消化內(nèi)科核心疾病膽囊炎內(nèi)鏡治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的“老護(hù)士”，我見證了近十年內(nèi)鏡技術(shù)在膽囊疾病治療中的跨越式發(fā)展。記得剛?cè)胄袝r(shí)，膽囊炎急性發(fā)作的患者大多直接推進(jìn)手術(shù)室開腹切除膽囊，術(shù)后傷口疼得齜牙咧嘴，臥床一周才能下地。如今，內(nèi)鏡治療（如ERCP、EST等）已成為膽囊炎尤其是合并膽總管結(jié)石患者的首選方案——不用開腹、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，患者術(shù)后第二天就能喝米湯，第三天就能出院。但內(nèi)鏡治療絕非“一鏡了之”，從術(shù)前評(píng)估到術(shù)后并發(fā)癥防控，護(hù)理工作貫穿全程。我曾遇到過一位68歲的張阿姨，因“右上腹絞痛3天”入院，CT提示膽囊增大、膽總管下段結(jié)石，原本家屬堅(jiān)持要“切膽囊一了百了”，但我們通過詳細(xì)解釋內(nèi)鏡取石的優(yōu)勢，配合多學(xué)科會(huì)診，最終張阿姨選擇了內(nèi)鏡治療，術(shù)后第4天就開開心心回家了。這讓我深刻體會(huì)到：內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)的精準(zhǔn)配合，而護(hù)理質(zhì)量直接影響患者的治療效果和康復(fù)體驗(yàn)。前言今天，我就結(jié)合近5年經(jīng)手的200余例膽囊炎內(nèi)鏡治療病例，從臨床實(shí)際出發(fā)，和大家分享這一領(lǐng)域的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹先和大家講一個(gè)典型病例：患者王女士，52歲，家庭主婦，因“右上腹持續(xù)性絞痛伴惡心嘔吐1天”于2023年8月15日急診入院。主訴與現(xiàn)病史：患者1天前晚餐進(jìn)食紅燒肉后出現(xiàn)右上腹疼痛，呈刀割樣，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐3次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱、黃疸。自行服用“胃藥”（具體不詳）無效，疼痛持續(xù)加重，遂來院。既往史：有膽囊結(jié)石病史5年，未規(guī)律治療；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；無手術(shù)史。查體：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃染；右上腹壓痛（+），Murphy征（+），無反跳痛及肌緊張；肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音3次/分。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12.5×10?/L（↑），中性粒細(xì)胞85%（↑）；血淀粉酶68U/L（正常）；肝功能：ALT45U/L（↑），AST38U/L（正常），總膽紅素18μmol/L（正常）；腹部超聲提示膽囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（0.4cm），腔內(nèi)見多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)（最大約1.2cm），膽總管上段擴(kuò)張（直徑0.9cm），下段顯示不清；MRCP（磁共振胰膽管成像）提示膽總管下段結(jié)石（直徑約0.8cm），膽囊多發(fā)結(jié)石。治療方案：患者診斷為“急性結(jié)石性膽囊炎、膽總管下段結(jié)石”，因合并膽總管結(jié)石，需解除膽道梗阻，控制感染。經(jīng)消化內(nèi)科、肝膽外科會(huì)診，決定行“內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）+乳頭括約肌切開（EST）+膽總管取石術(shù)”，術(shù)后視膽囊炎癥控制情況決定是否二期行膽囊切除術(shù)（本次先解決膽總管梗阻）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估拿到王女士的病例后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)了系統(tǒng)評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的“地基”。生理評(píng)估疼痛評(píng)估：采用數(shù)字評(píng)分法（NRS），患者主訴疼痛評(píng)分7分（10分為劇痛），定位右上腹，與進(jìn)食高脂餐相關(guān)，放射至右肩，符合膽絞痛特點(diǎn)。生命體征：體溫37.8℃（低熱），心率偏快（92次/分），提示存在炎癥反應(yīng)；血壓正常，無休克早期表現(xiàn)。腹部體征：右上腹壓痛、Murphy征陽性，無反跳痛，說明炎癥局限于膽囊，未波及腹膜（若出現(xiàn)反跳痛需警惕穿孔）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，提示細(xì)菌感染；ALT輕度升高，可能因膽道壓力增高導(dǎo)致肝細(xì)胞輕度損傷；淀粉酶正常，暫排除胰腺炎。營養(yǎng)狀況：患者近1天未進(jìn)食，既往體健，無消瘦，BMI23.5（正常），營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低。心理評(píng)估患者入院時(shí)反復(fù)詢問：“內(nèi)鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？會(huì)不會(huì)打穿腸子？”“取石后膽囊是不是就好了？”家屬則擔(dān)心“費(fèi)用能不能報(bào)銷”。通過溝通發(fā)現(xiàn)，患者對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)認(rèn)知不足，主要顧慮是“創(chuàng)傷和安全性”，焦慮評(píng)分（GAD-7）6分（輕度焦慮）。社會(huì)評(píng)估患者為家庭主婦，丈夫陪同，子女在外工作，家庭支持良好；醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，對(duì)費(fèi)用有一定顧慮但可承受；居住環(huán)境為多層住宅，無電梯，需評(píng)估術(shù)后活動(dòng)便利性。小結(jié)：患者當(dāng)前核心問題是“急性膽絞痛、膽道感染”，需通過內(nèi)鏡解除梗阻；同時(shí)存在焦慮、知識(shí)缺乏，需重點(diǎn)干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203040506基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛：與膽囊及膽總管結(jié)石引起的膽道痙攣、感染有關(guān)（依據(jù)：NRS評(píng)分7分，右上腹壓痛，Murphy征陽性）。