一、前言演講人外科學(xué)總論下肢靜脈曲張手術(shù)皮膚切口的愈合質(zhì)量提升要點課件01前言前言作為在外科護(hù)理崗位工作了15年的護(hù)士，我參與過近300例下肢靜脈曲張手術(shù)患者的全程護(hù)理。這些年里，我見證了從傳統(tǒng)大隱靜脈剝脫術(shù)到微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)革新，也深刻體會到一個看似“小問題”——手術(shù)皮膚切口的愈合質(zhì)量，對患者康復(fù)的關(guān)鍵影響。下肢靜脈曲張是普外科常見病，我國成年人發(fā)病率約10%-15%，以長期站立、重體力勞動者多見。手術(shù)（如大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)、激光閉合術(shù)等）是中重度患者的主要治療方式。但臨床中，約10%-15%的患者會出現(xiàn)切口愈合不良，表現(xiàn)為紅腫、滲液、脂肪液化甚至感染，不僅延長住院時間、增加醫(yī)療成本，更讓患者承受額外痛苦。記得2021年有位58歲的張阿姨，術(shù)后第4天切口滲液不止，她握著我的手說：“護(hù)士，我是不是沒做好？怎么別人都好好的？”那一刻我意識到，提升切口愈合質(zhì)量絕不是“做好消毒”這么簡單，而是需要從術(shù)前評估、術(shù)中配合到術(shù)后全程干預(yù)的系統(tǒng)工程。前言今天，我想結(jié)合一例典型病例，和大家分享我們團(tuán)隊在實踐中總結(jié)的“切口愈合質(zhì)量提升要點”，希望能為臨床護(hù)理提供參考。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了49歲的李女士。她是超市理貨員，站立工作18年，3年前開始出現(xiàn)左下肢酸脹、靜脈迂曲，近半年足靴區(qū)皮膚發(fā)黑、瘙癢，自行涂藥膏無效。入院時查體：左下肢大隱靜脈全程迂曲擴張，小腿內(nèi)側(cè)可見3處直徑約0.5cm的色素沉著斑，無活動性潰瘍；CEAP分級C4a（色素沉著）；空腹血糖5.8mmol/L（正常），白蛋白42g/L（正常）；下肢靜脈超聲提示大隱靜脈瓣膜功能不全，深靜脈通暢。李女士于入院第3天行“左大隱靜脈高位結(jié)扎+分段剝脫術(shù)”，術(shù)中見皮下脂肪較厚（約3cm），共做5個切口（腹股溝區(qū)1個，小腿4個，每個長約1.5cm）。術(shù)后第1天切口敷料干燥，第2天換藥時發(fā)現(xiàn)小腿中段1個切口周圍皮膚發(fā)紅（范圍約2cm×2cm），有少量淡黃色滲液；患者訴切口“灼痛”，VAS評分4分（0-10分）。病例介紹這個病例集中體現(xiàn)了影響切口愈合的常見因素：長期靜脈高壓導(dǎo)致的皮膚營養(yǎng)障礙、皮下脂肪厚增加液化風(fēng)險、術(shù)后早期炎癥反應(yīng)。我們的護(hù)理團(tuán)隊以此為切入點，展開了針對性干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估要提升切口愈合質(zhì)量，第一步是“精準(zhǔn)評估”。我們從術(shù)前、術(shù)后兩個階段，通過“望、觸、問、查”四步法全面收集信息。術(shù)前評估——預(yù)判風(fēng)險全身狀況：李女士雖無糖尿病、低蛋白血癥等基礎(chǔ)疾病，但年齡49歲（皮膚修復(fù)能力隨年齡增長逐漸下降）、長期靜脈高壓（皮膚微循環(huán)差）是潛在風(fēng)險。局部皮膚：足靴區(qū)色素沉著提示皮膚營養(yǎng)障礙，皮下脂肪厚（3cm）易發(fā)生脂肪液化（脂肪組織血供少，術(shù)后易缺血壞死）。患者認(rèn)知：李女士文化程度不高，對“術(shù)后切口不能沾水”“需抬高下肢”等注意事項僅“聽說過”，但具體操作不明確，存在依從性隱患。