支架術后出血病例討論記錄范文病例介紹患者男性，65歲，因“反復胸痛1年，再發(fā)加重1周”入院。患者1年前開始出現(xiàn)活動后胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨樣，伴胸悶、心悸，休息數(shù)分鐘可緩解，未予重視。1周前，胸痛發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間延長，遂來我院就診。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平片降壓治療，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍片降糖治療，血糖控制欠佳。吸煙史30年，20支/日，已戒煙2年。入院查體：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓140/80mmHg。神志清楚，精神可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞7.8×10?/L，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，纖維蛋白原（FIB）2.5g/L；心肌損傷標志物：肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/ml，肌酸激酶同工酶（CKMB）15U/L；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。心電圖：竇性心律，V?V?導聯(lián)ST段壓低0.10.2mV。入院診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級，很高危；3.2型糖尿病。治療經(jīng)過入院后給予阿司匹林腸溶片100mg口服，每日1次；氯吡格雷片75mg口服，每日1次；阿托伐他汀鈣片20mg口服，每晚1次；低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時1次；硝酸異山梨酯片10mg口服，每日3次；氨氯地平片5mg口服，每日1次；二甲雙胍片0.5g口服，每日3次等治療。完善冠狀動脈造影檢查示：左前降支近段狹窄90%，右冠狀動脈中段狹窄70%。于左前降支近段植入支架1枚。術后繼續(xù)給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、低分子肝素鈣等藥物治療。出血情況術后第3天，患者出現(xiàn)牙齦出血，刷牙時可見少量血絲，未予特殊處理。術后第5天，患者出現(xiàn)肉眼血尿，伴尿頻、尿急、尿痛。急查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，血小板180×10?/L；凝血功能：PT13.0秒，APTT38秒，F(xiàn)IB2.2g/L。病例討論管床醫(yī)生匯報患者為老年男性，有冠心病、高血壓、糖尿病等基礎疾病，行冠狀動脈支架植入術后出現(xiàn)牙齦出血及肉眼血尿。目前考慮出血與雙聯(lián)抗血小板治療及低分子肝素鈣抗凝治療有關?；颊哐强刂魄芳?，可能影響血管內皮功能，增加出血風險。下一步需評估出血的嚴重程度，調整抗凝、抗血小板治療方案。心內科A醫(yī)生發(fā)言患者在雙聯(lián)抗血小板及低分子肝素鈣抗凝治療過程中出現(xiàn)出血，這是常見的并發(fā)癥。牙齦出血可能是藥物引起的輕微黏膜出血，而肉眼血尿相對較為嚴重。目前患者血紅蛋白較前有所下降，提示有一定程度的失血。需要進一步檢查明確出血部位，可完善泌尿系統(tǒng)超聲檢查，排除泌尿系統(tǒng)器質性病變。同時，應監(jiān)測凝血功能及血小板功能，根據(jù)檢查結果調整藥物劑量。對于雙聯(lián)抗血小板治療，目前不宜輕易停用，因為過早停用可能增加支架內血栓形成的風險，但可適當調整藥物劑量或更換藥物。低分子肝素鈣可考慮暫停使用，待出血情況穩(wěn)定后再評估是否繼續(xù)使用。腎內科B醫(yī)生發(fā)言從泌尿系統(tǒng)角度來看，患者出現(xiàn)肉眼血尿伴尿路刺激癥狀，首先要排除泌尿系統(tǒng)本身的疾病，如泌尿系統(tǒng)結石、感染、腫瘤等。建議完善尿常規(guī)、尿紅細胞位相、泌尿系統(tǒng)CT等檢查，以明確出血的來源。如果是泌尿系統(tǒng)疾病導致的出血，需要請泌尿外科會診，進一步評估是否需要手術等治療。同時，要注意觀察患者的腎功能變化，避免因失血導致腎灌注不足引起腎功能損害。在抗凝、抗血小板治療方面，要權衡出血風險與血栓形成風險，與心內科共同制定合適的治療方案。血液科C醫(yī)生發(fā)言患者目前血小板計數(shù)正常，凝血功能基本正常，但仍出現(xiàn)出血情況，需要考慮是否存在血小板功能異?；蚱渌蜃赢惓?。可進一步檢查血小板聚集功能、凝血因子活性等指標。另外，患者有糖尿病病史，長期高血糖可能影響血管壁的結構和功能，導致血管脆性增加，容易出血。在治療上，可考慮使用一些改善血管通透性的藥物，如維生素C、蘆丁等。同時，要密切觀察出血情況，根據(jù)檢查結果調整治療方案。討論總結綜合各位醫(yī)生的意見，目前考慮患者出血與抗凝、抗血小板治療有關，但需要進一步排除泌尿系統(tǒng)本身的疾病。立即完善泌尿系統(tǒng)超聲、尿常規(guī)、尿紅細胞位相、泌尿系統(tǒng)CT、血小板聚集功能、凝血因子活性等檢查。暫停低分子肝素鈣使用，密切觀察出血情況及血紅蛋白變化。雙聯(lián)抗血小板治療暫不停用，但可根據(jù)檢查結果調整藥物劑量。請泌尿外科會診，