第十三章心血管疾病及危險因素管理中國糖尿病防治指南（2024版）學習筆記PPT雪柳文獻LOGOHEREGRADUATIONTHESISDEFENSEPPTTEMPLATE心血管疾病及危險因素管理/13要點提示：1.糖尿病患者常伴有高血壓、血脂紊亂等心血管疾?。–VD）的重要危險因素（A）2.糖尿病患者應至少每年評估CVD的危險因素（B）3.對多重危險因素的綜合控制可顯著降低糖尿病患者CVD和死亡風險（A）4.優(yōu)先選擇具有心血管保護作用的降糖藥物胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）或鈉?葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）（A）動脈粥樣硬化性心血管疾病與糖尿病動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）包括冠心病、腦血管疾病和外周動脈疾?。≒AD）。CVD可與不同類型的HF共存，既往有心肌梗死的糖尿病患者更易發(fā)生射血分數(shù)下降的HF。圖片為AI生成，僅供參考CAPTURE研究[404]糖尿病引起的PAD常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈，其主要病因是動脈粥樣硬化，與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性（如內(nèi)皮功能損害、氧化應激等），因此，臨床上這幾種病變常同時存在。CAPTURE研究顯示，T2D患者中ASCVD各組分高度共存，驗證了PAD與冠狀動脈疾病、腦血管疾病共享動脈粥樣硬化病理機制的臨床現(xiàn)實。病理共性驗證：PAD被明確歸入ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾?。┐箢悾c冠心病、腦血管疾病并列，證實了它們共享動脈粥樣硬化的病理基礎。臨床共存證據(jù)：數(shù)據(jù)顯示這三種病變在同一T2D患者人群中同時存在，盡管患病率不同（CHD17.7%>腦血管病7.2%>PAD3.9%），但共同構成31.8%的ASCVD總負擔，印證了"臨床上這幾種病變常同時存在"的臨床經(jīng)驗。糖尿病特異性：該研究專門針對T2D人群，雖未細分股深動脈或脛前動脈等中小動脈，但PAD數(shù)據(jù)反映了糖尿病相關外周動脈病變的整體流行病學特征。糖尿病患者合并心血管疾病的流行病學特征及危險因素分析[404]約1/3的糖尿病患者合并心血管疾?。–VD），其發(fā)生CVD的風險是非糖尿病患者的2至4倍，心力衰竭住院風險亦增加2倍。合并癥現(xiàn)狀糖尿病是心血管疾病主要的獨立危險因素，且患者常伴隨高血壓、血脂紊亂等其他關鍵危險因素，顯著增加CVD發(fā)生概率。主要危險因素糖化血紅蛋白（HbA1c）水平與糖尿病患者的心血管疾病風險呈正相關，血糖控制不佳會進一步加劇心血管并發(fā)癥的發(fā)生。血糖控制影響超過70%的2型糖尿病患者同時患有高血壓或血脂異常，形成多重代謝紊亂，極大提升心血管事件的發(fā)生風險。高危人群特征糖尿病與心血管疾病風險圖片明確顯示，13個國家T2D患者的總體加權CVD患病率為34.8%（95%CI32.7-36.8%）。血糖控制局限大量研究表明，單純嚴格控制血糖對減少2型糖尿病患者心血管疾病發(fā)生及死亡風險的作用有限，難以實現(xiàn)顯著臨床獲益。多因素干預優(yōu)勢綜合干預血壓、血脂、血糖等多種危險因素可更有效降低糖尿病患者心血管事件發(fā)生率和全因死亡風險，效果明顯優(yōu)于單一控糖策略。臨床管理轉變當前糖尿病管理理念已從單一關注血糖控制，轉向全面管理心血管多重危險因素，以提升患者長期預后和生活質量。綜合管理重要性強調(diào)對糖尿病患者進行心血管危險因素的系統(tǒng)評估與協(xié)同控制，是減少并發(fā)癥、改善生存率的核心臨床實踐方向。綜合干預在降低T2DM患者心血管疾病風險中的關鍵作用糖尿病心血管風險管理圖片為AI生成，僅供參考危險因素篩查臨床上建議至少每年對糖尿病患者進行全面的危險因素篩查評估，包括心血管病史、年齡、超重與肥胖、高血壓、血脂紊亂、吸煙、早發(fā)CVD家族史、慢性腎臟?。–KD）、白蛋白尿、心房顫動等。綜合干預策略篩查確認后，應在生活方式干預基礎上積極治療CVD危險因素，設定個性化控制目標.心血管保護性降糖藥物優(yōu)先選擇對CVD具有保護作用的降糖藥物，胰高糖素樣肽?1受體激動劑（GLP?1RA）和鈉?葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）。糖尿病患者心血管危險因素管理我國T2DM患者的心血管危險因素發(fā)生率高，但控制率較低，血糖、血壓、血脂控制綜合達標率僅為4.4%~5.6%，阿司匹林的使用率也偏低。