中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀4

ERD

的治療規(guī)范3

GERD

的診斷流程5

GERD

的隨訪規(guī)范1

GERD

的臨床表現(xiàn)2

GERD

的診斷方法6

難治性目錄CONTENTS中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀中國胃食管反流病診療規(guī)范【摘要】胃食管反流病是常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，認識其病因、臨床表現(xiàn)，規(guī)范其診斷和治療對臨床醫(yī)師非常重要。本診療規(guī)范由中華醫(yī)學會消化病學分會發(fā)起，結(jié)合國內(nèi)外最新指南與相關(guān)研究，從胃食管反流病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、診斷流程和治療規(guī)范等方面進行了總結(jié)，旨在提高我國臨床醫(yī)師

對胃食管反流病的診治管理水平?！娟P(guān)鍵詞】胃食管反流??；診斷；治療；規(guī)范>GERD嚴重影響人群的健康和生活質(zhì)量，也給社會醫(yī)療資源帶來巨大負擔，消化科處方藥物中前5位均為GERD

治療用藥。>GERD

的進展會誘發(fā)食管癌，GERD

引起的食管慢性炎癥狀態(tài)已被證實是食管腺癌最重要的危險

因素，其中BE也是目前公認的食管腺癌的癌前病變。的發(fā)生、發(fā)展涉及酸反流、食管動力、細胞因子、內(nèi)臟敏感性等多種因素。的臨床表現(xiàn)復雜多樣，其診斷和治療需運用各種新興胃腸動力檢查手段，并需進行個體化調(diào)>GERD>GERD整。中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀

胃食管反流病(GERD)

是常見的慢性消化系統(tǒng)疾病，

是由胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管或口腔引起不適

癥狀和(或)并發(fā)癥的一種慢性疾病，其按內(nèi)鏡下表現(xiàn)

可分為非糜爛性反流病(NERD)、反流性食管炎(RE)和巴雷特食管(BE)。>2014年的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，GERD

的發(fā)病率

較20世紀90年代上升約2倍，目前全球范圍內(nèi)報告

燒心或反流癥狀的發(fā)生頻率≥1次/周的比例約為

13%。中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD的臨床表現(xiàn)(一)癥狀>GERD

的典型癥狀為燒心和反流。燒心定義：為胸骨后區(qū)域的燒灼感，可向上延伸至咽喉處。反流指胃內(nèi)容物回流至口腔或咽部。根據(jù)2006年蒙特利爾定義，對于有典型燒心、反

流癥狀的患者，若其癥狀已引起患者的困擾，可初步考慮為GERD。

在臨床實踐中，應(yīng)以患者為中心確定癥狀是否令患者困擾，而不應(yīng)使用癥狀發(fā)生頻率和持續(xù)時間進行限制。>在基于人群的研究中，當輕度癥狀出現(xiàn)的頻率≥2d/周，或中度、重度癥狀出現(xiàn)的頻率≥1d/周，通?？烧J為癥狀令人困擾。>GERD

的不典型癥狀包括：胸痛、上腹痛、上腹脹、噯氣等。>GERD還可表現(xiàn)為食管外癥狀，包括：咽喉不適、咳嗽、哮喘等。GERD的臨床表現(xiàn)中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(二)癥狀問卷臨床常用的GERD診斷問卷包括反流性疾病問卷量表(RDQ)和胃食管反流病問卷量表(GerdQ),量表內(nèi)容分別見表1和2。當RDQ評分≥12分或GerdQ

評分≥8分，認為存在GERD的可能性大。癥狀問卷量表具有簡

便、快捷的優(yōu)點。當以內(nèi)鏡和反流監(jiān)測作為診

斷的金標準時，RDQ

的靈敏度和特異度分別為

62%和67%,GerdQ

的靈敏度和特異度分別為65%和71%。因此，臨床上可將RDQ和GerdQ

作為GERD的輔助診斷工具，對患者進行初步判斷。過去4周，您出現(xiàn)以下癥狀的頻率無<1

V周1d/周2-3

√周4-6

√周每天胸骨后燒均感(燒心)胸骨后疼痛感反酸食物反流000022233335555過去4周，您出現(xiàn)以下癥狀的程度無很輕微輕微中度較重嚴重胸骨后燒均感(燒心)胸骨后疼痛感反酸食物反流00002

