口腔正畸個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女，12歲，學(xué)生。因“牙齒排列不齊，影響美觀及咀嚼”于2024年5月10日就診于我院口腔正畸科。患者既往體健，無系統(tǒng)性疾病史，無藥物過敏史，無口腔正畸治療史。家族中無類似牙齒畸形患者。（二）病情描述患者自覺牙齒排列不齊已有3年余，近1年感覺咀嚼時(shí)食物不易嚼碎，且美觀問題逐漸影響其自信心，不敢在公共場(chǎng)合大笑。（三）檢查數(shù)據(jù)口腔外部檢查：面部左右基本對(duì)稱，側(cè)面觀為直面型，下頜無明顯前伸或后縮?？谇粌?nèi)部檢查牙列情況：恒牙列，全口牙齒數(shù)目齊全，無缺失牙。上頜中切牙向唇側(cè)傾斜，間隙不足，擁擠度約4mm；上頜側(cè)切牙舌向錯(cuò)位，與中切牙之間有0.5mm間隙。下頜尖牙唇向錯(cuò)位，擁擠度約3mm；下頜第一前磨牙近中傾斜，與尖牙之間接觸不良。咬合關(guān)系：雙側(cè)第一磨牙為中性關(guān)系。覆合Ⅱ度，覆蓋3mm。牙齦情況：牙齦輕度紅腫，探診時(shí)部分位點(diǎn)有出血，出血指數(shù)（BI）為2?？谇恍l(wèi)生：軟垢指數(shù)（DI）為2，牙石指數(shù)（CI）為1。影像學(xué)檢查曲面斷層片：全口牙槽骨無明顯吸收，牙根形態(tài)正常，未見多生牙、埋伏牙及牙根吸收等異常情況。頭顱側(cè)位片：SNA角81°，SNB角78°，ANB角3°，提示上下頜骨關(guān)系基本正常。U1-SN角105°，L1-MP角90°，表明上頜中切牙唇傾度正常，下頜中切牙傾斜度正常。二、護(hù)理問題與診斷（一）口腔衛(wèi)生維護(hù)不良患者口腔內(nèi)存在軟垢和牙石，牙齦有輕度紅腫及探診出血，軟垢指數(shù)2，牙石指數(shù)1，出血指數(shù)2，提示口腔衛(wèi)生狀況不佳。主要由于患者牙齒排列不齊，清潔難度大，且可能缺乏正確的口腔衛(wèi)生維護(hù)知識(shí)和技能。（二）咀嚼功能障礙患者存在牙齒擁擠、錯(cuò)位等情況，導(dǎo)致咀嚼時(shí)食物不易嚼碎，影響正常的咀嚼功能。這與牙齒排列異常，咬合關(guān)系不佳有關(guān)。（三）焦慮與自卑心理因牙齒排列不齊影響美觀，患者不敢在公共場(chǎng)合大笑，存在自信心不足的情況，表現(xiàn)出焦慮和自卑心理。此為牙齒畸形對(duì)患者心理造成的負(fù)面影響。（四）知識(shí)缺乏患者及家屬對(duì)口腔正畸治療的過程、注意事項(xiàng)、預(yù)后等相關(guān)知識(shí)不了解，對(duì)治療效果存在疑慮。（五）潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)正畸治療過程中可能出現(xiàn)牙齒疼痛、牙齦炎癥加重、托槽脫落、牙根吸收等潛在并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）口腔衛(wèi)生維護(hù)計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：向患者及家屬詳細(xì)講解口腔衛(wèi)生的重要性，示范正確的刷牙方法（如巴氏刷牙法）、牙間刷和牙線的使用方法；指導(dǎo)患者使用含氟牙膏和漱口液；制定口腔衛(wèi)生維護(hù)時(shí)間表，要求患者每天早晚及餐后刷牙，每次刷牙時(shí)間不少于3分鐘；定期（每4周）進(jìn)行口腔衛(wèi)生檢查和潔治。目標(biāo)：治療3個(gè)月后，患者軟垢指數(shù)降至0-1，牙石指數(shù)降至0，出血指數(shù)降至0-1，牙齦紅腫消退，無探診出血。（二）咀嚼功能改善計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：配合醫(yī)生進(jìn)行正畸治療，通過矯治器調(diào)整牙齒排列和咬合關(guān)系；指導(dǎo)患者在治療期間選擇合適的食物，避免過硬、過黏的食物，逐漸適應(yīng)不同階段的咀嚼需求；定期評(píng)估患者的咀嚼功能改善情況。目標(biāo)：治療6個(gè)月后，患者咀嚼效率提高，能夠正常咀嚼一般食物，自覺咀嚼困難癥狀明顯緩解。（三）心理護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持和鼓勵(lì)；向患者介紹正畸治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵(lì)患者參與社交活動(dòng)，逐漸克服自卑心理；與家屬溝通，讓家屬多給予患者關(guān)心和肯定。目標(biāo)：治療3個(gè)月后，患者焦慮情緒減輕，能夠主動(dòng)在公共場(chǎng)合微笑，自信心有所提升。（四）健康知識(shí)宣教計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、播放視頻等方式，向患者及家屬介紹口腔正畸治療的原理、過程、療程、可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對(duì)方法、復(fù)診時(shí)間安排、治療后的保持等知識(shí)；解答患者及家屬的疑問。