圖片為AI生成，僅供參考GLP-1RA療效大量臨床試驗表明，與安慰劑相比，GLP-1RA能顯著降低主要不良心血管事件（MACE）風險達14%，顯示出明確的心血管保護作用。1SGLT2i心血管獲益SGLT2i可降低心血管疾病（CVD）風險12%，同時將心力衰竭（HF）住院風險進一步降低32%，在多重終點中展現(xiàn)顯著優(yōu)勢。2聯(lián)合治療效果與心力衰竭標準治療相比，在此基礎上加用SGLT2i可使心血管死亡和心力衰竭惡化復合結局的相對風險降低26%，提升整體預后。3心血管保護作用圖片匯總了8項隨機對照試驗（ELIXA,LEADER,SUSTAIN-6,EXSCEL,HarmonyOutcomes,REWIND,PIONEER6,AMPLITUDE-O），共60,080名患者與安慰劑相比：所有試驗均為安慰劑對照設計MACE風險降低14%：匯總結果顯示風險比（HR）為0.86（95%CI0.80-0.93），即14%的相對風險降低（1-0.86=0.14），p<0.0001糖尿病患者CVD風險評估1糖尿病確診后，應至少每年評估CVD的風險因素，評估的內(nèi)容包括心血管病史、年齡、吸煙、高血壓、血脂紊亂、肥胖、早發(fā)CVD家族史、腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高等）、心房顫動（可導致卒中）。風險因素評估2在進行CVD風險篩查時，主要根據(jù)患者的癥狀和心臟結構異常情況進行分類，對于有相關癥狀或心臟結構異常的患者，建議進行特定的檢查，如冠狀動脈疾病篩查和HF風險評估等。風險篩查分類3針對糖尿病病程較長的患者，還建議篩查PAD。特殊人群篩查圖片為AI生成，僅供參考心血管疾病風險評估的分類與模型應用CVD風險評估可分為短期（10年）和長期（15~30年或終生）風險，有助于全面了解個體未來發(fā)生心血管事件的可能性。風險分類對CVD總體風險進行評估和分層是預防與治療的基礎，可指導臨床干預策略的制定，提升防治效果。風險分層意義可采用中國缺血性CVD風險評估模型、Framingham風險評估模型，以及我國最新的China?PAR模型進行CVD風險評估。常用評估模型靜息時心電圖檢查對T2DM患者CVD的篩查價值有限，需結合其他評估手段提高早期檢出率。心電圖篩查價值CVD風險評估方法圖片為AI生成，僅供參考要點提示：1.糖尿病患者的血壓控制目標應個體化，一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標為<130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）（A）2.糖尿病妊娠女性合并高血壓，建議血壓控制目標為110~135/85mmHg（B）3.糖尿病患者的血壓水平>120/80mmHg，即應開始生活方式干預以預防高血壓的發(fā)生（B）4.糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg，可考慮開始降壓藥物治療。血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg時，應立即開始降壓藥物治療，并應用聯(lián)合治療方案（A）三、心血管危險因素控制高血壓中國心臟代謝注冊登記3B研究結果顯示，我國門診T2DM患者中60%~76%合并高血壓.糖尿病患者首次就診時及隨訪過程中應常規(guī)測量血壓，推薦監(jiān)測家庭血壓，以提高高血壓的知曉率、治療率與控制率。鑒于糖尿病患者易出現(xiàn)夜間血壓增高和清晨高血壓現(xiàn)象，當測量診室血壓確診高血壓后，建議患者進行家庭血壓測量和有條件時進行24h動態(tài)血壓監(jiān)測，以便進行血壓管理。圖片為AI生成，僅供參考生活方式干預在高血壓控制中的應用生活方式干預是控制高血壓的重要措施，主要包括健康教育、減少鈉鹽攝入、增加鉀攝入、合理膳食（如終止高血壓膳食、中國心臟健康飲食和辣膳食）、控制體重、不吸煙、限酒、增加運動、減輕精神壓力、保持心理平衡等。對糖尿病患者血壓增高的初始干預方案應視血壓水平而定。一般建議糖尿病合并高血壓患者的血壓目標為<130/80mmHg。<130/80mmHg研究名稱降壓目標對比主要結果BPROAD研究常規(guī)治療：收縮壓降至140mmHg以下長達5年的隨訪期間顯著降低T2DM患者MACE的發(fā)生率強化治療：收縮壓降至120mmHg以下ESPRIT研究常規(guī)治療：收縮壓降低至140mmHg以下顯著降低MACE的復合終點強化治療：收縮壓降至120mmHg以下圖片為AI生成，僅供參考特殊人群高血壓管理患者人群血壓控制目標/干預策略目標制定依據(jù)/研究發(fā)現(xiàn)患有高血壓的糖尿病妊娠女性建議將血壓控制在110~135/85mmHg以降低高血壓加速進展的風險，并盡量減少對胎兒生長的影響老年或伴有嚴重冠心病的糖尿病患者可確定相對寬松的降壓目標值考慮到血壓過低會對患者產(chǎn)生不利影響老年糖尿病人群（STEP研究聯(lián)合分析）收縮壓降至130mmHg（對比150mmHg）可進一步降低MACE發(fā)生率鑒于糖尿病患者存在顯著的臨床異質性，應確?