23

3

34445555過去7d,您出現(xiàn)以下癥狀的頻率無√周2-3

√周4-7d/周胸骨后燒灼感(燒心)胃內(nèi)容物反流上腹部中央疼痛惡心因燒心和(或)反流難以獲得良好夜間睡眠除醫(yī)師告知的藥物外，還需額外服用其他藥物來緩解燒心和(或)反流003300222222330033GERD的臨床表現(xiàn)中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀表1反流性疾病問卷量表(分)表2胃食管反流病問卷量表(分)223過去1個月，困擾您的癥狀及其程度無極輕微

輕微中等嚴重非常嚴重聲嘶或發(fā)音障礙持續(xù)清嗓痰液過多或鼻涕倒流吞咽食物、水或藥片困難飯后或躺下后咳嗽呼吸困難或室息發(fā)作咳嗽咽喉異物感燒心、胸痛、胃痛000000000I1111111222222222333333333444444444555555555>

反流癥狀指數(shù)(RSI)

量表可用于初步評估咽喉不適患者的癥狀及其程度，量表內(nèi)容見表3。>

RSI

評分>13分為患者存在咽喉反流的可能性大。當以咽喉pH

值監(jiān)測結(jié)果作為診斷的金標準時，RSI量表的靈敏度和特異度分別為48.6%和82.5%。GERD的臨床表現(xiàn)中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀反流癥狀指數(shù)量表(分)表

3GERD

的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(一)抑酸劑診斷性試驗1.定義：抑酸劑診斷性試驗指對可疑GERD

患者使用抑酸藥物，根據(jù)患者的癥狀應(yīng)答情況，判斷是否為GERD。常用的抑酸劑包括質(zhì)子泵抑制劑(PPI)

和鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)

。診斷性試驗的方法為標準劑量PPI、2次/d,

療程為2周，伴食管外癥狀患者的療程需≥4周，以最后1周癥狀完全緩解，或僅有1次輕度癥狀作為治療有效的

標準。PPI

診斷性試驗有效的患者可經(jīng)驗性診斷為GERD,

而對于PPI診斷性試驗無效的患者則應(yīng)進一步評估。2.應(yīng)用評價：PPI

診斷性試驗具有高靈敏度和低特異度的特點，以內(nèi)鏡檢查和反流監(jiān)測結(jié)果作為金標準，其靈敏度約為77%,特異度約為41%。雖然PPI診斷性試驗的特異度較低，但其可操作性強、成本低，在臨床實踐中具有重要意義。P-CAB

目前暫未有診斷性試驗的證據(jù)，但P-CAB

對RE效果的臨床研究顯示，P-CAB

療效非劣于傳統(tǒng)PPI,將來可作為診斷性試驗的工具。GER

D的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

的診斷方法(二)上消化道內(nèi)鏡檢查1.典型表現(xiàn)：我國上消化道內(nèi)鏡檢查開展廣泛，且成本較低，是我國GERD

診斷的重要工具。對于有GERD

癥狀的患者，通過內(nèi)鏡檢查不僅可排除上消化道腫瘤，還可發(fā)現(xiàn)RE、BE和反流性狹窄。此外，還可觀察倒鏡時食管胃結(jié)合部(EGJ)

的形態(tài)，必要時可行放大增強內(nèi)鏡觀察食管遠端超微結(jié)構(gòu)的變化。RE

定義：為內(nèi)鏡下存在食管下段黏膜破損；BE定義：為內(nèi)鏡下食管鱗狀上皮與柱狀上皮的交界線相對于EGJ上移，并且組織學證實正常復層鱗狀上皮被化生的柱狀上皮所取代。根據(jù)洛杉磯分級，RE

