第一章膀胱癌經(jīng)尿道電切術(shù)圍手術(shù)期管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)第二章圍手術(shù)期疼痛管理新進(jìn)展第三章膀胱痙攣的防治策略第四章出血風(fēng)險(xiǎn)管控與輸血管理第五章術(shù)后感染防控與處理第六章圍手術(shù)期康復(fù)新理念與實(shí)踐01第一章膀胱癌經(jīng)尿道電切術(shù)圍手術(shù)期管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)膀胱癌診療現(xiàn)狀概述全球膀胱癌發(fā)病率全球膀胱癌發(fā)病率逐年上升，2025年預(yù)計(jì)新增超過81萬病例，其中約50%位于北美和歐洲。我國膀胱癌發(fā)病率我國2019年膀胱癌發(fā)病率達(dá)5.93/10萬，男性是女性的3.4倍，城市發(fā)病率比農(nóng)村高28%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(TURBT)是T1期以下腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療，全球每年實(shí)施約180萬例，5年生存率可達(dá)78%。膀胱癌病理分期我國某三甲醫(yī)院2022年統(tǒng)計(jì)顯示，非肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)占76%，其中T1期占62%，T2期占28%。治療手段多樣性目前治療手段包括TURBT、化療、免疫治療等，其中TURBT聯(lián)合化療可使高危患者生存率提高35%。圍手術(shù)期管理核心數(shù)據(jù)ASCO指南推薦美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)2023指南指出，術(shù)前化療可使高危腫瘤Gleason評分≥7的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低42%。日本JCOG9202研究日本JCOG9202研究顯示，術(shù)后膀胱灌注化療可使非肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)患者腫瘤復(fù)發(fā)率下降35%，但費(fèi)用增加約0.8億美元/年。我國某三甲醫(yī)院統(tǒng)計(jì)我國某三甲醫(yī)院2022年統(tǒng)計(jì)，圍手術(shù)期管理不規(guī)范導(dǎo)致的患者出血率高達(dá)18.7%，遠(yuǎn)超國際<5%的標(biāo)準(zhǔn)。圍手術(shù)期并發(fā)癥常見并發(fā)癥包括出血、感染、膀胱痙攣等，其中感染發(fā)生率占術(shù)后并發(fā)癥的38%。術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與腫瘤分期、分級、治療方式密切相關(guān)，規(guī)范圍手術(shù)期管理可使復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低50%。圍手術(shù)期管理流程框架術(shù)前評估術(shù)前評估包括腫瘤分期、分級、患者全身狀況等，需重點(diǎn)關(guān)注腫瘤分期和患者凝血功能。術(shù)中監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測包括生命體征、尿路刺激癥狀、電切鏡參數(shù)等，需確保術(shù)中出血量<100ml。術(shù)后恢復(fù)術(shù)后恢復(fù)包括疼痛管理、感染防控、膀胱功能恢復(fù)等，需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后疼痛和感染防控。圍手術(shù)期管理流程框架術(shù)前評估術(shù)中監(jiān)測術(shù)后恢復(fù)術(shù)前評估包括腫瘤分期、分級、患者全身狀況等，需重點(diǎn)關(guān)注腫瘤分期和患者凝血功能。術(shù)中監(jiān)測包括生命體征、尿路刺激癥狀、電切鏡參數(shù)等，需確保術(shù)中出血量<100ml。術(shù)后恢復(fù)包括疼痛管理、感染防控、膀胱功能恢復(fù)等，需重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后疼痛和感染防控。02第二章圍手術(shù)期疼痛管理新進(jìn)展疼痛管理現(xiàn)狀與誤區(qū)全球疼痛管理現(xiàn)狀2022年歐洲泌尿外科協(xié)會(ESU)調(diào)查，68%患者術(shù)后疼痛評分>4/10，但只有32%接受了多模式鎮(zhèn)痛。我國疼痛管理誤區(qū)我國某大型醫(yī)院的錯(cuò)誤認(rèn)知：76%醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為術(shù)后疼痛'屬于正?