；颊甙踩貙崿F(xiàn)血壓達標。圖片為AI生成，僅供參考糖尿病患者降壓治療的關鍵因素與用藥策略1綜合評估標準選擇降壓藥物時應綜合考慮降壓療效、對心腦腎的保護作用、安全性、依從性以及對代謝的影響，確保治療方案全面且個體化。2血壓控制獲益糖尿病患者降壓治療的主要獲益來源于血壓的有效控制本身，強調(diào)達標治療在預防并發(fā)癥中的核心地位。3夜間血壓管理糖尿病患者常伴有夜間血壓升高現(xiàn)象，應基于24小時動態(tài)血壓監(jiān)測結果調(diào)整用藥方案，提高血壓管理精準度。4服藥時間優(yōu)化可在24小時動態(tài)血壓評估基礎上考慮睡前服藥，優(yōu)選長效制劑以平穩(wěn)控制全天血壓，降低晨峰與夜間波動風險。降壓藥物的選擇常用降壓藥物及其在糖尿病患者中的應用常用降壓藥物包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑、選擇性β受體阻滯劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、利尿劑，均可用于糖尿病患者，通常首選ACEI或ARB。臨床研究結果顯示，SGLT2i和胰高糖素樣肽?1受體激動（GLP?1RA）具有減少心血管死亡、非致死性心肌梗死、因HF住院和終末期腎?。‥SRD）方面的益處，也有一定的降壓作用，但應用時需要關注患者的容量變化。圖片為AI生成，僅供參考要點提示：1.將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為首要目標，依據(jù)患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險等級高低，將LDL?C降至目標值（A）2.臨床首選他汀類藥物治療（A）3.起始宜應用中等強度他汀類藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，可聯(lián)合其他調(diào)脂藥物（B）4.ASCVD或高危及極高危患者接受調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL?C降至所需目標值，則可考慮將LDL?C較基線降低50%作為替代目標（B）5.糖尿病患者以非高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）作為次要目標，以進一步降低其ASCVD殘余風險（B）6.如果空腹甘油三酯（TG）≥5.7mmol/L，為預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物（B）血脂異常血脂異常表現(xiàn)T2DM患者的血脂異常主要表現(xiàn)為血甘油三酯（TG）、極低密度脂蛋白、游離脂肪酸水平升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）水平下降。1餐后高脂血癥T2DM患者存在持續(xù)性餐后高脂血癥，同時低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）水平輕度升高，小而密的低密度脂蛋白和高密度脂蛋白增加。2血管病變風險這些血脂異常是引起糖尿病血管病變的重要危險因素，降低總膽固醇和LDL?C水平可顯著降低糖尿病患者大血管病變和死亡風險。3血脂異常與心血管風險為全面降低心血管風險，T2DM的一級和二級預防均需進行及時、積極的調(diào)脂治療。圖片為AI生成，僅供參考糖尿病患者的血脂檢查頻率糖尿病患者每年至少應檢查1次血脂（包括總膽固醇、TG、LDL?C、HDL?C）。接受調(diào)脂藥物治療者，4~12周后檢查患者的依從性和生活方式、血脂改變的情況，通過復查血脂了解患者對降脂藥物的反應，及早發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應，根據(jù)需要每3~12個月重復1次。圖片為AI生成，僅供參考要求患者保持健康生活方式，是維持合適血脂水平的重要措施。糖尿病患者的血脂管理：生活方式干預??核心干預策略??需要減少的攝入飽和脂肪酸（動物油脂、肥肉等）反式脂肪酸（油炸食品、人造黃油）膽固醇（動物內(nèi)臟、蛋黃等）??需要增加的攝入ω-3脂肪酸（深海魚、亞麻籽油）??行為改變減輕體重→控制BMI在正常范圍增加運動→每周至少150分鐘中等強度運動戒煙限酒→徹底戒煙，嚴格限制酒精??