術(shù)后評估——動態(tài)監(jiān)測術(shù)后前3天是切口愈合的關(guān)鍵期，我們每8小時觀察1次，重點關(guān)注：切口外觀：顏色（正常為淡粉色，發(fā)紅提示炎癥）、滲液（量、顏色，淡黃色為組織液，渾濁或膿性提示感染）、是否裂開；周圍皮膚：溫度（皮溫升高＞2℃提示炎癥）、硬度（硬結(jié)提示水腫或積液）；患者主訴：疼痛程度（VAS評分）、有無發(fā)熱（體溫＞38.5℃警惕感染）；下肢血運：足背動脈搏動（減弱提示包扎過緊）、皮膚溫度（雙側(cè)對比）、腳趾活動（麻木提示神經(jīng)受壓）。李女士術(shù)后第2天的評估結(jié)果：1個切口紅腫（范圍2cm×2cm）、滲液約0.5ml/日、皮溫較對側(cè)高1.5℃、VAS評分4分，其余切口正常；足背動脈搏動有力，無麻木。這提示“早期炎癥反應(yīng)”，需及時干預(yù)防止惡化。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷A基于評估結(jié)果，我們明確了4個核心護(hù)理診斷：B皮膚完整性受損的風(fēng)險：與手術(shù)切口、皮下脂肪厚（易液化）、皮膚微循環(huán)差有關(guān)；C急性疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷、切口炎癥反應(yīng)有關(guān)；D知識缺乏（特定）：缺乏術(shù)后切口護(hù)理、體位管理知識；E潛在并發(fā)癥：切口感染、脂肪液化、下肢深靜脈血栓（DVT）。F其中，“皮膚完整性受損”是核心問題，其余診斷均圍繞其展開。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施我們的目標(biāo)很明確：術(shù)后7天內(nèi)所有切口無感染、無裂開，紅腫消退，滲液停止；患者能復(fù)述切口護(hù)理要點，主動配合體位管理。具體措施分“術(shù)前準(zhǔn)備-術(shù)中配合-術(shù)后干預(yù)”三階段實施。術(shù)前：打牢基礎(chǔ)，降低風(fēng)險改善皮膚條件：李女士足靴區(qū)皮膚瘙癢，我們指導(dǎo)她用溫水清潔（避免熱水燙洗），涂不含酒精的保濕霜，禁止抓撓（防破損感染）；術(shù)前1天用0.5%碘伏消毒手術(shù)區(qū)域，范圍包括腹股溝至足背，重點清潔皮膚褶皺處（如腘窩），減少細(xì)菌定植。營養(yǎng)支持：雖無低蛋白，但考慮術(shù)后修復(fù)需求，鼓勵多吃雞蛋、魚肉、新鮮蔬果（如獼猴桃、西蘭花），術(shù)前3天每日補充維生素C200mg（促進(jìn)膠原合成）。認(rèn)知干預(yù)：用圖片+示范講解術(shù)后注意事項：“切口敷料濕了要及時找護(hù)士換”“躺著時腿下墊枕頭，高于心臟15cm”“咳嗽時用手按住切口”。李女士復(fù)述后，我們用便簽紙寫好要點貼在床頭，老伴也參與學(xué)習(xí)（家庭監(jiān)督）。123術(shù)中：默契配合，減少損傷切口閉合后，用無菌生理鹽水沖洗（清除積血、碎屑），再覆蓋含銀離子敷料（抗菌）?？p合時提醒醫(yī)生“皮下脂肪層用可吸收線減張縫合”（減少死腔，降低液化風(fēng)險）；傳遞器械時動作輕柔，減少對皮下組織的牽拉（脂肪厚的區(qū)域易損傷）；協(xié)助調(diào)整體位（仰臥位，下肢稍外展），暴露術(shù)野同時避免壓瘡；手術(shù)中，我們與醫(yī)生、麻醉師密切配合：DCBAE06切口護(hù)理——“三看三做”切口護(hù)理——“三看三做”看滲液：術(shù)后24小時內(nèi)每4小時觀察敷料，滲液超過2cm×2cm立即換藥；李女士第2天滲液增多，我們改用泡沫敷料（吸收能力是普通紗布的3倍），外層用彈性繃帶加壓（但避免過緊）。看紅腫：用記號筆標(biāo)記紅腫范圍，每日測量，李女士的紅腫3天內(nèi)從2cm×2cm縮小至1cm×1cm，說明炎癥控制有效?？囱\：每次換藥時觸摸足背動脈，觀察腳趾顏色（紅潤為正常），李女士未出現(xiàn)血運障礙。做消毒：換藥時嚴(yán)格無菌操作（戴無菌手套、碘伏從中心向外環(huán)形消毒，范圍直徑10cm），避免交叉感染；切口護(hù)理——“三看三做”做保濕：切口結(jié)痂時涂重組人表皮生長因子凝膠（促進(jìn)上皮修復(fù)），李女士的切口未出現(xiàn)干燥裂開；做記錄：詳細(xì)記錄滲液量（用稱重法：濕敷料重量-干敷料重量）、顏色、紅腫范圍，為醫(yī)生調(diào)整治療提供依據(jù)。