外科學(xué)總論疼痛治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為從業(yè)十余年的外科病房護士長，我常說：“疼痛不是手術(shù)的‘附屬品’，而是需要被認真對待的‘第五大生命體征’?！庇浀萌昵澳莻€冬夜，一位肝癌術(shù)后患者蜷縮在病床上，攥著床單的手背上全是汗，他說：“護士，我疼得不敢喘氣，是不是傷口裂開了？”可檢查后發(fā)現(xiàn)，他的引流管通暢、敷料干燥——真正的問題，是我們對疼痛的評估和干預(yù)晚了半拍。從那時起，我愈發(fā)意識到：在外科領(lǐng)域，疼痛治療絕不僅僅是“打一針止疼藥”，而是涵蓋評估、干預(yù)、監(jiān)測、教育的全周期管理。今天，我想結(jié)合一個真實病例，和大家聊聊外科學(xué)總論中疼痛治療的護理實踐。02病例介紹病例介紹2023年8月，我們科收治了48歲的張師傅。他因“反復(fù)上腹痛3月，加重1周”入院，確診為“胃竇腺癌”，行“腹腔鏡下胃癌根治術(shù)（D2淋巴結(jié)清掃）”。術(shù)后第1天，他被轉(zhuǎn)回普通病房時，我去床頭交接：他眉頭緊蹙，呼吸淺快（26次/分），右手死死壓著腹部敷料，左手攥著呼叫器?！白o士長，疼……疼得心慌。”他聲音發(fā)顫，額角的汗順著鬢角滴進衣領(lǐng)。我們立即用數(shù)字評分法（NRS）評估，他咬著牙說：“7分，像有人拿火鉗子擰胃?！北O(jiān)測生命體征：BP145/90mmHg（術(shù)前基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），HR110次/分，SpO?95%（未吸氧）。查看鎮(zhèn)痛泵：患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）模式，藥物為芬太尼+氟比洛芬酯，背景劑量2ml/h，單次追加0.5ml（鎖定時間15分鐘）。術(shù)后6小時內(nèi)，他已按壓了8次追加鍵。病例介紹這個病例很典型——胃癌根治術(shù)創(chuàng)傷大、涉及多神經(jīng)叢，術(shù)后疼痛常呈“爆發(fā)性”；患者本身對疼痛耐受力低（術(shù)前訪談時他說“平時打針都怕疼”），加上對癌癥的恐懼，形成了“疼痛-焦慮-疼痛加重”的惡性循環(huán)。這正是我們需要系統(tǒng)干預(yù)的切入點。03護理評估護理評估面對張師傅，我們的護理評估分四步展開：疼痛本身的評估——“疼在哪里？怎么疼？”時間（Time）：持續(xù)性，夜間加重（23:00-3:00最明顯）。程度（Severity）：靜息時NRS5分，咳嗽時達9分；范圍（Region）：上腹部切口（長約5cm）及劍突下；性質(zhì)（Quality）：刀割樣銳痛（切口）+脹痛（腹腔引流管刺激）；誘因（Provoke）：活動（翻身、咳嗽）、按壓切口時加重，靜臥時減輕但未消失；采用“PQRST”評估法：EDCBAF生理影響的評估——“疼對身體有什么影響？”觀察到：①呼吸淺快（因不敢深呼吸導(dǎo)致排痰困難，聽診雙肺底少許濕啰音）；②心率增快（HR＞100次/分持續(xù)4小時），增加心肌耗氧風(fēng)險；③睡眠障礙（術(shù)后24小時僅入睡2小時），影響組織修復(fù)；④胃腸功能抑制（術(shù)后12小時未排氣，主訴“肚子脹得慌”）。心理社會評估——“疼帶來了哪些‘心病’？”術(shù)后當天，張師傅的妻子紅著眼說：“他半夜偷偷哭，說‘治癌沒死，倒被疼死了’?！蔽覀冇脻h密爾頓焦慮量表（HAMA）評估，得分為18分（中度焦慮）。他反復(fù)問：“止疼藥用多了會不會上癮？”“疼得厲害是不是手術(shù)沒做好？”