重要提示：以上措施需長期堅持，方能有效維持血脂水平的穩(wěn)定！圖片為AI生成，僅供參考糖尿病患者的調(diào)脂治療目標進行調(diào)脂藥物治療時，推薦將降低LDL?C作為主要治療目標。依據(jù)患者ASCVD風險等級，推薦將LDL?C降至不同目標值：（1）合并ASCVD的患者

LDL?C<1.4mmol/L；

（2）ASCVD風險為高危（年齡≥40歲，或20~39歲且合并≥3種危險因素或合并靶器官損害）的患者，LDL?C<1.8mmol/L；

（3）其余T2DM患者

LDL?C<2.6mmol/L。非HDL?C是T2DM患者的次要干預靶點，因其與ASCVD殘余風險增高有關。T2DM患者目標值為相應的LDL?C目標值+0.8mmol/L。ASCVD風險為高危圖片為AI生成，僅供參考糖尿病患者的調(diào)脂藥物他汀類藥物是治療糖尿病患者血脂異常的基礎。雖有報道顯示他汀類藥物可能增加糖尿病發(fā)病風險，但其降低心血管事件的獲益大于糖代謝紊亂的增加，仍推薦使用。中等強度他汀類藥物起始治療及聯(lián)合用藥建議起始治療T2DM患者起始宜應用中等強度他汀類藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，以實現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇的有效控制。聯(lián)合用藥指征若LDL?C水平不能達標，可與其他調(diào)脂藥物聯(lián)合使用，如膽固醇吸收抑制劑，增強降脂效果，提高達標率。強化治療選擇ASCVD患者在他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑治療4~6周后若仍未達標，可加用PCSK9抑制劑，進一步降低心血管事件風險。中等強度他汀對于未使用他汀類藥物者，若LDL?C≥4.9mmol/L，或正在服用他汀類藥物但LDL?C仍≥2.6mmol/L，視為LDL?C基線值較高，需加強干預。基線標準界定在采用現(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療方案3個月后，若患者LDL?C仍未達到目標值，應重新評估治療策略并考慮調(diào)整治療目標。治療反應評估對于難以達標者，可將LDL?C較基線水平降低至少50%作為替代目標，以有效降低心血管事件風險，支持個體化治療決策。替代目標設定LDL?C控制目標調(diào)整圖片為AI生成，僅供參考高甘油三酯血癥的臨床干預原則與藥物選擇聯(lián)合用藥原則LDL?C達標后若TG仍升高，可在他汀類藥物基礎上加用貝特類等降TG藥物，以進一步控制殘余心血管風險。急性胰腺炎預防當空腹TG≥5.7mmol/L時，應優(yōu)先使用降TG藥物，以降低急性胰腺炎的發(fā)生風險，保障患者安全。心血管風險干預ASCVD患者及高危人群在LDL?C達標但TG>2.3mmol/L時，可考慮加用二十碳五烯酸乙酯以降低心血管事件風險高TG管理策略要點提示：1.將降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL?C）作為首要目標，依據(jù)患者動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險等級高低，將LDL?C降至目標值（A）2.臨床首選他汀類藥物治療（A）3.起始宜應用中等強度他汀類藥物，根據(jù)個體調(diào)脂療效和耐受情況，適當調(diào)整劑量，若膽固醇水平不能達標，可聯(lián)合其他調(diào)脂藥物（B）4.ASCVD或高危及極高?；颊呓邮苷{(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL?C降至所需目標值，則可考慮將LDL?C較基線降低50%作為替代目標（B）5.糖尿病患者以非高密度脂蛋白膽固醇（HDL?C）作為次要目標，以進一步降低其ASCVD殘余風險（B）6.如果空腹甘油三酯（TG）≥5.7mmol/L，為預防急性胰腺炎，首先使用降低TG的藥物（B）抗血小板治療阿司匹林已被證實可有效降低既往心肌梗死或卒中高危人群的CVD發(fā)病率和死亡率，在ASCVD二級預防中，推薦糖尿病患者單獨或聯(lián)合使用小劑量阿司匹林，氯吡格雷可作為替代藥物。