可進一步分為A、B、C、D4個等級(圖1),分級標準如下。A

級，指1條或1條以上食管黏膜損傷，受損長度≤5mm;B

級，指1條或1條以上食管黏膜損傷，受損長度>5mm,

黏膜破損無融合；C

級，指至少2條食管黏膜破損，且黏膜破損相互融合，融合范圍<食管全周的75%;D

級，指黏膜破損且相互融合，融合范圍≥食管全周的75%。圖1

反流性食管炎洛杉礬分級

A

A

級，食管黏膜受損長度≤

5mmBB級，食管黏膜受損長度>5

mmCC級，食管黏膜破

損融合范圍<食管全周的75%

D

D級，食管黏膜破損融合范

圍≥食管全周的75%中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀EGJ

的屏障功能受損是GERD

重要發(fā)病機制之一，可通過內(nèi)鏡檢查來評估GERD患者EGJ的屏障功能。His角在胃小彎處的延續(xù)會形成胃食管閥瓣(GEFV),

這是一個大皺襞狀的閥瓣樣肌性黏膜皺襞，呈180扁的半環(huán)形，可發(fā)揮單向活瓣作用，防止胃內(nèi)容物進入食管。在翻轉(zhuǎn)內(nèi)鏡觀察閥瓣皺襞外形與內(nèi)鏡關(guān)系時，可按照Hill分級將GEFV

分為I、Ⅱ、Ⅲ、IV4個等級(圖2),分級標準如下。I

級，指沿胃小彎側(cè)隆起的組織皺襞緊密包繞內(nèi)鏡；Ⅱ級，指組織皺襞隆起包繞內(nèi)鏡不如I

級緊密，隨呼吸放松且迅速關(guān)閉；皿級，指組織皺襞隆起不能緊密包繞內(nèi)鏡，部分患者可見裂孔疝；IV級，指不存在組織皺襞隆起，EGJ區(qū)域開放，可見向內(nèi)聚集凹陷的疝囊，食管上皮易見。圖2胃食管閥瓣的Hill

分級

A

1

級，組織皺襞隆起緊密包繞

內(nèi)鏡

B

Ⅱ級，組織皺襞隆起包繞內(nèi)鏡不如1級緊密C

Ⅲ級

，

組織皺襞隆起不能緊密包繞內(nèi)鏡

D

IN級，不存在組織皺裝隆起GERD的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀2.應(yīng)用評價：RE的洛杉磯分級與患者的酸暴露、食管動力狀態(tài)和治療效果存在顯著相關(guān)性。A級RE對GERD診斷的特異度不佳，因此，對于缺乏典型反流癥狀且抑酸劑診斷性試驗結(jié)果呈陰性的A級

RE

患者，需要考慮存在其他導致食管損傷的原因。GEFV

的Hill分級與患者的癥狀、酸暴露情況、RE洛杉磯分級、食管動力、抑酸療效等均顯著相關(guān)。

Hill

分級I

、Ⅱ

級多見于健康人群，Ⅲ、IV級多見于GERD

患者。GERD的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(三)高分辨率食管測壓(HREM)1.典型表現(xiàn)：HREM下GERD患者常見的動力障礙為無效食管動力，按照最新的芝加哥分類4.0標準，無效食管動力指臥位10次水吞咽中無效吞咽(包括弱蠕動、片段吞咽、蠕動失敗)比

例

>

7

0

%或蠕動失敗

比例≥50%。2.應(yīng)用評價：HREM

可反映食管的動力狀態(tài)，包括食管體部的蠕動和EGJ的形態(tài)特點。HREM

為診斷食管動力障礙的金標準，雖對GERD的診斷價值有限，但有助于了解GERD的發(fā)病機制，包括瞬間食管下括約肌(LES)

松弛、EGJ

低壓、食管清除功能下降、食管裂孔疝等。同時，HREM

是內(nèi)鏡下或外科抗反流手術(shù)前的重要評估手段，且可定位LES以指導放置食管反流監(jiān)測導管。GERD的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

的診斷方法3.操作和報告：HREM的常規(guī)操作流程參見《中國高分辨率食管測壓臨床操作指南(成人)》。HREM的報告應(yīng)包括以下內(nèi)容：①患者基本信息和臨床情況，包括癥狀和癥狀程度的評分，以及各種影像學資料；②操作流程；③臥位吞咽數(shù)據(jù)；④坐位吞咽數(shù)據(jù)；⑤激發(fā)試驗數(shù)據(jù)；⑥初步診斷。中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀者基*信息屬門途號mag9身分gAR

-

協(xié)次5生水

次快(S)