目標(biāo)：治療1個(gè)月后，患者及家屬能夠說出正畸治療的基本過程和注意事項(xiàng)，對(duì)治療有正確的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。（五）并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)計(jì)劃：治療前向患者及家屬告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施；在治療過程中密切觀察患者牙齒及牙齦狀況，定期檢查矯治器情況；指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時(shí)及時(shí)就診；叮囑患者避免進(jìn)食過硬、過黏食物，防止托槽脫落。目標(biāo)：整個(gè)治療過程中，減少并發(fā)癥的發(fā)生，若出現(xiàn)并發(fā)癥能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，不影響治療進(jìn)程。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）治療前護(hù)理口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：護(hù)士向患者及家屬示范巴氏刷牙法，講解刷牙時(shí)要將牙刷毛與牙齒成45°角，輕輕按壓在牙齦和牙齒交界處，做小范圍的圓弧振動(dòng)，每次只刷2-3顆牙，來回刷10次左右，再移至下一組牙齒。同時(shí)，教會(huì)患者使用牙間刷清潔牙齒鄰面，對(duì)于牙縫較小的部位使用牙線。發(fā)放口腔衛(wèi)生維護(hù)手冊(cè)，告知患者每天刷牙的時(shí)間和次數(shù)，以及含氟漱口液的使用方法（每天早晚刷牙后含漱，每次含漱1分鐘后吐出，半小時(shí)內(nèi)不進(jìn)食、不飲水）。心理護(hù)理：護(hù)士主動(dòng)與患者交流，了解其對(duì)牙齒畸形的困擾和對(duì)治療的擔(dān)憂。向患者展示正畸治療前后的對(duì)比照片，介紹治療成功的案例，告訴患者通過治療可以改善牙齒排列和美觀，增強(qiáng)其治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹正畸治療的流程，包括初次佩戴矯治器的步驟、可能出現(xiàn)的不適（如牙齒酸痛、口腔潰瘍等）及應(yīng)對(duì)方法（如牙齒酸痛時(shí)可進(jìn)食軟食，使用正畸保護(hù)蠟緩解口腔潰瘍）。告知患者治療療程約為1.5-2年，需要定期復(fù)診（初始階段每4周復(fù)診1次，后期根據(jù)情況調(diào)整為每6-8周復(fù)診1次），以及復(fù)診時(shí)的注意事項(xiàng)。（二）治療中護(hù)理矯治器佩戴護(hù)理：患者于2024年5月17日開始佩戴固定矯治器。佩戴當(dāng)天，護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行操作，在佩戴過程中密切觀察患者的反應(yīng)，及時(shí)安撫患者緊張情緒。佩戴完成后，檢查矯治器是否安裝牢固，有無刺激口腔黏膜的情況。指導(dǎo)患者如何適應(yīng)矯治器，告知患者初戴矯治器后1-3天可能出現(xiàn)牙齒酸痛、咀嚼無力等癥狀，屬于正?，F(xiàn)象，一般會(huì)逐漸緩解?？谇恍l(wèi)生維護(hù)監(jiān)督：每次復(fù)診時(shí)檢查患者的口腔衛(wèi)生狀況，使用探針檢查牙齦出血情況，記錄軟垢指數(shù)、牙石指數(shù)和出血指數(shù)。對(duì)于口腔衛(wèi)生不佳的患者，重新示范刷牙方法，強(qiáng)調(diào)口腔衛(wèi)生的重要性。必要時(shí)進(jìn)行潔治，清除牙石和軟垢。2024年6月17日復(fù)診時(shí)，患者軟垢指數(shù)為1，牙石指數(shù)為0，出血指數(shù)為1，牙齦紅腫較前減輕。飲食指導(dǎo)：告知患者佩戴矯治器期間避免進(jìn)食過硬（如堅(jiān)果、骨頭等）、過黏（如口香糖、糯米等）的食物，防止托槽脫落。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免用前牙啃咬食物。鼓勵(lì)患者多吃富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如蔬菜、水果、牛奶、雞蛋等，促進(jìn)牙齒和牙齦健康。癥狀處理：2024年7月5日，患者訴右側(cè)頰黏膜因矯治器摩擦出現(xiàn)潰瘍，疼痛明顯。護(hù)士檢查后，為患者涂抹口腔潰瘍膏，并指導(dǎo)其使用正畸保護(hù)蠟覆蓋摩擦部位。告知患者保持口腔清潔，避免潰瘍感染，一般1-2周可愈合。7月12日隨訪時(shí)，患者潰瘍已愈合。心理支持：定期與患者溝通，了解其治療過程中的心理變化。當(dāng)患者因治療不適或效果未達(dá)預(yù)期而產(chǎn)生負(fù)面情緒時(shí)，及時(shí)給予安慰和鼓勵(lì)。向患者反饋牙齒排列的改善情況，增強(qiáng)其治療信心。