阿司匹林在一級預防中心的血管獲益阿司匹林在一級預防中心血管獲益較小，且可能增加出血風險，提示阿司匹林對于糖尿病患者心血管事件一級預防的使用應慎重。阿司匹林在心血管疾病預防中的應用參數(shù)類型具體要求年齡≥50歲風險因素數(shù)量≥1項風險因素種類早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、CKD或蛋白尿出血風險無高風險??推薦使用阿司匹林作為一級預防的人群不推薦在ASCVD低?；颊咧袘冒⑺酒チ?。中?；颊呤欠駪眯枰R床具體評估，同時也應考慮患者的意愿。阿司匹林在心血管疾病預防中的應用年齡段核心結論風險/原因年齡>70歲的老年人使用阿司匹林作為一級預防出血風險大于獲益-年齡>70歲或<50歲的人群需個體化評估-年齡<21歲的患者一般禁止使用阿司匹林由于可能導致Reye綜合征考量因素指南建議劑量選擇原則用最低劑量阿司匹林有助于減少不良反應推薦劑量范圍推薦阿司匹林的合適劑量為75~150mg/d給藥頻率（糖尿病患者）阿司匹林每日多次給藥較相同劑量單次給藥更能抑制糖尿病患者血小板的反應性體重分層（薈萃分析）小劑量阿司匹林僅對體重<70kg的患者有效，而對于體重≥70kg的患者則需更高劑量的阿司匹林阿司匹林應用的合適劑量：用最低劑量阿司匹林有助于減少不良反應。阿司匹林體重與療效的薈萃分析[454]體重<70kg體重≥70kg所有阿司匹林對照HR(95%CI)p值阿司匹林對照HR(95%CI)p值阿司匹林對照HR(95%CI)中風總體1982790.71(0.59-0.85)0.00023023021.00(0.86-1.18)0.975005810.86(0.76-0.97)女性1612180.74(0.60-0.90)1471720.86(0.69-1.08)3083900.79(0.68-0.92)男性37610.62(0.41-0.93)1551301.18(0.94-1.49)1921911.00(0.82-1.22)合并糖尿病45730.60(0.41-0.87)63750.84(0.60-1.18)1081480.72(0.56-0.93)吸煙者59770.74(0.53-1.04)86571.57(1.12-2.19)1451331.09(0.86-1.37)年齡≥70歲64830.70(0.51-0.97)54600.91(0.63-1.32)1181430.79(0.62-1.01)心肌梗死總體1651990.81(0.66-1.00)0.046381420.90(0.78-1.03)0.1452042500.87(0.78-0.98)女性1201310.91(0.71-1.16)1521431.08(0.86-1.36)2722741.00(0.84-1.18)男性45680.64(0.44-0.93)2292830.81(0.68-0.96)2743510.77(0.66-0.90)合并糖尿病35470.70(0.45-1.09)114971.21(0.92-1.58)1491441.03(0.82-1.30)吸煙者68631.05(0.75-1.48)1451381.06(0.84-1.34)2132011.06(0.87-1.28)年齡≥70歲35460.64(0.41-1.00)43371.25(0.80-1.94)78830.90(0.66-1.23)血管死亡總體1281600.79(0.63-1.00)0.0482962741.09(0.93-1.29)0.3042443400.98(0.86-1.12)女性901140.78(0.59-1.03)1071001.09(0.83-1.43)1972140.92(0.76-1.12)男性38460.85(0.55-1.30)1891741.09(0.88-1.33)2272201.03(0.86-1.24)合并糖尿病26420.59(0.36-0.97)76681.14(0.82-1.58)1021100.92(0.71-1.21)吸煙者41510.78(0.52-1.18)89881.02(0.76-1.38)1301390.93(0.74-1.19)年齡≥70歲51670.67(0.47-0.97)72541.38(0.97-1.97)1231210.99(0.77-1.27)所有心血管事件總體4195370.77(0.68-0.87)<0.00017918400.95(0.86-1.04)0.24121013770.88(0.