急性致命性胸痛的識別與處置01020304識別要點立即處置策略常見陷阱與誤區(qū)院前院內(nèi)協(xié)同要點CONTENTS目錄識別要點急性致命性胸痛的識別與處置中，致命六項病因包括急性冠脈綜合征、急性主動脈綜合征、急性肺栓塞、張力性氣胸、食管破裂和心包填塞。這些病因可能導(dǎo)致數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)的死亡，因此應(yīng)優(yōu)先排除。致命六項病因概述對于致命六項病因，需要通過特定的癥狀和體征進(jìn)行快速識別。例如，急性冠脈綜合征表現(xiàn)為胸痛、出汗、惡心等癥狀，并通過心電圖和肌鈣蛋白檢測來確認(rèn)；急性主動脈綜合征則以撕裂樣胸背痛、上肢血壓差等為主要特征，需通過影像學(xué)檢查如CTA-Aorta進(jìn)行確診。各病因的識別要點在識別出致命六項病因后，需要立即采取相應(yīng)的緊急處理措施。例如，對于急性冠脈綜合征，應(yīng)立即給予阿司匹林負(fù)荷、選擇性P2Y12抑制劑等藥物治療，并盡可能在120分鐘內(nèi)完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI）；對于急性主動脈綜合征，則應(yīng)優(yōu)先控制心率與血壓，并盡快進(jìn)行外科評估和治療。緊急處理措施致命六項病因010203首張心電圖的重要性高敏肌鈣蛋白的作用心電圖與肌鈣蛋白的聯(lián)合應(yīng)用首張心電圖是識別急性冠脈綜合征的關(guān)鍵，應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。它能快速顯示心臟電活動變化，幫助醫(yī)生判斷是否存在心肌缺血或梗死。高敏肌鈣蛋白是診斷急性冠脈綜合征的重要標(biāo)志物，其升高或動態(tài)變化能準(zhǔn)確反映心肌損傷程度。與首張心電圖結(jié)合使用，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性和及時性。在急性胸痛患者中，聯(lián)合應(yīng)用首張心電圖和高敏肌鈣蛋白檢測，可顯著提高急性冠脈綜合征的診斷率，為后續(xù)治療提供有力依據(jù)。同時，也有助于排除非ACS病因，避免不必要的誤診和漏診。首張心電圖與肌鈣蛋白010302在處理急性胸痛時，對于非ACS（急性冠脈綜合征）的病因，我們需要通過一些特定的癥狀來進(jìn)行初步篩查。這些癥狀被稱為“紅旗”癥狀，包括撕裂樣背痛、上肢血壓差、突發(fā)呼吸困難/暈厥等。這些癥狀提示我們可能存在其他嚴(yán)重的疾病，如主動脈夾層或肺栓塞等。因此，在遇到這些癥狀時，我們需要立即進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和治療。床旁超聲（POCUS）是一種便攜式、易于操作的診斷工具，可以在床邊快速獲取患者的信息。在處理急性胸痛時，床旁超聲對于識別非ACS病因具有重要作用。它可以幫助醫(yī)生快速判斷患者是否存在心源性、阻塞性或失血性通路等問題，從而為后續(xù)的治療提供重要依據(jù)。對于非ACS病因的急性胸痛患者，快速處置是關(guān)鍵。這包括迅速建立靜脈通道、進(jìn)行連續(xù)血壓和心電監(jiān)護(hù)、采集基線hs-cTn和關(guān)鍵血樣等。同時，根據(jù)患者的具體病因，采取相應(yīng)的治療措施。例如，對于張力性氣胸的患者，應(yīng)先進(jìn)行針減壓后再完善影像學(xué)檢查；對于食管破裂的患者，則應(yīng)禁食、使用廣譜抗生素并進(jìn)行早期外科或內(nèi)鏡修補(bǔ)。