-

5次n用★管交養(yǎng)部(kJ)數(shù)題是呼吸反轉(zhuǎn)在(PP)位置u5-cD分離平藥程氣來40壓力份位

中食省2

.食管上教約胞(u)數(shù)量mt平均值1.師次5mt生理法水

WI

W登星積分00食團A部壓方*多次快速養(yǎng)明神制完全，是/否自證內(nèi)部醫(yī)方**0

F0N0

AEER*At@

mFE

AE2em8VS④5

次

5ml

生理鹽水

uw1Uw2UW3UW4UWS200

mL

快道飲水挑度檢地壓力iP

腦制完全：收縮積分00食團內(nèi)部壓方單次吞型給新*UVI

UV2UV3

UV4

UVS檢他反力IWP遠編疑遲x食團內(nèi)部壓方單次吞咽診*推合者：根

告

時

閱aw作除注：BEDQ

為簡易食管吞咽困難問卷；GerdQ

為胃食管反流病問卷量表；EHAS為食管過度警覺和焦慮抑郁量表；HAD(A)

為醫(yī)院焦慮抑郁量表(焦慮);HAD(D)為醫(yī)院焦慮抑郁量表(抑郁);生理鹽水為0.9%氯化鈉溶液；EGJ又稱食管胃結(jié)合部；LESCD為食管下括約肌-膈??；

IRP全稱為完整松弛壓；SW

為臥位水吞咽；DCI全稱為遠端收縮積分；DL又稱遠端潛伏期；SV為臥位膠體吞咽；UW為坐位水吞咽；UV為坐位膠體吞咽。1mmHg=0.133

kB圖3高分辨率食管測壓報告模板

A基本信息、操作流程和臥位數(shù)據(jù)

B臥位測壓圖、坐位數(shù)據(jù)和初步診斷中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀位平動值10次在帽

新中

位

數(shù)教

步

診

斷胃食管交界部圖食管交縣部的分型為

(1/μ/)骨

位

校熱國

(

正

常

/

增

高

)

,

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_

(

正

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/

增

商

)

,

(有/無/不明)胃食管交界部流出道梗呢。食管體部運動根據(jù)芝加哥分類4.0診斷為,請結(jié)合色床。GERD

的診斷方法HREM報告模板見圖3。數(shù)a-2cmi.檢題值春

m年路：城基他活W4

wi

WaW

W⑥作者：分

分

登問

春

評450是(四)食管反流監(jiān)測1

.典型表現(xiàn)：食管反流監(jiān)測包括食管pH

值和食管阻抗pH

值監(jiān)測，可檢測食管腔內(nèi)有無胃內(nèi)容物反流最主要的指標為酸暴露時間百分比(AET),

即24h內(nèi)食管pH

值<4的時間百分比。中國人群AET>4%,認為存在病理性酸反流，可診斷為GERD。GERD的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀食管阻抗pH值監(jiān)測還可識別各類型(酸、弱酸、非酸)的反流事件，從而計算反流次數(shù)，并能通過癥狀指數(shù)和癥狀相關(guān)概率(SAP)判斷患者癥狀是否與這些事件

相關(guān)。癥狀指數(shù)指反流相關(guān)癥狀發(fā)生次數(shù)占該癥狀發(fā)生總次數(shù)的百分比，癥狀指數(shù)≥50%為癥狀關(guān)聯(lián)陽性。SAP是通過應(yīng)用包含癥狀和反流事件的四格表卡方檢驗來計算，SAP≥95%

為癥狀關(guān)聯(lián)陽性。一些新的食管阻抗

pH

值監(jiān)測參數(shù)可用于食管生理狀態(tài)的輔助診斷，如反流后吞咽誘導蠕動波(PSPW)

指數(shù)和平均夜間基線阻抗(MNBI)。GERD的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀PSPW指反流事件結(jié)束后30s內(nèi)發(fā)生的吞咽事件，PSPW可促進唾液對食管遠端酸化的中和，而PSPW指數(shù)則是伴有PSPW的反流次數(shù)占總反流次數(shù)的百分比，可反映食管的化學清除能力。西方健康人群的PSPW

