急性肺栓塞的識(shí)別與處理目錄contents01先判斷高危情況02診斷路徑選擇03風(fēng)險(xiǎn)分層管理04立即治療與隨訪先判斷高危情況休克的定義低壓的定義持續(xù)低血壓的識(shí)別休克狀態(tài)指患者出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降超過40mmHg且持續(xù)15分鐘以上，此時(shí)需立即采取升壓措施。低壓狀態(tài)是指患者的收縮壓持續(xù)低于正常水平，但不低于90mmHg，這種狀態(tài)下的患者同樣屬于高危PE，需要緊急處理。持續(xù)低血壓的識(shí)別關(guān)鍵在于觀察患者血壓是否在一段時(shí)間內(nèi)持續(xù)低于正常值，特別是當(dāng)患者血壓下降幅度達(dá)到40mmHg或以上時(shí)，應(yīng)視為緊急情況處理。休克或低壓定義對于高危PE患者，系統(tǒng)溶栓是首選的再灌注治療方法。若系統(tǒng)溶栓禁忌或失敗，可考慮采用導(dǎo)管取栓或外科去栓作為替代方案。在極端情況下，如患者需要更高級的生命支持，VA-ECMO可以用作橋接治療。系統(tǒng)溶栓為首選導(dǎo)管/外科去栓作為備選VA-ECMO橋接治療優(yōu)先再灌注治療高危PE的系統(tǒng)溶栓首選禁忌或失敗后的替代方案VA-ECMO作為橋接對于出現(xiàn)休克或持續(xù)低血壓的急性肺栓塞（PE）患者，系統(tǒng)溶栓是首選的再灌注治療方法。在系統(tǒng)溶栓禁忌或治療失敗的情況下，可轉(zhuǎn)為導(dǎo)管取栓、局部溶栓或外科去栓作為替代治療方案。在極端情況下，若需要進(jìn)一步支持，靜脈-動(dòng)脈體外膜氧合(VA-ECMO)可以作為系統(tǒng)溶栓的橋接治療手段。系統(tǒng)溶栓首選診斷路徑選擇010203臨床概率評估通過這些工具，醫(yī)生可以快速判斷患者患急性肺栓塞的可能性，從而決定是否需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。使用Wells/Genève或YEARS評估臨床概率對于臨床概率較低的患者，首先進(jìn)行年齡校正的D-dimer檢測，以排除PE的可能，減少不必要的CTPA掃描。低至中概率患者的D-dimer篩查當(dāng)臨床概率高時(shí)，直接進(jìn)行CTPA或其他影像學(xué)檢查，如V/Q顯像或壓迫超聲，以確診PE并指導(dǎo)治療。高概率患者的直接影像學(xué)檢查010203年齡校正D-dimer閾值低至中臨床概率篩查高臨床概率直接影像檢查對于50歲以上患者，使用年齡×10μg/L的閾值可以提高D-dimer篩查的特異性。在Wells/Genève評分為低至中概率時(shí)，采用年齡校正的D-dimer進(jìn)行初步篩查。對于高臨床概率的患者，直接進(jìn)行CTPA或V/Q掃描以確診急性肺栓塞，不依賴D-dimer篩查。D-dimer篩查標(biāo)準(zhǔn)010203影像學(xué)檢查選擇CT肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的首選影像學(xué)檢查，具有高敏感性和特異性。CTPA作為標(biāo)準(zhǔn)影像檢查對于特定情況如妊娠、碘對比劑禁忌或重度腎損害，可選用V/Q掃描或壓迫性下肢超聲作為替代或補(bǔ)充檢查。替代/補(bǔ)充檢查方法在50歲以上患者中，使用年齡校正的D-dimer閾值（年齡×10μg/L）來提高低至中臨床概率患者的篩查特異性。年齡校正D-dimer的應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)分層管理010203對于休克或持續(xù)收縮壓低于90mmHg的高危患者，應(yīng)首選系統(tǒng)溶栓作為再灌注治療手段。系統(tǒng)溶栓優(yōu)先治療在系統(tǒng)溶栓禁忌或失敗的情況下，考慮使用導(dǎo)管取栓或外科手術(shù)去除血栓作為替代治療策略。導(dǎo)管/外科去栓備選方案對于需要進(jìn)一步支持的高危PE患者，體外膜氧合（VA-ECMO）可作為臨時(shí)性生命支持手段，直至其他治療措施生效。VA-ECMO橋接治療高危患者策略中?；颊叨x與識(shí)別中危患者的監(jiān)護(hù)策略中?；颊叩闹委煼桨钢形；颊咧秆鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定但存在右心功能受損或生物標(biāo)志物升高。對中危患者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，定期評估其病情變化，必要時(shí)考慮升級支持治療。針對中?；颊?，根據(jù)具體情況選擇導(dǎo)管治療或其他高級干預(yù)措施以優(yōu)化治療效果。中?；颊弑O(jiān)護(hù)低危患者需滿足Hestia條件，包括無右心負(fù)荷證據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對于符合條件的低危急性肺栓塞患者，可考慮門急診一體化的早期出院模式。出院后，低?；颊邞?yīng)繼續(xù)接受口服抗凝治療，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。安全出院條件早期出院策略口服抗凝治療低危患者出院標(biāo)準(zhǔn)立即治療與隨訪010203抗凝治療的基石地位DOAC與UFH的選擇特殊人群的抗凝策略急性肺栓塞（PE）的治療中，抗凝是基礎(chǔ)且關(guān)鍵的治療方法，旨在預(yù)防血栓進(jìn)一步形成或擴(kuò)散。對于穩(wěn)定型患者，直接使用新型口服抗凝藥（DOAC）為首選，而對于不穩(wěn)定或考慮導(dǎo)管/外科干預(yù)的患者，則優(yōu)先使用普通肝素（UFH）。在妊娠、產(chǎn)后及孤立性亞段PE等特殊人群中，根據(jù)個(gè)體情況選擇LMWH作為主要抗凝藥物，并避免使用某些抗凝劑以避免風(fēng)險(xiǎn)?？鼓委熢瓌t對于休克或持續(xù)低血壓的高危急性肺栓塞患者，系統(tǒng)溶栓是首選治療方法。如果系統(tǒng)溶栓禁忌或失敗，應(yīng)考慮導(dǎo)管取栓、局部溶栓或外科去栓作為替代方案。在必要時(shí)，體外膜氧合（VA-ECMO）可以作為橋接治療，幫助高風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞患者恢復(fù)血液循環(huán)。高危PE的再灌注治療禁忌或失敗后的處理VA-ECMO的應(yīng)用再灌注治療指征診斷時(shí)優(yōu)先使用無輻射的超聲檢查，治療上首選低分子肝素（LMWH），避免使用直接口服抗凝劑（DOAC）和華法林。對無近端深靜脈血栓（DVT）且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的孤立性亞段PE患者，可采取密切觀察而非常規(guī)抗凝治療。對于心搏