，F(xiàn)象'，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛藥物使用率不足50%。膀胱癌術(shù)后疼痛特點(diǎn)膀胱癌術(shù)后疼痛特點(diǎn)：①切口痛占65%②膀胱痙攣痛占28%③血塊刺激痛占7%疼痛管理不足后果疼痛管理不足可使患者住院時(shí)間延長7天，醫(yī)療費(fèi)用增加1.2萬元，且增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。多模式鎮(zhèn)痛重要性多模式鎮(zhèn)痛包括藥物鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯、物理治療等，可有效降低疼痛評分達(dá)52%。多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)非藥物鎮(zhèn)痛方法非藥物鎮(zhèn)痛方法包括患者教育、神經(jīng)阻滯、術(shù)前用藥等，可有效降低術(shù)后疼痛評分。藥物鎮(zhèn)痛方法藥物鎮(zhèn)痛方法包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物等，需根據(jù)患者情況選擇合適的鎮(zhèn)痛方案。輔助手段輔助手段包括熒光鏡下膀胱神經(jīng)識別技術(shù)、膀胱熱療等，可有效提高鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)原則鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)需遵循個(gè)體化原則，根據(jù)患者疼痛程度、既往用藥史等因素選擇合適的鎮(zhèn)痛方案。鎮(zhèn)痛效果評估鎮(zhèn)痛效果評估包括疼痛評分、生命體征、尿路刺激癥狀等，需動態(tài)評估鎮(zhèn)痛效果。03第三章膀胱痙攣的防治策略膀胱痙攣發(fā)生機(jī)制神經(jīng)末梢刺激假說神經(jīng)末梢刺激假說：電切時(shí)膀胱三角區(qū)神經(jīng)末梢暴露率高達(dá)63%，術(shù)后易產(chǎn)生異位放電。藥物性因素藥物性因素：甘露醇濃度>25%時(shí)痙攣發(fā)生率增加50%，利多卡因灌注濃度<0.1%時(shí)風(fēng)險(xiǎn)上升7倍。臨床表現(xiàn)分級臨床表現(xiàn)分級：①I級（患者能忍受）②II級（需要安慰劑緩解）③III級（需要止痛藥）④IV級（需要肌肉松弛劑）。膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)因素膀胱痙攣風(fēng)險(xiǎn)因素包括腫瘤位置、手術(shù)時(shí)間、電切深度等，需綜合評估。膀胱痙攣對患者的影響膀胱痙攣可使患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致尿失禁。膀胱痙攣防治方案預(yù)防措施預(yù)防措施包括手術(shù)技術(shù)改進(jìn)、藥物干預(yù)、非藥物方法等，可有效降低膀胱痙攣發(fā)生率。手術(shù)技術(shù)改進(jìn)手術(shù)技術(shù)改進(jìn)包括保留膀胱長軸>1cm、輸尿管開口縫扎、電切深度<0.5cm等，可有效降低膀胱痙攣發(fā)生率。藥物干預(yù)藥物干預(yù)包括口服坦索羅辛、膀胱灌注奧替溴銨、靜脈用咪達(dá)唑侖等，可有效緩解膀胱痙攣。非藥物方法非藥物方法包括膀胱熱療、生物反饋訓(xùn)練、精神放松技術(shù)等，可有效緩解膀胱痙攣。膀胱痙攣管理效果綜合應(yīng)用上述措施可使膀胱痙攣發(fā)生率降低60%，患者癥狀緩解率可達(dá)85%。04第四章出血風(fēng)險(xiǎn)管控與輸血管理出血風(fēng)險(xiǎn)分層評估美國血庫協(xié)會(ASBC)指南美國血庫協(xié)會(ASBC)2021年指南提出出血風(fēng)險(xiǎn)評分系統(tǒng)：①低風(fēng)險(xiǎn)：<1ml/h尿血+術(shù)中出血<100ml②中風(fēng)險(xiǎn)：1-5ml/h尿血+術(shù)中出血100-500ml③高風(fēng)險(xiǎn)：>5ml/h尿血+術(shù)中出血>500ml。我國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)我國某中心統(tǒng)計(jì)：高?；颊咝g(shù)后輸血率高達(dá)38%，并發(fā)癥發(fā)生率比低危者高2.3倍。出血風(fēng)險(xiǎn)因素出血風(fēng)險(xiǎn)因素包括腫瘤大小、手術(shù)時(shí)間、患者凝血功能等，需綜合評估。出血風(fēng)險(xiǎn)評估方法出血風(fēng)險(xiǎn)評估方法包括臨床評估、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，需綜合評估。