指數(shù)>61%,低PSPW

指數(shù)可作為存在病理性反

流的輔助證據(jù)，并可預測患者對抑酸治療的反應(yīng)。食管基線阻抗值可反映食管黏膜的完整性和通透性。MNBI

的計算方式如下：在夜間臥位期間，分別在凌晨1:00、2:00、3:00選取3個10min窗口，在避開吞咽、反流和pH值下降的時間窗后測量最遠端阻抗通道(通常為LES

上方3cm

通道)的基線阻抗值，以上3個時間點的平均阻抗值即MNBI。

西方健康人群的MNBI>2291Q,低MNBI

可作為診斷病理性反流的輔助證據(jù)，且可預測患者對抑酸治療的反應(yīng)。GERD的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀2.應(yīng)用評價：食管反流監(jiān)測可為GERD提供客觀的診斷證據(jù)，是診斷GERD的金標準。若患者既往未明確診斷GERD,建議停用抑酸劑>1周后再行食管反流監(jiān)測；若患者已確診GERD,為明確抑酸劑治療失敗的原因，可在服用抑酸劑的情況下行食管反流監(jiān)測。3.操作和報告：食管反流監(jiān)測的操作規(guī)范詳見《食管動態(tài)反流監(jiān)測臨床操作指南(成人)》,食管反流監(jiān)測的報告應(yīng)包含以下內(nèi)容：①患者基本信息和臨床情況，包括癥狀、癥狀評分和各種影像學資料；②食管酸暴露參數(shù)；③反流事件發(fā)生情況；④癥狀與反流關(guān)聯(lián)的評價；⑤其他輔助指標包括PSPW

、MNBI、噯氣次數(shù)及其分類；⑥檢查結(jié)果匯總。GERD的診斷方法中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀其他指標基

筆

機

m

:反液后春咽蠕動被指數(shù)。四上噬氣，次

胃內(nèi)嘎氣：次1.

患者檢查結(jié)果是示：

_

(生理性/病理性)反流，癥狀關(guān)聯(lián)_

(陰性/陽性)。2、檢查結(jié)果

(支持/不支持)胃食管反流病診斷。報告者：

檢查日期：

報告日期：注：LES為食管下括約?。籓hm,Ohums為歐姆。“

-

”為無此值圖

4

食管反流監(jiān)測操作流程和報告模板中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀24h陽抗

-

H監(jiān)測，H電很位置食管LS上方3-AT有

修

學A

學mm=復合評分-DeNeester評分(pH)患者數(shù)值立位酸反液時間，資位酸反能時間，%益反流時間，%長反搜次數(shù)，次：最長反進時間，aim復合分：反流事件(阻枕)文位，次酸反德，踢酸反液：路堿反維：總反性次數(shù)GERD

的診斷方法姓名性別

年齡

科室住院號

床號

手機

涂

斷反流癥狀相關(guān)可能性RofluxSmptcaAssociationProbability(Impedancs)室

狀

費

反

液，

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.

9

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)

到

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C食管反流監(jiān)測的報告模板見圖4。正常參考值(6.3<1.2<4.2稱位，次總計。次正常參考值，次門診號導管(14.7<72GERD

的診斷流程中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(一)典型GERD

癥狀和常見非典型上消化道癥狀燒心、反流是GERD的典型癥狀，分別占所有癥狀的82.4%和58.8%。有典型癥狀的GERD患者需要與上消化道腫瘤、嗜酸細胞性食管炎、賁門失弛緩癥、胃輕癱、功能性胃腸病、功能性食管疾病(功能性燒心、反流高敏感)、風濕病等免疫性疾病等相鑒別。非典型癥狀包括胸痛、上腹部燒灼感、上腹痛、上腹脹、噯氣等。胸痛患者需首先排除心源性胸痛[7],其他有非

典型癥狀的GERD

患者還應(yīng)與上消化道腫瘤、噯氣綜合征、消化道潰瘍、幽門螺桿菌感染、功

能性胃腸病、胃輕癱等相鑒別。中國是上消化道腫瘤高發(fā)國家，廣州地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)無報警癥狀的初診燒心患者食管癌和胃癌的總檢出率為0.8%。我國已廣泛開展胃鏡檢查且檢查成本較低?；谏鲜隼碛桑ㄗh對

