中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一般項(xiàng)目患者姓名、性別、年齡、婚姻狀況、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、現(xiàn)住址、郵政編碼、聯(lián)系電話、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度。要求準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，確保信息完整無(wú)誤，以利后續(xù)診療及隨訪。主訴患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征，也就是促使其就醫(yī)的主要原因。主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)20字，能準(zhǔn)確反映疾病的主要問(wèn)題及持續(xù)時(shí)間。例如“反復(fù)胃脘疼痛3年，加重1周”。若患者有多個(gè)癥狀，應(yīng)按重要性和發(fā)生時(shí)間排序?，F(xiàn)病史1.起病情況與患病時(shí)間：起病急緩，具體發(fā)病時(shí)間。如突然起病，還是緩慢起病逐漸加重；是幾天、幾周、幾個(gè)月還是幾年前發(fā)病。2.主要癥狀的特點(diǎn)：詳細(xì)描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重因素等。如疼痛，要說(shuō)明是刺痛、脹痛、隱痛，疼痛部位是固定還是游走，疼痛程度是輕微、中度還是重度，發(fā)作頻率如何，是否在進(jìn)食、勞累、情緒波動(dòng)等情況下加重或緩解。3.病情的發(fā)展與演變：記錄患病過(guò)程中癥狀的變化，是逐漸好轉(zhuǎn)、惡化，還是出現(xiàn)了新的癥狀。如感冒初期僅有鼻塞、流涕，之后出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱等。4.伴隨癥狀：記錄伴隨主要癥狀出現(xiàn)的其他癥狀，這些伴隨癥狀對(duì)疾病的診斷和鑒別診斷有重要意義。如腹痛伴有惡心、嘔吐、腹瀉等。5.診療經(jīng)過(guò)：患者發(fā)病后在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷、檢查、治療情況，包括做過(guò)的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，使用過(guò)的藥物名稱、劑量、療效等。6.病程中的一般情況：記錄患者患病期間的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便、體重變化等情況，這些信息能反映患者整體的身體狀況。既往史患者過(guò)去的健康和疾病情況，包括既往一般健康狀況、曾患疾病、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物及食物過(guò)敏史等。對(duì)于曾患疾病，要記錄疾病名稱、診斷時(shí)間、治療情況及轉(zhuǎn)歸。個(gè)人史1.社會(huì)經(jīng)歷：包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。2.職業(yè)及工作條件：包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。3.習(xí)慣與嗜好：起居、衛(wèi)生習(xí)慣，飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好及攝入量，其他異嗜物和麻醉藥品、毒品等攝入情況。4.冶游史：有無(wú)不潔性交史，是否患過(guò)淋病、梅毒等性傳播疾病?；橛?.婚姻狀況：未婚、已婚、離異、喪偶等。2.結(jié)婚年齡：結(jié)婚的具體年齡。3.配偶健康狀況：配偶的健康情況，如患有何種疾病等。4.生育情況：生育次數(shù)，有無(wú)流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎等情況，子女健康狀況。家族史1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況：是否患有與患者類似的疾病，有無(wú)遺傳性疾病，如高血壓、糖尿病、腫瘤等。2.家族中有無(wú)傳染病史：如肺結(jié)核、病毒性肝炎等。體格檢查1.生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄具體數(shù)值。2.一般情況：發(fā)育（正常、異常）、營(yíng)養(yǎng)（良好、中等、不良）、神志（清楚、嗜睡、昏迷等）、體位（自主、被動(dòng)、強(qiáng)迫）、面容與表情（急性或慢性病容、痛苦面容等）、步態(tài)等。3.皮膚、黏膜：色澤（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺等）、彈性、有無(wú)皮疹、出血點(diǎn)、蜘蛛痣、水腫等。