2024年8月17日復(fù)診時(shí)，患者表示牙齒排列較前整齊，愿意在同學(xué)面前微笑。（三）治療后護(hù)理保持器佩戴指導(dǎo)：患者于2025年11月17日完成正畸治療，拆除固定矯治器，開始佩戴保持器。護(hù)士向患者及家屬講解保持器的重要性，告知保持器需要佩戴足夠的時(shí)間（最初6個(gè)月每天24小時(shí)佩戴，除進(jìn)食和刷牙外；之后6個(gè)月每晚佩戴；再之后可逐漸減少佩戴時(shí)間，但需遵醫(yī)囑），以防止牙齒復(fù)發(fā)。示范保持器的正確佩戴和摘取方法，指導(dǎo)患者每天清潔保持器（用清水沖洗，每周用專用清潔劑浸泡一次）?？谇恍l(wèi)生維護(hù)強(qiáng)化：叮囑患者即使拆除了矯治器，仍要堅(jiān)持良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，每天早晚刷牙，使用牙間刷和牙線清潔牙齒鄰面，定期進(jìn)行口腔檢查和潔治。復(fù)診安排：告知患者復(fù)診時(shí)間（第1個(gè)月、第3個(gè)月、第6個(gè)月、第12個(gè)月），以便醫(yī)生檢查牙齒保持情況，及時(shí)調(diào)整保持器。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）口腔衛(wèi)生狀況評(píng)價(jià)治療前患者軟垢指數(shù)2，牙石指數(shù)1，出血指數(shù)2；治療3個(gè)月后，軟垢指數(shù)1，牙石指數(shù)0，出血指數(shù)1；治療6個(gè)月后，軟垢指數(shù)0，牙石指數(shù)0，出血指數(shù)0。數(shù)據(jù)表明，通過有效的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)和監(jiān)督，患者的口腔衛(wèi)生狀況得到明顯改善，牙齦炎癥得到控制。（二）咀嚼功能評(píng)價(jià)治療前患者咀嚼效率較低，對(duì)硬質(zhì)食物咀嚼困難。治療6個(gè)月后，采用咀嚼效率測(cè)定儀進(jìn)行檢測(cè)，患者咀嚼效率較治療前提高了40%，能夠正常咀嚼一般食物，自覺咀嚼困難癥狀明顯緩解。（三）心理狀態(tài)評(píng)價(jià)采用焦慮自評(píng)量表（SAS）對(duì)患者治療前后的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。治療前患者SAS評(píng)分55分（輕度焦慮）；治療3個(gè)月后SAS評(píng)分45分（無焦慮）。患者能夠主動(dòng)在公共場(chǎng)合微笑，與同學(xué)交流更加自信，說明心理護(hù)理取得了良好效果。（四）知識(shí)掌握程度評(píng)價(jià)通過問卷調(diào)查的方式評(píng)估患者及家屬對(duì)正畸知識(shí)的掌握程度。治療前患者及家屬對(duì)正畸知識(shí)的知曉率為30%；治療1個(gè)月后知曉率為85%，能夠說出正畸治療的基本過程和注意事項(xiàng)，積極配合治療。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)整個(gè)治療過程中，患者出現(xiàn)1次口腔潰瘍，經(jīng)處理后愈合，未出現(xiàn)托槽脫落、牙根吸收等其他并發(fā)癥。并發(fā)癥發(fā)生率較低，說明并發(fā)癥預(yù)防措施有效。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)口腔衛(wèi)生指導(dǎo)細(xì)致：通過示范、發(fā)放手冊(cè)等多種方式，讓患者及家屬掌握了正確的口腔衛(wèi)生維護(hù)方法，有效改善了患者的口腔衛(wèi)生狀況。心理護(hù)理及時(shí)有效：主動(dòng)與患者溝通，傾聽其感受，給予心理支持和鼓勵(lì)，幫助患者克服了焦慮和自卑心理，增強(qiáng)了治療信心。健康宣教全面：采用多種形式向患者及家屬介紹正畸相關(guān)知識(shí)，提高了其對(duì)治療的認(rèn)識(shí)和配合度。（二）存在的問題飲食指導(dǎo)的持續(xù)性不足：雖然在治療初期進(jìn)行了飲食指導(dǎo)，但在后續(xù)復(fù)診時(shí)，對(duì)患者飲食情況的關(guān)注不夠，部分患者仍存在進(jìn)食不當(dāng)?shù)那闆r。與患者溝通的深度不夠：在治療過程中，更多關(guān)注患者的生理狀況，對(duì)患者深層次的心理需求了解不夠，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決患者的心理問題。并發(fā)癥預(yù)防的主動(dòng)性不足：對(duì)于可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，多采取被動(dòng)應(yīng)對(duì)的方式，缺乏主動(dòng)預(yù)防的措施和方法。（三）改進(jìn)措施加強(qiáng)飲食指導(dǎo)的持續(xù)性：在每次復(fù)診時(shí)，詢問患者的飲食情況，針對(duì)存在的問題及時(shí)