這反映出他對疼痛認知的偏差和對治療的不信任。4.治療反應(yīng)評估——“當前干預(yù)有效嗎？”查看鎮(zhèn)痛泵記錄：術(shù)后6小時總用量18ml（背景劑量12ml+追加6ml），但患者仍訴“加藥后10分鐘管用，之后又疼”。檢查皮膚：無瘙癢、皮疹（排除阿片類過敏）；詢問主訴：“惡心，但沒吐”（提示有阿片類副作用）。這說明當前鎮(zhèn)痛方案可能存在“背景劑量不足”或“藥物配伍需要調(diào)整”。04護理診斷護理診斷基于評估，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先順序排列）：急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管刺激有關(guān)）依據(jù)：NRS評分≥5分（靜息時），伴隨心率、血壓升高，痛苦表情。焦慮（與疼痛控制不佳、癌癥診斷有關(guān)）依據(jù)：雙肺底濕啰音，咳嗽時因疼痛僅做淺咳，痰液黏稠（黃色）。3.潛在并發(fā)癥：肺不張/肺部感染（與疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽、深呼吸有關(guān)）02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：HAMA評分18分，主訴“擔心治不好”“怕疼死”，睡眠障礙。01知識缺乏（缺乏疼痛管理、鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)知識）依據(jù)：反復(fù)詢問“止疼藥成癮”“疼痛是否提示手術(shù)失敗”，對PCA使用方法不熟悉（曾誤觸鎖定鍵后慌張）。05護理目標與措施護理目標與措施我們的核心目標是：48小時內(nèi)將靜息痛NRS控制在3分以下，活動/咳嗽時≤5分；緩解焦慮情緒（HAMA≤12分）；預(yù)防肺部并發(fā)癥；幫助患者掌握疼痛管理知識。具體措施如下：急性疼痛的精準干預(yù)——“多模式鎮(zhèn)痛+個體化調(diào)整”藥物干預(yù)：與麻醉科會診后，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵方案：背景劑量增至3ml/h（平衡鎮(zhèn)痛需求與副作用），追加劑量不變；加用口服塞來昔布（200mgbid），覆蓋切口的炎性疼痛（與芬太尼協(xié)同，減少阿片類用量）。非藥物干預(yù)：①物理鎮(zhèn)痛：用溫熱鹽袋（40℃）外敷切口周圍（避開引流管），促進局部血液循環(huán)；②行為干預(yù)：指導(dǎo)“咳嗽三步法”——深吸氣→屏氣2秒→收腹輕咳（減少震動痛）；③環(huán)境調(diào)節(jié)：將病房光線調(diào)至柔和（避免強光刺激），播放患者喜歡的戲曲（分散注意力）。焦慮情緒的“雙向疏導(dǎo)”——“患者+家屬一起安撫”針對患者：每天晨間護理時陪他聊10分鐘：“張師傅，昨天后半夜您睡了3個小時，比前天進步啦！”用正向反饋建立信心；解釋“疼痛是術(shù)后正常反應(yīng)，我們調(diào)了藥，今天肯定比昨天輕松”（用具體、可預(yù)期的語言減少不確定感）。針對家屬：單獨告知：“您愛人現(xiàn)在最需要的是‘安全感’，您可以握著他的手說‘我在這兒，疼了咱們就叫護士’，比說‘忍忍就好’管用?！苯虝覍儆^察疼痛信號（如皺眉、握拳），避免“他不說疼就是不疼”的誤區(qū)。3.