有典型GERD癥狀和常見非典型上消化道癥狀的患者首先進行上消化道內(nèi)鏡檢查以排除惡

性腫瘤，這類患者內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為無異常、RE、BE或反流性狹窄。GERD

的診斷流程中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀RE

需進一步根據(jù)食管黏膜破損嚴重程度進行洛杉磯分級，RE

的等級與患者的酸暴露、食管動力和治療效果均存在顯著相關(guān)性。洛杉磯分級B級及以上RE、BE(病理證實)和反流性狹窄患者均可確診為GERD,而對于臨床懷疑GERD,但內(nèi)鏡下無異?；駻級RE患者，應(yīng)考慮進行抑酸劑診斷性試驗。若抑酸劑診斷性試驗結(jié)果呈陽性，則可診斷為GERD。

若抑酸劑診斷性試驗結(jié)果呈陰性，則需進一步進行HREM和反流監(jiān)測。符合以下任何一項可確診為GERD:①具有典型的反流、燒心和(或)反酸癥狀，抑酸劑試驗性治療有效；②上消化道內(nèi)鏡檢查提示B級及以上RE、反流性狹窄或BE(病理證實);③具有非典型上消化道癥狀，上消化道內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損或A級RE,食管反流監(jiān)測提示存在病理性反流。GERD

的診斷流程中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀內(nèi)鏡無異?；?/p>

RE(A級)抑酸劑診斷性試驗(2周)RE(B級及以上)診斷GERD反流性狹窄診斷GERD巴雷特食管

(病理確診)診斷GERD注：GERD

為胃食管反流病；RE為反流性食管炎圖5

典型GERD癥狀和非典型上消化道癥狀患者診斷GERD的流

程圖典型GERD癥狀和非典型上消化道癥狀(胸痛患者首先排除心臟因素)上消化道內(nèi)鏡檢查GERD

的診斷流程無效高分辨率食管測壓、反流監(jiān)測詳細的診斷流程見圖5。生理性反流考慮其他診斷病理性反流診斷GERD中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀診斷GERD有效(二)食管外癥狀部分GERD

患者還可表現(xiàn)為哮喘、慢性咳嗽、喉炎等食管外癥狀。食管外癥狀患者需要與呼吸道腫瘤、咽喉部腫瘤、肺結(jié)核、肺炎、過敏性哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、咽喉炎、癔球癥等相鑒別。應(yīng)先排除患者是否存在上述非反流因素，然后再

進行GERD

評估。GERD

的診斷流程中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀在排除非反流因素后，食管外癥狀患者應(yīng)先進行上消化道內(nèi)鏡檢查。洛杉磯分級B級及以上

RE、BE(病理確診)和反流性狹窄患者可診斷為

GERD。對于內(nèi)鏡下無異?；駻級RE患者，若患

者同時合并典型GERD

癥狀，可先進行抑酸劑診斷性試驗，抑酸劑治療有效可診斷為GERD。

對于抑酸劑診斷性試驗結(jié)果呈陰性或不合并典型GERD癥狀的患者，應(yīng)該進行HREM

和反流監(jiān)測以明確GERD

診斷。詳細的診斷流程見

圖6.GERD

的診斷流程注：GERD

為胃食管反流?。籖E為反流性食管炎圖6

食管外癥狀患者診斷GERD

的流程圖食管外癥狀排除非反流因素)上消化道內(nèi)鏡檢查合并典型GERD

癥狀抑酸劑診斷性試驗中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀生理性反流考慮其他診斷病理性反流診斷GERD高分辨率食管測壓、反流監(jiān)測診斷GERD診斷GERD巴雷特食管

(病理確診)內(nèi)鏡無異常或RE(A級)不合并典型GERD

癥狀RE(B級及以上)反流性疾窄診斷GERD診斷GERD有效無效GERD

的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

患者PPI和(或)P-CAB治療4-8周可聯(lián)合組胺1t;受體阻斯劑、抗酸劑、胃腸促動藥等無效雙信劑量PP

或核用另一種構(gòu)酸瀉無效

有效

維持治療檢查患者依從性、優(yōu)化抑酸

NERD,

停藥后癥狀復發(fā)、RE(C或D級)、經(jīng)藥物使用、系統(tǒng)評估

RE(A或B級)