非ACS病因的“紅旗”篩查床旁超聲在識別非ACS病因中的作用非ACS病因的快速處置要點非ACS病因篩查立即處置策略ACS的處置ACS的識別ACS的立即處置ACS的用藥清單急性冠脈綜合征（ACS）可通過胸痛、出汗、惡心等癥狀，結(jié)合心電圖和hs-cTn的動態(tài)變化進(jìn)行識別。對于ACS患者，應(yīng)先給予阿司匹林負(fù)荷，并選擇性使用P2Y12受體拮抗劑。在無法進(jìn)行PPCI時，可評估溶栓治療。同時，優(yōu)先控制缺血和焦慮狀態(tài)，避免過度氧療和嗎啡使用。ACS患者的用藥清單包括阿司匹林負(fù)荷、P2Y12受體拮抗劑、抗凝藥物（如肝素或比伐蘆定），以及根據(jù)情況選擇再灌注治療（優(yōu)先PPCI，超時考慮溶栓）。急性主動脈綜合征（AAS）的識別急性主動脈綜合征（AAS）的立即處置急性主動脈綜合征（AAS）的治療策略AAS的識別要點包括撕裂樣胸/背痛、上肢血壓差、神經(jīng)缺損，以及D-dimer可能升高。首選CTA-Aorta進(jìn)行診斷，不穩(wěn)者可考慮POCUS。AAS的立即處置包括先控心率與血壓，優(yōu)先靜脈β受體阻滯劑，必要時加血管擴(kuò)張劑。需立即外科心外會診，避免不加甄別的抗凝/溶栓/大量抗血小板。AAS的治療策略根據(jù)類型不同而有所差異，A型急診手術(shù)，B型評估TEVAR。治療時需注意避免不加甄別的抗凝/溶栓/大量抗血小板，以免引發(fā)災(zāi)難性出血或破裂。AAS的處置PE的處置突發(fā)呼吸困難/胸痛/暈厥，按Wells/Genève或YEARS定概率，低-中概率用年齡校正D-dimer，高概率直接CTPA。PE的識別不穩(wěn)型優(yōu)先系統(tǒng)溶栓或?qū)Ч?外科去栓并抗凝，穩(wěn)定型首選DOAC抗凝并分層處置與早期出院標(biāo)準(zhǔn)。PE的立即處置D-dimer只用于低-中概率排除PE，高概率不可用其“排除”。PE的陷阱010203TP的處置在緊急情況下，迅速識別張力性氣胸的癥狀至關(guān)重要，如單側(cè)呼吸音消失、氣管偏移和低氧血癥。這有助于及時采取減壓措施，避免病情惡化。識別張力性氣胸的重要性對于張力性氣胸患者，推薦在第4/5肋間前/中腋線進(jìn)行針減壓，以快速緩解胸腔內(nèi)壓力。隨后應(yīng)盡快置管引流，確保胸腔內(nèi)氣體和液體的有效排出。針減壓在TP處置中的應(yīng)用在進(jìn)行針減壓時，選擇合適的器械長度（≥7-8cm）和正確的操作位置（第4/5肋間前/中腋線）是關(guān)鍵。熟練的操作技巧能夠提高成功率，降低并發(fā)癥風(fēng)險。器械選擇與操作技巧01.02.03.嘔吐后突發(fā)胸背痛、縱隔/皮下氣腫、感染體征，CT/食管造影可確診。禁食+廣譜抗生素/抗真菌（按需）+早期外科/內(nèi)鏡修補(bǔ)與引流。積極液體/鎮(zhèn)痛/營養(yǎng)支持。Boerhaave綜合征的識別Boerhaave綜合征的立即處置Boerhaave綜合征的后續(xù)治療Boerhaave綜合征的處置心包填塞表現(xiàn)為低血壓、頸靜脈怒張、奇脈，POCUS可見大量心包積液與右心室舒張塌陷。超聲引導(dǎo)緊急心包穿刺引流是關(guān)鍵措施，同時需積極尋找病因并針對性治療。術(shù)后需密切監(jiān)測病情變化，給予液體、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持等綜合治療措施。心包填塞的識別心包填塞的立即處置心包填塞的后續(xù)處理心包填塞的處置常見陷阱與誤區(qū)010203正?