4.淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大，若有腫大要記錄部位、大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛等。5.頭部及其器官：頭顱大小、形態(tài)，頭發(fā)分布；眼（眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔等）、耳（聽(tīng)力、外耳道、鼓膜等）、鼻（外形、鼻竇壓痛等）、口（口唇、口腔黏膜、牙齒、牙齦、舌、咽、扁桃體等）情況。6.頸部：頸部對(duì)稱性、軟硬度，有無(wú)抵抗感，頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸靜脈充盈情況，甲狀腺大小、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)及壓痛，氣管是否居中。7.胸部胸廓：形態(tài)（正常、桶狀胸、扁平胸等）、有無(wú)畸形、壓痛等。肺部：視診（呼吸運(yùn)動(dòng)、肋間隙等）、觸診（胸廓擴(kuò)張度、語(yǔ)音震顫等）、叩診（清音、濁音、實(shí)音等）、聽(tīng)診（呼吸音、啰音、語(yǔ)音共振等）情況。心臟：視診（心前區(qū)有無(wú)隆起、心尖搏動(dòng)位置等）、觸診（心尖搏動(dòng)位置、有無(wú)震顫等）、叩診（心界大小、形態(tài)）、聽(tīng)診（心率、心律、心音、雜音等）情況。8.腹部視診：外形（平坦、膨隆、凹陷等）、有無(wú)腹壁靜脈曲張、胃腸型及蠕動(dòng)波等。觸診：腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、反跳痛，肝、脾、膽囊等臟器的大小、質(zhì)地、有無(wú)觸痛，有無(wú)包塊等。叩診：肝濁音界、移動(dòng)性濁音等。聽(tīng)診：腸鳴音情況。9.肛門(mén)、直腸：有無(wú)肛裂、痔瘡、脫肛等情況，必要時(shí)進(jìn)行直腸指診，記錄指診情況。10.外生殖器：男性檢查陰莖、陰囊、睪丸等；女性檢查外陰情況，必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診。11.脊柱與四肢：脊柱有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度；四肢關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、畸形，肌肉有無(wú)萎縮，肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)情況。12.神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝反射等）、病理反射（巴賓斯基征等）、腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征、布氏征等）情況。中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切診1.望診神色形態(tài)：觀察患者精神狀態(tài)（精神萎靡、精神亢奮等）、面色（面色紅潤(rùn)、面色蒼白等）、形體（肥胖、消瘦等）、姿態(tài)（行動(dòng)自如、步履蹣跚等）。舌象：包括舌質(zhì)（顏色、形態(tài)，如淡紅舌、紅絳舌、胖大舌、裂紋舌等）、舌苔（顏色、質(zhì)地，如薄白苔、黃膩苔、燥苔等）。2.聞診聲音：患者聲音的高低、強(qiáng)弱、清濁，有無(wú)嘶啞、呻吟等。氣味：患者身體、口腔、分泌物、排泄物等有無(wú)異常氣味。3.問(wèn)診：除現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容外，重點(diǎn)詢問(wèn)與中醫(yī)辨證相關(guān)的內(nèi)容，如寒熱情況（惡寒發(fā)熱、但寒不熱、但熱不寒等）、汗出情況（自汗、盜汗、無(wú)汗等）、飲食口味（食欲、食量、口渴與否、口味偏好等）、睡眠情況、二便情況（大便的性狀、次數(shù)，小便的量、色、次數(shù)等）。4.切診脈診：記錄脈象，如浮脈、沉脈、數(shù)脈、遲脈、弦脈、滑脈等，描述脈象的特征，包括脈位、至數(shù)、節(jié)律、形態(tài)等。按診：除腹部觸診外，還可對(duì)手足、腧穴等部位進(jìn)行按診，記錄有無(wú)壓痛、腫塊等情況。實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查記錄患者入院前及入院后做過(guò)的實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、凝血功能等）和特殊檢查（如X線、CT、MRI、超聲等）結(jié)果，注明檢查日期和檢查醫(yī)院。初步診斷1.中醫(yī)診斷：包括病名和證型。病名診斷應(yīng)規(guī)范，符合中醫(yī)疾病命名標(biāo)準(zhǔn)；證型診斷要準(zhǔn)確，依