2025年康復(fù)評(píng)估補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)提供方）：[甲方全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[姓名]地址：[甲方詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[甲方聯(lián)系電話]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[相關(guān)證件號(hào)碼]乙方（服務(wù)接受方）：[乙方姓名或全稱]法定代表人/負(fù)責(zé)人：[如適用，姓名]地址：[乙方詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[乙方聯(lián)系電話]身份證號(hào)/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[相關(guān)證件號(hào)碼]根據(jù)甲乙雙方于[原協(xié)議簽訂日期]簽訂的《康復(fù)評(píng)估服務(wù)協(xié)議》（以下簡(jiǎn)稱“原協(xié)議”）以及乙方的實(shí)際需求，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就補(bǔ)充原協(xié)議項(xiàng)下的康復(fù)評(píng)估服務(wù)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)范圍與內(nèi)容1.1甲方同意根據(jù)乙方需求，在原協(xié)議約定的康復(fù)評(píng)估服務(wù)基礎(chǔ)上，向乙方提供以下補(bǔ)充康復(fù)評(píng)估服務(wù)：(1)提供專項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估，包括但不限于記憶力、注意力、執(zhí)行功能等方面的評(píng)估，評(píng)估頻次為每月一次；(2)使用[具體評(píng)估工具名稱，如：MMSE量表]對(duì)乙方認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行定期追蹤評(píng)估；(3)提供疼痛程度及性質(zhì)評(píng)估服務(wù)，評(píng)估頻次為每?jī)芍芤淮?，評(píng)估方法包括[具體方法，如：數(shù)字評(píng)價(jià)量表VAS、視覺模擬評(píng)分法等]；(4)其他雙方協(xié)商確定的補(bǔ)充評(píng)估項(xiàng)目：[具體項(xiàng)目描述]。1.2上述補(bǔ)充服務(wù)在原協(xié)議約定的服務(wù)期限[原協(xié)議服務(wù)期限]內(nèi)并行提供，或根據(jù)雙方約定的時(shí)間安排進(jìn)行。第二條服務(wù)期限2.1本協(xié)議項(xiàng)下的補(bǔ)充康復(fù)評(píng)估服務(wù)期限自[起始日期]起至[終止日期]止，共計(jì)[期限時(shí)長(zhǎng)]。2.2若補(bǔ)充服務(wù)期限屆滿前，雙方均有意繼續(xù)提供或接受服務(wù)，應(yīng)在期限屆滿前[具體天數(shù)]書面協(xié)商續(xù)約事宜。第三條服務(wù)地點(diǎn)與時(shí)間3.1補(bǔ)充康復(fù)評(píng)估服務(wù)地點(diǎn)在：[具體服務(wù)地點(diǎn)，如甲方XX機(jī)構(gòu)XX科室]。3.2具體評(píng)估時(shí)間安排如下：(1)認(rèn)知功能評(píng)估：每月[具體日期][具體時(shí)間段]；(2)疼痛評(píng)估：每?jī)芍躘具體日期或周期][具體時(shí)間段]；(3)其他評(píng)估服務(wù)：根據(jù)雙方預(yù)約確定時(shí)間。3.3乙方應(yīng)提前[具體天數(shù)]通過電話或郵件方式預(yù)約評(píng)估時(shí)間，甲方應(yīng)合理安排服務(wù)安排。第四條服務(wù)費(fèi)用與支付方式4.1本協(xié)議項(xiàng)下補(bǔ)充康復(fù)評(píng)估服務(wù)的總費(fèi)用為人民幣[金額]元（大寫：[金額大寫]）。4.2費(fèi)用構(gòu)成明細(xì)：(1)專項(xiàng)認(rèn)知功能評(píng)估（每月一次，共[次數(shù)]次）：人民幣[金額]元；(2)認(rèn)知狀態(tài)定期追蹤評(píng)估（使用[具體工具]，共[次數(shù)]次）：人民幣[金額]元；(3)疼痛程度及性質(zhì)評(píng)估（每?jī)芍芤淮危瞇次數(shù)]次）：人民幣[金額]元；(4)其他補(bǔ)充評(píng)估服務(wù)：人民幣[金額]元；(5)[如有其他費(fèi)用，如材料費(fèi)等，列明]。4.3支付方式：乙方應(yīng)在每次服務(wù)前[具體天數(shù)]向甲方支付相應(yīng)服務(wù)費(fèi)用。4.4支付賬戶信息：開戶行：[甲方開戶行名稱]賬戶名稱：[甲方賬戶名稱]賬號(hào)：[甲方銀行賬號(hào)]4.5甲方應(yīng)在收到乙方支付的服務(wù)費(fèi)用后，向乙方開具等額發(fā)票或收據(jù)。第五條雙方權(quán)利與義務(wù)5.1甲方權(quán)利與義務(wù)：(1)按照本協(xié)議約定，按時(shí)、按質(zhì)完成補(bǔ)充康復(fù)評(píng)估服務(wù)；(2)評(píng)估服務(wù)應(yīng)由具備相應(yīng)資質(zhì)的康復(fù)師或評(píng)估人員進(jìn)行；(3)對(duì)乙方在評(píng)估過程中提供的個(gè)人信息和健康數(shù)據(jù)嚴(yán)格保密；(4)在每次評(píng)估完成后，及時(shí)向乙方提供書面或電子形式的評(píng)估報(bào)告；(5)有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。