肺部并發(fā)癥的“主動預(yù)防”——“疼也要咳，我們幫您減輕疼”每2小時協(xié)助翻身拍背（手掌呈杯狀，從下往上輕叩背部），同時按壓切口兩側(cè)（“加壓減痛法”），降低咳嗽時的震動痛；霧化吸入（生理鹽水+布地奈德），稀釋痰液；焦慮情緒的“雙向疏導(dǎo)”——“患者+家屬一起安撫”鼓勵使用呼吸訓(xùn)練器（每天3次，每次10分鐘），并承諾：“您每做5次，我就給您調(diào)小鎮(zhèn)痛泵的鎖定時間（從15分鐘調(diào)至12分鐘），獎勵您的努力?！敝R缺乏的“通俗化教育”——“把專業(yè)詞變成‘大白話’”用圖示講解“疼痛評分表”：“0分是完全不疼，10分是疼得想撞墻，您覺得現(xiàn)在像幾分？”（避免抽象描述）；演示PCA使用：“這個按鈕您疼的時候按，但按完要等15分鐘才能再按（指鎖定時間），就像手機充電要等會兒才能再用，不是不管用，是保護您別過量。”；解釋“成癮”誤區(qū)：“您這種術(shù)后短期用止疼藥，就像發(fā)燒吃退燒藥，不會上癮；真正成癮的是長期、無指征用藥，您放心?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理疼痛治療中，我們最擔心兩類并發(fā)癥：一是鎮(zhèn)痛藥物的副作用，二是疼痛未控制引發(fā)的生理損害。阿片類藥物副作用的“早發(fā)現(xiàn)早處理”張師傅使用芬太尼后，我們重點觀察：呼吸抑制：每小時監(jiān)測SpO?（維持≥95%），術(shù)后24小時內(nèi)未低于94%（安全）；惡心嘔吐：術(shù)后第2天主訴“有點想吐”，立即給予甲氧氯普胺10mg肌注，30分鐘后緩解；便秘：提前預(yù)防——術(shù)后6小時開始飲用溫水（每次50ml，2小時1次），術(shù)后第3天肛門排氣后，指導(dǎo)進食香蕉泥（富含膳食纖維），未出現(xiàn)便秘。疼痛未控制的“連鎖反應(yīng)”監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)：每4小時測BP、HR，術(shù)后第1天BP最高150/95mmHg（給予心理安撫后降至135/85mmHg）；01胃腸功能：觀察腹脹程度（用軟尺測量腹圍，術(shù)后第1天88cm，第2天85cm，第3天排氣后79cm）；02心理狀態(tài)：每天用HAMA復(fù)評，第2天降至14分，第3天12分（達標）。0307健康教育健康教育出院前，我們?yōu)閺垘煾抵贫恕熬蛹姨弁垂芾硎謨浴?，重點強調(diào)三點：“疼了別硬扛”——何時需要就醫(yī)？01切口疼痛突然加重（NRS＞6分）或出現(xiàn)“跳痛”（提示感染可能）；03服用止痛藥后出現(xiàn)“頭暈站不穩(wěn)”“呼吸變淺（＜10次/分）”（可能藥物過量）。02伴隨發(fā)熱（＞38.5℃）、切口滲液（血性/膿性）；“用藥有講究”——口服止痛藥的注意事項塞來昔布飯后服用（保護胃黏膜），避免與酒精同服；01若需長期用止痛藥（如后續(xù)化療引起的神經(jīng)痛），必須門診隨訪，不能自行加減劑量；02家里的止痛藥要放在兒童接觸不到的地方（防誤服）。03“自我調(diào)節(jié)有方法”——非藥物鎮(zhèn)痛的“日常練習(xí)”放松訓(xùn)練：每天早晚各做10分鐘“腹式呼吸”（手放腹部，吸氣時鼓肚子，呼氣時縮肚子）；分散注意力：疼痛輕微時聽廣播、和家人聊天，避免“盯著疼想”；適度活動：術(shù)后2周開始每天散步10分鐘（循序漸進），活動時用腹帶加壓切口（減少震動痛）。03010208總結(jié)總結(jié)回想起張師傅出院那天，他握著我的手說：“護士長，我現(xiàn)在才知道，疼不是只能硬扛?！边@句話讓我更深刻地理解：疼痛治療的本質(zhì)，是“以人為中心”的照護——我們不僅要“降評分”，更要“解心結(jié)”；不僅要“用對藥”，更要“教會患者自己管”。在外科臨床中，疼痛治療是連接手術(shù)效果與患者康