擴張治療后合并食管狹窄的患者按需治療

長期維持明確診斷GERD不愿意長期服藥或出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)而無法耐受內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療GERD的治療總目標是促進黏膜愈合、控制癥狀、預防復發(fā)和避免并發(fā)癥。目前治療方式主要分為

基礎(chǔ)治療、藥物治療、內(nèi)鏡下治療、手術(shù)治療和其他治療。GERD的異質(zhì)性大，針對不同患者往往需要采用個體化治療方案。GERD的治療流程見圖7。注

：CERD為胃食管反流?。籉PI為質(zhì)子泵抑制劑；P-CAB

為鉀離子競爭性酸阻滯劑；NERD

為非糜爛性反流??；RE為反流性食管炎

圖7

GERD的治療流程圖GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀有效(一)基礎(chǔ)治療調(diào)整生活方式是GERD

的基礎(chǔ)治療手段，GERD

患者的其他治療需建立在基礎(chǔ)治療之上。生活方式的調(diào)整包括戒煙、戒酒、睡前2~3h禁食、避免食用誘發(fā)反流癥狀的食物(如咖啡、茶、碳酸飲料等)、抬高床頭(約30),超重和肥胖患者進行減重和合理運動等。GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(二)藥物治療GERD

的藥物治療包括抑酸劑、抗酸劑和胃腸促動藥等。1.抑酸劑：目前臨床上的抑酸劑主要包括組胺H2

受體阻斷劑、PPI

和P-CAB。組胺H2受體阻斷劑通過競爭性可逆結(jié)合H2受體，抑制胃酸分泌。PPI通過共價結(jié)合壁細胞活化態(tài)的質(zhì)子泵，不可逆地抑制質(zhì)子泵的活性，進而抑制胃酸分泌。P-CAB

則通過競爭性結(jié)合活化和非活化態(tài)的質(zhì)子泵中的鉀離子，可逆地抑制質(zhì)子泵的活性，進而抑制胃酸分泌。目前研究顯示，PPI

在緩解GERD

癥狀、愈合食管炎方面的療效優(yōu)于組胺H2受體阻斷劑，而P-CAB的療效非劣于PPI,PPI

和P-CAB

均

為GERD

初始治療和維持治療的首選藥物。GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀①對于初始治療者，PPI的療程為8周，單劑量PPI無效者可改用雙倍劑量，合并食管裂孔疝的患者往往需要雙倍劑量PPI;P-CAB

的療程≥4周；若一種抑酸藥物無效可嘗試更換另一種抑酸藥物。②對于維持治療(包括按需治療和長期維持)者，初始治療有效的NERD和RE

洛杉磯分級A

或B級患者可采用PPI

或P-CAB

按需治療，PPI或P-CAB停藥后癥狀復發(fā)、RE洛杉磯分級C或D級、經(jīng)擴張治療后合并食管狹窄的患者需要PPI或P-CAB

長期維持。③夜間酸突破(NAB)。GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀NAB

指在服用PPI的情況下，夜間(當晚22:00至次日晨8:00)胃內(nèi)pH

值<4.0的時間>1h。NAB

出現(xiàn)的原因尚不清楚，但可能與以下原因有關(guān)：①夜間迷走神經(jīng)激活，酸分泌劇烈；②無食物刺激時，能被PPI結(jié)合的激活的質(zhì)子泵數(shù)量少；③夜間質(zhì)子泵更新，逃逸PPI的作用。目前針對NAB

的處理未有明確共識，美國的兩項研究提示睡前加用H2受體阻斷劑可改善NAB。據(jù)此，2022年美國胃腸病學院臨床實踐更新和美國胃腸病學會指南均指出，對于有持續(xù)性夜間癥

