中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范考試試題一、單選題1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、（）。A.系統(tǒng)B.規(guī)范C.清晰D.合法答案：B解析：根據(jù)中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范，病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.當(dāng)天答案：A解析：門診病歷記錄要求接診醫(yī)師即時完成，以保證記錄的及時性和準(zhǔn)確性。3.首次病程記錄的時間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時、分答案：D解析：首次病程記錄需精確到時、分，體現(xiàn)病情記錄的及時性和準(zhǔn)確性。4.住院病歷書寫質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)中，中醫(yī)診斷的內(nèi)容不包括（）。A.病名B.證候C.辨證依據(jù)D.西醫(yī)病名答案：D解析：中醫(yī)診斷主要包括病名、證候及辨證依據(jù)，西醫(yī)病名不屬于中醫(yī)診斷內(nèi)容。5.病程記錄書寫下列哪項不正確（）。A.癥狀及體征的變化B.檢查結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄1次答案：D解析：病程記錄根據(jù)病情變化情況記錄，并非每天均需記錄1次，病情穩(wěn)定時可間隔適當(dāng)時間記錄。二、多選題1.中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范適用范圍包括（）。A.中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)B.中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)C.民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)D.西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)答案：ABC解析：該規(guī)范適用于中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、民族醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫。西醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)若涉及中醫(yī)診療內(nèi)容也可參照執(zhí)行，但不是主要適用范圍。2.下列屬于中醫(yī)病歷書寫要求的有（）。A.體現(xiàn)中醫(yī)特色B.運用中醫(yī)術(shù)語C.遵循辨證論治原則D.記錄中醫(yī)治療措施答案：ABCD解析：中醫(yī)病歷書寫要體現(xiàn)中醫(yī)特色，運用中醫(yī)術(shù)語，遵循辨證論治原則，并詳細記錄中醫(yī)治療措施。3.入院記錄中中醫(yī)四診摘要應(yīng)記錄（）。A.神色形態(tài)B.語聲氣息C.舌象、脈象D.飲食、睡眠答案：ABCD解析：入院記錄的中醫(yī)四診摘要應(yīng)全面記錄神色形態(tài)、語聲氣息、舌象脈象以及飲食、睡眠等方面情況。4.手術(shù)記錄的內(nèi)容包括（）。A.手術(shù)名稱B.手術(shù)日期C.術(shù)中診斷D.手術(shù)者及助手姓名答案：ABCD解析：手術(shù)記錄需包含手術(shù)名稱、日期、術(shù)中診斷、手術(shù)者及助手姓名等內(nèi)容。5.下列關(guān)于中醫(yī)病歷中辨證分析的說法正確的有（）。A.應(yīng)結(jié)合四診資料進行分析B.闡述病因病機C.明確證候診斷D.為治療提供依據(jù)答案：ABCD解析：辨證分析要結(jié)合四診資料，闡述病因病機，明確證候診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。三、判斷題1.中醫(yī)病歷書寫可以使用通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等。（）答案：錯誤解析：中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等不得使用。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：這是上級醫(yī)師查房記錄的正確定義。3.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）答案：正確解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。4.中醫(yī)病歷中的輔助檢查指的是實驗室檢查和影像學(xué)檢查。（）答案：錯誤解析：中醫(yī)病歷中的輔助檢查除實驗室檢查和影像學(xué)檢查外，還包括其他有助于診斷和治療的檢查項目。5.出院記錄的中醫(yī)治療經(jīng)過包括中藥方劑、針灸、推拿等治療方法的使用情況。（）答案：正確解析：出院記錄應(yīng)詳細記錄住院期間的中醫(yī)治療經(jīng)過，包括中藥方劑、針灸、推拿等治療方法的使用情況。四、簡答題1.簡述中醫(yī)病歷中首次病程記錄的主要內(nèi)容。答：首次病程記錄的主要內(nèi)容包括：（1）病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。（3）診療計劃：提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護等計劃。2.簡述中醫(yī)病歷書寫中辨證論治的體現(xiàn)。答：在中醫(yī)病歷書寫中，辨證論治主要體現(xiàn)在以下幾個方面：（1）四診信息收集：全面、準(zhǔn)確地記錄患者的神色形態(tài)、語聲氣息、癥狀表現(xiàn)、舌象、脈象等四診信息，為辨證提供依據(jù)。（2）辨證分析：結(jié)合四診資料，運用中醫(yī)理論進行病因病機分析，明確證候類型，闡述辨證的過程和依據(jù)。（3）診斷明確：確定中醫(yī)病名和證候診斷，體現(xiàn)中醫(yī)對疾病的認(rèn)識和判斷。（4）治療方案制定：根據(jù)辨證結(jié)果，遵循中醫(yī)治療原則，制定相應(yīng)的治療方案，包括中藥方劑、針灸、推拿等治療方法的選擇和應(yīng)用，體現(xiàn)“證同治亦同，證異治亦異”的原則。（5）療效評估：在病程記錄中觀察患者癥狀、體征的變化，評估治療效果，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，體現(xiàn)辨證論治的動態(tài)性。3.簡述中醫(yī)病歷中出院記錄的主要內(nèi)容。答：出院記錄的主要內(nèi)容包括：（1）入院日期、出院日期、住院天數(shù)。（2）入院情況：記錄患者入院時的主要癥狀、體征、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷等。（3）入院診斷：包括中醫(yī)病名、證候診斷和西醫(yī)診斷。（4）診療經(jīng)過：記錄住院期間的中西醫(yī)治療方法和過程，如中藥方劑的使用、針灸推拿等治療措施，以及西醫(yī)的檢查和治療情況。（5）出院情況：記錄患者出院時的癥狀、體征、疾病恢復(fù)情況等。（6）出院診斷：明確出院時的中醫(yī)病名、證候診斷和西醫(yī)診斷。（7）出院醫(yī)囑：包括注意事項、飲食調(diào)護、休息要求、復(fù)診時間等。五、病例分析題患者，男，56歲。因“反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈發(fā)作性，每次持續(xù)35分鐘，休息后可緩解，未系統(tǒng)診治。1周前因勞累后上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，每日發(fā)作23次，伴心悸、氣短，神疲乏力，自汗，面色?白，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。心電圖提示：STT段改變。西醫(yī)診斷為“冠心病，心絞痛”。請按照中醫(yī)病歷書寫要求完成以下內(nèi)容：1.中醫(yī)四診摘要2.中醫(yī)診斷（病名、證候）3.辨證分析4.治法5.代表方劑6.藥物組成答：1.中醫(yī)四診患者男性，56歲，反復(fù)胸悶、胸痛3年，加重1周。神色疲憊，面色?白，語聲低弱，氣息稍促。自覺心悸、氣短，神疲乏力，自汗。舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈弱。2.中醫(yī)診斷：病名：胸痹證候：心氣不足證3.辨證分析：患者年老體虛，勞倦過度，損傷心氣。心氣不足，鼓動無力，心脈痹阻，故見胸悶、胸痛；勞則氣耗，故勞累后癥狀加重。心氣不足，心失所養(yǎng)，則心悸；氣虛不能推動氣血運行，臟腑功能減退，故神疲乏力；氣虛衛(wèi)外不固，則自汗；面色?白、舌淡胖邊有齒痕、苔薄白、脈弱均為心氣不足之象。4.治法：