81-0.95)女性3224000.80(0.69-0.92)3463620.97(0.83-1.12)6687620.88(0.79-0.97)男性971370.70(0.54-0.91)4454780.92(0.81-1.05)5426150.87(0.77-0.98)合并糖尿病911250.69(0.53-0.91)1961831.08(0.88-1.32)2873080.92(0.78-1.08)吸煙者1431580.88(0.70-1.10)2592221.19(0.99-1.42)4023801.05(0.92-1.21)年齡≥70歲1251590.70(0.55-0.88)1351191.16(0.91-1.49)2602780.90(0.76-1.07)表格提供了研究中關于低劑量阿司匹林（75-100mg）對不同體重患者的療效分析，特別顯示了體重對治療效果的影響：在體重<70kg的患者中，所有心血管事件的HR（風險比）為0.88（95%CI0.81-0.95），具有統(tǒng)計學顯著意義（p=0.0008）在體重≥70kg的患者中，所有心血管事件的HR為0.95（95%CI0.86-1.04），無統(tǒng)計學顯著意義（p=0.24）這直接證明了小劑量阿司匹林在體重<70kg的患者中有效，而在體重≥70kg的患者中效果減弱或無效，需要更高劑量才能達到預防心血管事件的效果。表格還進一步顯示了不同性別、年齡、糖尿病狀態(tài)和吸煙史亞組中這一效果。阿司匹林過敏的ASCVD患者，需應用氯吡格雷（75mg/d）作為二級預防。P2Y12受體拮抗劑的應用指征急性冠脈綜合征和冠狀動脈血管重建術后患者需應用1種P2Y12受體拮抗劑與阿司匹林聯(lián)用至少1年，延長時間可能獲益更多。治療時長建議短暫性腦缺血發(fā)作和輕度卒中患者建議采用短期雙聯(lián)抗血小板治療，以減少早期復發(fā)性卒中的發(fā)生率。特定人群應用圖片為AI生成，僅供參考糖尿病合并心肌梗死病史患者用藥[455]替格瑞洛劑量組安慰劑組風險比(95%CI)p值合并替格瑞洛劑量療效終點(n=4,549)(n=2,257)主要不良心血管事件(MACE)10.0811.600.84(0.72–0.99)0.0348心血管死亡3.924.970.78(0.61–0.99)0.0495心肌梗死5.886.510.89(0.72–1.10)0.28卒中1.792.460.69(0.49–0.99)0.0447全因死亡6.237.110.86(0.70–1.05)0.15冠心病死亡2.183.350.66(0.48–0.91)0.011安全性終點(n=4,497)(n=2,238)TIMI主要出血2.560.982.56(1.52–4.33)0.0004TIMI主要或次要出血3.761.322.91(1.84–4.59)<0.0001替格瑞洛90mg每日兩次療效終點(n=2,241)(n=2,257)MACE10.1411.600.85(0.71–1.03)0.0934心血管死亡4.074.970.82(0.62–1.10)0.19心肌梗死5.796.510.88(0.68–1.13)0.31卒中1.822.460.69(0.45–1.06)0.0914全因死亡6.287.110.88(0.70–1.12)0.30冠心病死亡2.223.350.68(0.47–0.99)0.0491安全性終點(n=2,216)(n=2,238)TIMI主要出血2.620.982.67(1.52–4.71)0.0007TIMI主要或次要出血4.341.323.48(2.15–5.63)<0.0001替格瑞洛60mg每日兩次療效終點(n=2,308)(n=2,257)MACE10.0011.600.83(0.69–1.004)0.0547心血管死亡3.794.970.74(0.55–0.99)0.0428心肌梗死5.976.510.90(0.70–1.15)0.39卒中1.772.460.69(0.46–1.06)0.0906全因死亡6.187.110.84(0.66–1.06)0.15冠心病死亡2.143.350.64(0.43–0.94)0.0214安全性終點(n=2,281)(n=2,238)TIMI主要出血2.510.982.47(1.40–4.35)0.0018TIMI主要或次要出血3.221.322.39(1.45–3.94)0.0007在糖尿病合并心梗患者中，替格瑞洛60mgbid聯(lián)合阿司匹林可使心血管死亡降低26%、冠心病死亡降低36，雖主要出血風險增加2.5倍，但無致命出血增加，凈臨床獲益明確，是長期二級預防的優(yōu)選策略。