5.2乙方權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)獲得本協(xié)議約定的補(bǔ)充康復(fù)評(píng)估服務(wù)；(2)應(yīng)積極配合甲方完成評(píng)估，如實(shí)告知個(gè)人健康狀況、病史等信息；(3)應(yīng)按照約定按時(shí)足額支付服務(wù)費(fèi)用；(4)有義務(wù)保護(hù)自身在評(píng)估過程中知悉的甲方信息；(5)應(yīng)遵守甲方服務(wù)場(chǎng)所的規(guī)章制度。第六條評(píng)估結(jié)果的運(yùn)用6.1甲方應(yīng)將每次評(píng)估結(jié)果形成書面報(bào)告，并在評(píng)估完成后[具體天數(shù)]內(nèi)提交給乙方。6.2乙方有權(quán)查閱評(píng)估報(bào)告，雙方可就評(píng)估結(jié)果進(jìn)行溝通。甲方應(yīng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在原協(xié)議框架內(nèi)對(duì)乙方的康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行必要的調(diào)整建議。6.3評(píng)估結(jié)果的運(yùn)用方式及相應(yīng)責(zé)任，遵循原協(xié)議的約定。本補(bǔ)充協(xié)議的評(píng)估結(jié)果主要用于乙方康復(fù)管理及效果追蹤。第七條保密條款7.1甲乙雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過程中知悉的對(duì)方的商業(yè)秘密、技術(shù)信息以及乙方個(gè)人健康信息等保密信息承擔(dān)保密義務(wù)。7.2未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露保密信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。7.3本保密義務(wù)在本協(xié)議終止后[具體年限，如：三]年內(nèi)仍然有效。第八條違約責(zé)任8.1若甲方未能按時(shí)提供約定服務(wù)，導(dǎo)致乙方權(quán)益受損，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并賠償乙方因此造成的直接損失。8.2若乙方未能按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的[百分比，如：千分之五]向甲方支付違約金。逾期超過[具體天數(shù)]的，甲方有權(quán)暫停提供服務(wù)，直至費(fèi)用付清。8.3任何一方違反保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)賠償對(duì)方的直接經(jīng)濟(jì)損失。8.4因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取措施減少損失。第九條爭(zhēng)議解決9.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。9.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[具體仲裁委員會(huì)名稱]申請(qǐng)仲裁，仲裁規(guī)則依據(jù)該會(huì)現(xiàn)行有效的仲裁規(guī)則進(jìn)行；或向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十條協(xié)議的變更、解除與終止10.1對(duì)本協(xié)議的任何修改或補(bǔ)充，均需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽署書面文件后方能生效。10.2除本協(xié)議另有約定外，發(fā)生下列情況之一時(shí)，本協(xié)議可被解除：(1)雙方協(xié)商一致解除；(2)一方嚴(yán)重違約，導(dǎo)致協(xié)議目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)，守約方有權(quán)解除；(3)因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行。10.3本協(xié)議在下列情況下自然終止：(1)本協(xié)議約定的補(bǔ)充服務(wù)期限屆滿；(2)雙方履行完各自義務(wù)；(3)原協(xié)議提前終止且雙方無(wú)異議。10.4協(xié)議終止后，雙方應(yīng)在[具體天數(shù)]內(nèi)完成評(píng)估資料的整理、移交工作，保密條款及爭(zhēng)議解決條款仍然有效。第十一條法律適用與不可抗力11.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。11.2不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災(zāi)害（如地震、洪水、臺(tái)風(fēng)）、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、流行病疫情等。任何一方因不可抗力不能履行本協(xié)議義務(wù)的，不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[具體天數(shù)]內(nèi)通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明。第十二條其他條款12.1本協(xié)議構(gòu)成雙方關(guān)于補(bǔ)充康復(fù)評(píng)估服務(wù)的完整協(xié)議，取代之前任何口頭或書面的約定。12.2本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。12.3本協(xié)議一式[份數(shù)，如：四]份，甲方執(zhí)[份數(shù)，如：