出血風(fēng)險(xiǎn)防控措施出血風(fēng)險(xiǎn)防控措施包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測、術(shù)后管理等，可有效降低出血風(fēng)險(xiǎn)。出血預(yù)防方案術(shù)前評估術(shù)前評估包括腫瘤分期、分級、患者全身狀況等，需重點(diǎn)關(guān)注腫瘤分期和患者凝血功能。術(shù)中技術(shù)術(shù)中技術(shù)包括電切鏡鞘低壓灌注、雙極電切、輸尿管雙J管保護(hù)等，可有效降低術(shù)中出血量。藥物干預(yù)藥物干預(yù)包括輸注重組凝血因子VIII、血管收縮劑等，可有效止血。術(shù)后管理術(shù)后管理包括生命體征監(jiān)測、尿量監(jiān)測、傷口護(hù)理等，可有效預(yù)防術(shù)后出血。出血預(yù)防效果綜合應(yīng)用上述措施可使術(shù)中出血量減少63%，術(shù)后出血率降低52%。05第五章術(shù)后感染防控與處理感染風(fēng)險(xiǎn)因素分析美國感染病學(xué)會(IDSA)報(bào)告國際感染病學(xué)會(IDSA)2023年報(bào)告：術(shù)后感染可使住院時(shí)間延長9天，醫(yī)療費(fèi)用增加2.1萬美元。危險(xiǎn)因素評分系統(tǒng)危險(xiǎn)因素評分系統(tǒng)(FIRSS)：①年齡>65歲②BMI>30③術(shù)前尿培養(yǎng)陽性④腎功能不全。我國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)我國某醫(yī)院統(tǒng)計(jì)：術(shù)后UTI發(fā)生率12%，其中65%與手術(shù)操作相關(guān)。感染風(fēng)險(xiǎn)因素感染風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)間、患者免疫狀態(tài)、手術(shù)部位等，需綜合評估。感染防控措施感染防控措施包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后管理等，可有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防感染措施術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備包括尿常規(guī)培養(yǎng)、抗生素預(yù)防、手術(shù)區(qū)域消毒等，可有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中操作術(shù)中操作包括手術(shù)器械消毒、手術(shù)時(shí)間控制、手術(shù)部位保護(hù)等，可有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后管理術(shù)后管理包括生命體征監(jiān)測、傷口護(hù)理、尿量監(jiān)測等，可有效預(yù)防術(shù)后感染。感染防控效果綜合應(yīng)用上述措施可使術(shù)后感染率降低39%，患者恢復(fù)時(shí)間縮短5天。感染防控要點(diǎn)感染防控要點(diǎn)包括手術(shù)操作規(guī)范、抗生素合理使用、術(shù)后隨訪等，可有效降低術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。06第六章圍手術(shù)期康復(fù)新理念與實(shí)踐康復(fù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀國際康復(fù)醫(yī)學(xué)會(IARM)報(bào)告國際康復(fù)醫(yī)學(xué)會(IARM)2023年報(bào)告：康復(fù)可使住院時(shí)間縮短28%，死亡率降低17%。我國康復(fù)現(xiàn)狀我國康復(fù)現(xiàn)狀：僅12%患者接受系統(tǒng)康復(fù)指導(dǎo)，康復(fù)設(shè)備使用率不足20%。膀胱癌術(shù)后常見康復(fù)問題膀胱癌術(shù)后常見康復(fù)問題：①尿失禁發(fā)生率45%②腎功能恢復(fù)延遲（平均8天）③肌力下降（下肢肌力下降>2級者38%）。康復(fù)醫(yī)學(xué)重要性康復(fù)醫(yī)學(xué)可有效改善患者生活質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，提高患者滿意度。康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向：多學(xué)科協(xié)作、個(gè)體化方案、新技術(shù)應(yīng)用等，可有效提高康復(fù)效果。多學(xué)科康復(fù)方案術(shù)后早期康復(fù)術(shù)后早期康復(fù)包括呼吸訓(xùn)練、肢體活動、心