未接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者可選用替格瑞洛或氯吡格雷作為P2Y12抑制劑，確?？寡“逍Ч⑵胶獬鲅L險。藥物選擇依據(jù)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的患者推薦使用替格瑞洛、氯吡格雷或普拉格雷。介入術后方案糖尿病合并心肌梗死病史患者中，替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林可顯著減低缺血性事件（包括心血管病和冠心?。┧劳?。糖尿病患者獲益阿司匹林聯(lián)合利伐沙班在心血管疾病中的應用與風險權衡療效證據(jù)支持COMPASS試驗和VOYAGERPAD研究證實，阿司匹林加利伐沙班可減少心血管缺血事件，但同時增加了大出血風險。出血風險增加盡管聯(lián)合治療可減少缺血事件，但研究同時顯示其顯著提升大出血風險，需謹慎評估患者的個體出血傾向與獲益潛力。適用人群建議對于伴有穩(wěn)定冠狀動脈疾病和（或）PAD患者，可考慮采用阿司匹林加低劑量利伐沙班的聯(lián)合方案以預防嚴重不良事件。共同決策要求在啟動聯(lián)合治療前，必須與患者充分溝通治療的潛在獲益與出血風險，基于個體情況共同制定最優(yōu)策略。聯(lián)合抗凝和抗血小板治療圖片為AI生成，僅供參考聯(lián)合抗凝和抗血小板治療[456](部分表格)結局利伐沙班+阿司匹林(n=9152)安慰劑+阿司匹林(n=9126)利伐沙班+阿司匹林vs安慰劑+阿司匹林P值交互作用P值*首次事件/患者數(shù),n(%)36個月時Kaplan-Meier風險,%首次事件/患者數(shù),n(%)36個月時Kaplan-Meier風險,%風險比(95%CI)療效結局心血管死亡、卒中或心肌梗死無糖尿病mellitus基線200/5704(3.5)5.8257/5652(4.5)7.20.77(0.64–0.93)糖尿病mellitus基線179/3448(5.2)8.4239/3474(6.9)10.70.74(0.61–0.90)全因死亡無糖尿病mellitus基線166/5704(2.9)5.1197/5652(3.5)5.70.84(0.68–1.03)糖尿病mellitus基線147/3448(4.3)6.8181/3474(5.2)8.60.81(0.65–1.00)心血管死亡無糖尿病mellitus基線83/5704(1.5)2.7104/5652(1.8)2.90.79(0.59–1.06)糖尿病mellitus基線77/3448(2.2)3.599/3474(2.8)4.90.77(0.58–1.04)卒中無糖尿病mellitus基線37/5704(0.6)1.469/5652(1.2)2.00.53(0.36–0.79)糖尿病mellitus基線46/3448(1.3)2.273/3474(2.1)3.60.63(0.43–0.90)缺血性或不確定性卒中無糖尿病mellitus基線29/5704(0.5)1.262/5652(1.1)1.70.46(0.30–0.72)糖尿病mellitus基線39/3448(1.1)1.970/3474(2.0)3.50.55(0.37–0.82)心肌梗死無糖尿病mellitus基線100/5704(1.8)2.8107/5652(1.9)2.90.93(0.71–1.22)糖尿病mellitus基線78/3448(2.3)3.798/3474(2.8)4.00.79(0.59–1.06)療效方面（心血管缺血事件減少）：無糖尿病組：主要終點事件率從7.2%降至5.8%（絕對風險降低1.4%），風險比HR=0.77，P=0.005糖尿病組：主要終點事件率從10.7%降至8.4%（絕對風險降低2.3%），風險比HR=0.74，P=0.002這證實利伐沙班聯(lián)合阿司匹林可顯著減少心血管缺血事件，且在糖尿病患者中絕對獲益更大。聯(lián)合抗凝和抗血小板治療[456](部分表格)結局利伐沙班+阿司匹林(n=9152)安慰劑+阿司匹林(n=9126)利伐沙班+阿司匹林vs安慰劑+阿司匹林P值交