《病歷書寫基本規(guī)范》知識競賽題目及答案(1)一、單選題1.《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在何時完成？A.接診當時B.接診后1小時內C.接診后2小時內D.接診后3小時內答案：A。解析：門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，即接診當時完成，這樣能保證病歷內容的準確性和及時性。2.住院病歷書寫首次病程記錄的時限要求是患者入院后多長時間內完成？A.6小時B.8小時C.12小時D.24小時答案：B。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，這有助于及時反映患者入院時的病情及診療計劃。3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每天至少記錄幾次病程？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A。一般情況下，住院醫(yī)師每天至少記錄1次病程，以反映患者病情的變化及診療措施的實施情況。4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后多長時間內據(jù)實補記，并加以注明？A.2小時B.4小時C.6小時D.8小時答案：C。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明，這是為了保證搶救過程的準確記錄。5.手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后多長時間內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。二、多選題1.病歷書寫應當遵循的原則包括以下哪些？A.客觀B.真實C.準確D.及時E.完整答案：ABCDE。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，這是保證病歷質量的基本原則，有助于為醫(yī)療、教學、科研等提供可靠依據(jù)。2.下列哪些屬于住院病歷的內容？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.入院記錄D.病程記錄E.手術同意書答案：ABCDE。住院病歷內容包括體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報告單、病歷首頁、死亡病例討論記錄等。3.首次病程記錄的內容包括以下哪些方面？A.病例特點B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見E.病情變化情況答案：ABC。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。上級醫(yī)師查房意見一般在后續(xù)病程記錄中體現(xiàn)，病情變化情況也是后續(xù)病程記錄關注的重點。4.下列關于病歷書寫的基本要求，正確的有哪些？A.病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆B.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確D.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名E.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任答案：ABCDE。這些都是病歷書寫的基本要求，規(guī)范的書寫有助于提高病歷質量，保障醫(yī)療安全。5.手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。其內容包括以下哪些？A.術前診斷B.手術名稱C.術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險D.患者簽名E.醫(yī)師簽名答案：ABCDE。手術同意書的內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等，以保障患者的知情權和選擇權。三、判斷題1.門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（）答案：正確。門（急）診病歷首頁需要包含這些基本信息，以便全面了解患者情況。2.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院24小時內完成。（）答案：錯誤。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，而不是24小時內。3.出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。（）答案：錯誤。出院記錄應當在患者出院后24小時內完成的表述不準確，出院記錄是在患者出院時及時完成。4.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。（）答案：正確。有創(chuàng)診療操作記錄需要在操作完成后即刻書寫，以準確記錄操作過程及患者情況。5.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（）答案：正確。這樣的記錄方式規(guī)范統(tǒng)一，便于準確記錄醫(yī)療活動的時間順序。四、簡答題1.簡述入院記錄的內容。答案：入院記錄的內容包括患者一般情況（姓名、性別、年齡等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、月經史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等?，F(xiàn)病史是入院記錄的重要部分，應詳細記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展及診療經過等；體格檢查要全面系統(tǒng)；初步診斷需依據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查結果做出；診療計劃應明確具體的治療措施和進一步的檢查項目等。2.簡述病程記錄的概念及內容。答案：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄能夠反映患者病情的動態(tài)變化和診療過程的連貫性，對于調整治療方案、評估治療效果具有重要意義。3.簡述會診記錄的書寫要求。答案：會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應及時書寫，以便及時為患者制定更合理的診療方案。4.簡述死亡記錄的內容。答案：死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘，死亡原因和診斷應明確準確，為后續(xù)的醫(yī)療總結和研究提供依據(jù)。5.簡述病歷的保管要求。答案：門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除為患者提供診療服務的醫(yī)務人員，以及經衛(wèi)生計生行政部門