；蚍窃\斷性首張心電圖并不能排除急性冠脈綜合征（ACS），需要通過動態(tài)復(fù)查心電圖和高敏肌鈣蛋白的序列變化來進(jìn)一步確認(rèn)。急性主動脈綜合征（AAS）有時會引起肌鈣蛋白升高或ST改變，因此在高度懷疑AAS時，應(yīng)避免不加甄別的抗凝/溶栓治療，以免引發(fā)災(zāi)難性出血或破裂。D-dimer僅適用于低至中概率肺栓塞（PE）的排除，對于高概率患者，不可依賴其進(jìn)行排除診斷。動態(tài)復(fù)查ECG的重要性AAS與肌鈣蛋白升高的關(guān)聯(lián)D-dimer在PE診斷中的局限性正常ECG不等同于排除ACSAAS引起的肌鈣蛋白升高或ST改變急性主動脈綜合征（AAS）可能導(dǎo)致肌鈣蛋白升高，因為主動脈根部異?；蛐陌e液等情況可能與心臟損傷相關(guān)。AAS可能引起肌鈣蛋白升高AAS還可能引起心電圖上的ST段改變，這是由于主動脈病變對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響所致。AAS可致ST改變在高度懷疑AAS的情況下，應(yīng)避免不加甄別的抗凝/溶栓治療，以免引發(fā)災(zāi)難性出血或破裂等嚴(yán)重后果。高度懷疑AAS時避免過度干預(yù)01”02”03”D-dimer在高概率PE中的誤診風(fēng)險D-dimer假陰性情況D-dimer與其他疾病的交叉反應(yīng)D-dimer在高概率PE中的局限性D-dimer雖然有助于排除低中概率的肺栓塞，但在高概率情況下，其陽性結(jié)果并不能直接確診PE，仍需要進(jìn)一步的影像學(xué)檢查如CTPA來確認(rèn)診斷。D-dimer檢測可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即在患者實際存在肺栓塞時，D-dimer檢測結(jié)果卻為陰性，這可能導(dǎo)致漏診。D-dimer不僅在肺栓塞中升高，還可能在其他疾病如炎癥、腫瘤等情況下出現(xiàn)升高，因此不能僅憑D-dimer結(jié)果來判斷是否為肺栓塞。單側(cè)呼吸音消失、氣管偏移、低氧與血壓下降。識別張力性氣胸推薦第4/5肋間前/中腋線行針減壓，隨后盡快置管胸引流。緊急減壓處理先針減壓再完善CT等影像檢查以明確病情。后續(xù)影像檢查張力性氣胸的緊急處理院前院內(nèi)協(xié)同要點010302STEMI直達(dá)導(dǎo)管室疑A型夾層直達(dá)混合手術(shù)室/影像通道不穩(wěn)PE直達(dá)溶栓/ECMO可及的搶救室對于急性心肌梗死（STEMI）患者，應(yīng)立即將其送往導(dǎo)管室進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PPCI），以盡快恢復(fù)血流，減少心肌損傷。對于高度懷疑為急性主動脈綜合征（AAS）且可能為A型的患者，應(yīng)立即將其送往混合手術(shù)室或影像通道進(jìn)行緊急處理，如手術(shù)或血管內(nèi)治療。對于不穩(wěn)定的肺栓塞（PE）患者，若條件允許，應(yīng)立即將其送往溶栓或體外膜肺氧合（ECMO）可及的搶救室進(jìn)行緊急救治，以穩(wěn)定病情并降低死亡率。直達(dá)型流程AAS影像優(yōu)先級PE影像優(yōu)先級POCUS導(dǎo)診作用在急性主動脈綜合征（AAS）的診斷與處置中，影像學(xué)檢查具有極高的優(yōu)先級。首選CTA-Aorta（計算機(jī)斷層掃描血管造影主動脈），能夠快速、準(zhǔn)確地顯示主動脈的夾層或破裂情況，為后續(xù)的治療方案提供關(guān)鍵信息。對于急性肺栓塞（PE），