疼痛管理——“階梯止痛”李女士VAS評分4分（中度疼痛），我們先用非藥物方法：指導(dǎo)她聽音樂分散注意力，取半臥位（減少下肢充血）；若無效，再用口服對乙酰氨基酚（避免用阿司匹林，防出血）。3天后疼痛降至2分（輕度），無需額外用藥。體位與活動——“動靜結(jié)合”切口護(hù)理——“三看三做”術(shù)后24小時內(nèi)，李女士需抬高下肢（墊軟枕），禁止下垂（防靜脈充血加重腫脹）；24小時后，鼓勵床上勾腳、踝泵運動（每小時10次，防DVT）；術(shù)后3天可床邊站立（每次5分鐘），避免久站（＞30分鐘）。心理支持——“共情溝通”李女士看到切口紅腫很焦慮，我們握著她的手說：“您的情況我們遇到過，只要按時換藥、抬高腿，很快會好的。昨天紅腫范圍已經(jīng)小了，您看（指給她看記號筆的標(biāo)記）?！边@種“用事實說話”的安撫，比單純說“別擔(dān)心”更有效。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理下肢靜脈曲張術(shù)后切口常見并發(fā)癥有感染、脂肪液化、裂開，我們總結(jié)了“三早”原則：早發(fā)現(xiàn)、早處理、早干預(yù)。切口感染——“看體溫+查滲液”表現(xiàn)：體溫＞38.5℃，切口紅腫范圍擴大（＞5cm），滲液渾濁、有臭味，血常規(guī)白細(xì)胞＞10×10?/L。護(hù)理：立即做滲液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（每日2次），用含碘敷料（如藻酸鹽碘）抗菌，必要時遵醫(yī)囑用抗生素（如頭孢呋辛）。脂肪液化——“摸硬結(jié)+擠滲液”表現(xiàn)：切口皮下有硬結(jié)（觸之軟），擠壓可見淡黃色油性滲液（無臭味），滲液涂片無白細(xì)胞。護(hù)理：用無菌棉簽輕壓切口，排出液化脂肪，然后填塞紗條（引流），外層覆蓋吸收性敷料；若液化范圍大（＞3cm），需拆除1-2針縫線，充分引流。切口裂開——“觀深度+控張力”表現(xiàn)：切口全層或部分裂開，可見皮下組織。護(hù)理：小范圍裂開（＜1cm）用蝶形膠布拉攏，保持干燥；大范圍裂開需二次縫合（嚴(yán)格無菌），同時加強營養(yǎng)（補充蛋白質(zhì)、鋅）。在李女士的護(hù)理中，我們重點預(yù)防了脂肪液化（因她皮下脂肪厚）：術(shù)后前3天每日換藥時輕壓切口周圍，未發(fā)現(xiàn)油性滲液；紅腫范圍逐漸縮小，未發(fā)展為感染；最終所有切口在術(shù)后7天甲級愈合（無紅腫、無滲液、拆線后無裂開）。08健康教育——從“被動護(hù)理”到“主動參與”健康教育——從“被動護(hù)理”到“主動參與”我們常說：“患者的依從性，決定了切口的愈合質(zhì)量?！币虼耍】到逃仨氊灤┤?，用“患者能聽懂的語言”傳遞關(guān)鍵信息。術(shù)前教育——“為什么要做這些準(zhǔn)備？”皮膚清潔：“手術(shù)前洗澡是為了減少皮膚上的細(xì)菌，就像切菜前洗干凈菜板，切口才不容易發(fā)炎?！苯錈煟骸盁熇锏哪峁哦屟苁湛s，切口的血供變差，愈合就慢。”術(shù)后教育——“具體怎么做？”飲食：“多吃雞蛋、瘦肉、橙子，這些食物里的蛋白質(zhì)和維生素C能幫助切口長肉?！?3活動：“走路時步子慢一點，別讓腿下垂太久，坐的時候把腳放在小凳子上?！?2換藥：“如果敷料被汗水或尿液打濕，要馬上按呼叫鈴，我們來換，不能自己撕下來。”01出院教育——“回家后要注意什么？”拆線后1周內(nèi)切口不能沾水（可用濕毛巾擦周圍）；3個月內(nèi)避免久站、提重物（＞5kg）；出現(xiàn)切口紅腫、滲液、發(fā)熱，立即回院就診。李女士出院時，我們給了她一張“切口護(hù)理卡”，上面畫著抬高下肢的姿勢、換藥的正確步驟，她笑著說：“這下我和老伴都有數(shù)了！”09總結(jié)總結(jié)從李女士的案例中，我們深刻體會到：提升下肢靜脈曲張手術(shù)皮膚切口的愈合質(zhì)量，不是某一個環(huán)節(jié)的“單點突破”，而是“術(shù)前評估-術(shù)中配合-術(shù)后干預(yù)-患者教育”的全程管理。