狀、反流監(jiān)測顯示仍有夜間酸反流的患者，可在PPI治療的基礎(chǔ)上睡前加用組胺H2

受體阻斷劑，但需注意組胺H2

受體阻斷劑可能存在的快速耐藥反應(yīng)。也有小樣本對照研究顯示，使用P-CAB

和長半衰期的PPI(如右蘭索拉唑)也可能減少患者NAB

的發(fā)生。GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀長期應(yīng)用PPI可能發(fā)生某些不良反應(yīng)，如小腸細菌過度生長、機會性感染、骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折、慢性腎病、某些維生素和礦物質(zhì)缺乏及癡呆等。目前并未明確PPI與這些不良結(jié)局之間的直接因果關(guān)系，合理使用PPI的益處大于理論風險。目前關(guān)于長期使用PCAB的不良反應(yīng)研究較少。日本目前正在開展一項隨機對照的VISION

研究，旨在評估P-CAB

的長期安全性，其中期(4年隨訪)分析顯示P-CAB

組的胃泌素水平持續(xù)高于PPI組，且P

CAB

組的壁細胞和G

細胞增生更為顯著。2.抗酸劑：抗酸劑可直接快速中和胃酸，升高胃內(nèi)pH

值。臨床上常用的抗酸劑有氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、海藻酸鹽等。短期使用抗酸劑有助于快速緩解反流、燒心癥狀。GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀3.胃腸促動藥：胃腸促動藥的作用機制不一，常見胃腸促動藥包括多巴胺D2受體拮抗劑如甲氧氯普胺，胃動素受體激動劑如紅霉素及其類似物，外周性多巴胺D2受體拮抗劑如多潘立酮，選擇性5羥色胺4受體激動劑如莫沙必利，具有多巴胺D2

受體阻滯和乙酰膽堿酯酶抑制雙重作用的伊托必利，以及5

羥色胺4受體激動劑和多巴胺受體拮抗劑如西尼必利。胃腸促動藥聯(lián)合抑酸藥物對緩解GERD患者的癥狀可能有效，但對內(nèi)鏡下的黏膜愈合無促進作用。GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(三)內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下責門縮窄術(shù)、內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)等。內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)的適應(yīng)證為GERD

診斷明確、抑酸藥物治療有效、不愿長期服藥或出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)而無法耐受者。禁忌證包括①長度>2cm的食管裂孔疝；②RE洛杉磯分級C或D級；③長節(jié)段BE;④存在食管不典型增生、門靜脈高壓和(或)食管胃底靜脈曲張、食管狹窄和食管潰瘍；⑤經(jīng)術(shù)前測壓評估，存在其他動力障礙性疾病和嚴重的食管體部蠕動失敗。擬行內(nèi)鏡治療的患者術(shù)前均應(yīng)完善既往抑酸療效評估、上消化道內(nèi)鏡檢查、食管測壓和反流監(jiān)測等，這些評估缺一不可，有助于

明確診斷和了解食管功能改變，排除手術(shù)禁忌證。中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀GERD

的治療規(guī)范(四)外科治療外科抗反流手術(shù)包括各種角度的胃底折疊術(shù)，2019年國際抗反流手術(shù)指南(ICARUS

指南)認為，抗反流手術(shù)適應(yīng)證包括①有典型GERD

癥狀，PPI

治療有效；②有

GERD

癥狀，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)食管裂孔疝、BE、RE

洛杉磯分級B

級以上；③有GERD

癥狀，X

線檢查發(fā)現(xiàn)存在食管裂孔疝。抗反流手術(shù)禁忌證包括①停藥的情況下反流監(jiān)測結(jié)果正常；②功能性食管疾?。虎凼人峒毎允彻苎?。進行抗反流手術(shù)前必須進行內(nèi)鏡、食管反流監(jiān)測和HREM

檢查以明確GERD

的診斷并排除手術(shù)禁忌證。磁環(huán)括約肌增強術(shù)(MSA)通過腹腔鏡將磁珠環(huán)置于EGJ

處，增強抗反流屏障。目前國內(nèi)已有醫(yī)療機構(gòu)進行MSA,

其適應(yīng)證同腹腔鏡下胃底折疊術(shù)，可作為胃底折疊術(shù)的補充治療。GERD的治療規(guī)范中國胃食管反流病診療規(guī)范(2023版)解讀(五)其他治療經(jīng)皮電刺激(TEA)是一種通過表面電刺激穴位的無創(chuàng)治療方法，患者可居家進行。2021年一項隨機對照研究顯示，TEA可通過興奮迷走神經(jīng)