窖娱L間隔至6-12個月。腎功能與代謝評估：定期監(jiān)測血清肌酐及電解質(zhì)水平，尤其對保留腎單位手術(shù)患者，需評估剩余腎功能及代謝平衡狀態(tài)。分子分型導(dǎo)向治療根據(jù)FGFR3/TERT突變狀態(tài)選擇靶向治療(如厄達替尼)或免疫治療，參考CheckMate274試驗亞組分析制定二線治療方案轉(zhuǎn)移灶多學(xué)科處理肝轉(zhuǎn)移優(yōu)先考慮局部消融聯(lián)合全身治療，骨轉(zhuǎn)移采用放射性核素223Ra聯(lián)合雙膦酸鹽的多模式鎮(zhèn)痛方案局部復(fù)發(fā)立體定向放療對孤立性淋巴結(jié)復(fù)發(fā)采用SBRT技術(shù)(劑量35-40Gy/5f)，配合同步免疫維持治療延長無進展生存期鉑類耐藥管理建立順鉑/卡鉑敏感評估流程圖，對鉑類耐藥患者早期換用ADC藥物(如維迪西妥單抗)或參加臨床試驗復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移處理原則生存質(zhì)量評估指標采用標準化問卷(如EORTCQLQ-UUT30)量化評估腎單位保留術(shù)后患者的腎小球濾過率變化和代償性增生情況泌尿功能保留評估建立神經(jīng)毒性(奧沙利鉑)、血液毒性(吉西他濱)的量化分級記錄系統(tǒng)，納入生存質(zhì)量評分體系化療相關(guān)毒性監(jiān)控針對尿流改道患者設(shè)計特異性心理評估工具，重點關(guān)注體像障礙和社交回避行為的早期干預(yù)心理社會支持需求更新重點與展望6.POUT試驗長期隨訪數(shù)據(jù)整合POUT試驗5年隨訪結(jié)果，證實輔助化療對局部進展期UTUC患者的生存獲益，特別是對pT2-T4a期患者的DFS改善具有統(tǒng)計學(xué)意義。免疫治療定位明確根據(jù)CheckMate274亞組分析，將納武利尤單抗納入輔助治療選項（1B級證據(jù)），特別適用于鉑類不耐受的淋巴結(jié)陽性患者。分子標志物臨床應(yīng)用新增FGFR3/TERT突變檢測作為高風(fēng)險患者必檢項目，其檢測結(jié)果可指導(dǎo)靶向治療選擇（如厄達替尼用于FGFR3突變患者）。新輔助化療證據(jù)升級基于2020-2024年真實世界研究，將新輔助化療從可選推薦提升為高風(fēng)險患者（腫瘤直徑>2cm或高級別）的2A級推薦。主要循證醫(yī)學(xué)更新手術(shù)范圍界定根據(jù)SWOGS1011研究結(jié)果，否定擴大淋巴結(jié)清掃的常規(guī)應(yīng)用，限定標準清掃范圍為髂總動脈分叉至旋髂靜脈之間的區(qū)域。風(fēng)險分層系統(tǒng)優(yōu)化將腎積水程度納入術(shù)前評分體系，合并腫瘤直徑>2cm、高級別細胞學(xué)等參數(shù)形成新的決策模型。影像學(xué)評估規(guī)范強制要求CT尿路造影采用≤1mm層厚掃描協(xié)議，并明確動態(tài)增強掃描在腫瘤分期中的核心地位（敏感度92%）。臨床實踐標準化意義針對維迪西妥單抗等抗體偶聯(lián)藥物，需開展III期試驗驗證其在新輔助治療中替代化療的潛力（當(dāng)前僅限臨床研究參與）。ADC藥物聯(lián)合方