體溫過高：與膽道感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：T37.8℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）。潛在并發(fā)癥：出血、穿孔、急性胰腺炎、膽道感染加重（依據(jù)：ERCP/EST操作可能損傷十二指腸乳頭、胰管；患者存在膽道感染基礎(chǔ)）。焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：GAD-7評(píng)分6分，反復(fù)詢問手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)）。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏內(nèi)鏡治療圍手術(shù)期注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：患者對(duì)ERCP操作流程、術(shù)后飲食及活動(dòng)要求不了解）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全流程護(hù)理目標(biāo)與措施，關(guān)鍵是“精準(zhǔn)干預(yù)，防患未然”。（一）術(shù)前護(hù)理：目標(biāo)——緩解疼痛、控制感染、完善準(zhǔn)備、減輕焦慮疼痛管理：體位：指導(dǎo)患者取右側(cè)屈膝臥位，減少膽囊張力；避免左側(cè)臥位（可能壓迫膽囊）。藥物：遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg肌注（緩解膽道痙攣），哌替啶50mg肌注（鎮(zhèn)痛），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛評(píng)分（降至4分）。觀察：記錄疼痛性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、放射部位，若出現(xiàn)疼痛加劇、范圍擴(kuò)大，警惕穿孔或胰腺炎（本例未出現(xiàn)）。控制感染：護(hù)理目標(biāo)與措施遵醫(yī)囑予頭孢哌酮舒巴坦2g靜滴q8h（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌），用藥前詢問過敏史（患者無青霉素過敏史）。監(jiān)測體溫：每4小時(shí)測量1次，體溫升至38.5℃時(shí)予物理降溫（冰袋敷腋窩、腹股溝），本例最高38.2℃，未用退熱藥。術(shù)前準(zhǔn)備：禁食禁水：術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁水（防術(shù)中誤吸）；腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散2000ml清潔腸道（本例配合良好）。物品準(zhǔn)備：協(xié)助醫(yī)生核對(duì)患者信息、MRCP片，準(zhǔn)備ERCP器械（造影導(dǎo)管、取石網(wǎng)籃、碎石球囊），檢查監(jiān)護(hù)儀、吸引器功能。心理護(hù)理：護(hù)理目標(biāo)與措施用“比喻法”解釋操作：“ERCP就像用一根軟管子從嘴巴伸到十二指腸，找到膽管開口，把結(jié)石‘套’出來，不會(huì)開肚子?！闭故境晒Π咐航o患者看同病房術(shù)后2天能吃飯的阿姨的照片，減輕其顧慮；家屬談話時(shí)強(qiáng)調(diào)“內(nèi)鏡取石可避免開腹手術(shù)的大創(chuàng)傷”。本例患者術(shù)前焦慮評(píng)分降至3分（輕度緩解）。術(shù)中護(hù)理：目標(biāo)——保障安全、密切配合、及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常作為巡回護(hù)士，我全程守在患者身邊：體位：協(xié)助患者取左側(cè)俯臥位，下頜墊軟枕，保持呼吸道通暢。監(jiān)測：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄BP、P、SpO?（本例術(shù)中BP125/75mmHg，P85次/分，SpO?98%）；觀察患者面色、呼吸（無發(fā)紺、嗆咳）。配合醫(yī)生：當(dāng)醫(yī)生插入十二指腸鏡至降部時(shí)，協(xié)助注射造影劑（碘海醇），觀察屏幕上膽管顯影情況（可見膽總管下段充盈缺損，確認(rèn)結(jié)石位置）；醫(yī)生使用取石網(wǎng)籃時(shí)，及時(shí)傳遞器械，保持操作區(qū)無菌。突發(fā)情況應(yīng)對(duì)：若患者出現(xiàn)心率驟降（<60次/分）或SpO?<90%，立即通知醫(yī)生暫停操作，予吸氧（本例未出現(xiàn)）。術(shù)后護(hù)理：目標(biāo)——預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、指導(dǎo)自我管理生命體征監(jiān)測：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)測量BP、P、T，之后每4小時(shí)1次。本例術(shù)后6小時(shí)T37.2℃（正常），BP120/70mmHg，P78次/分。并發(fā)癥觀察（重點(diǎn)！）：出血：觀察嘔血、黑便（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)最常見），本例術(shù)后解黃色軟便，隱血試驗(yàn)陰性；監(jiān)測血紅蛋白（術(shù)前125g/L，術(shù)后120g/L，無明顯下降）。穿孔：若出現(xiàn)劇烈腹痛、腹肌緊張、肝濁音界消失，需立即報(bào)告醫(yī)生（本例無）。急性胰腺炎：術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)查血尿淀粉酶（本例術(shù)后6小時(shí)血淀粉酶85U/L，正常）；觀察有無上腹痛加?。ū纠裏o）。膽道感染：監(jiān)測體溫、白細(xì)胞，本例術(shù)后第2天WBC8.2×10?/L（正常），體溫正常。術(shù)后護(hù)理：目標(biāo)——預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)、指導(dǎo)自我管理飲食與活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后6小時(shí)禁食（防食物刺激胰膽管）；6小時(shí)后無腹痛、嘔吐，可進(jìn)溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）；術(shù)后24小時(shí)過渡到低脂半流質(zhì)（粥、軟面條）；避免高脂（如肉湯）、產(chǎn)氣（如豆?jié){）食物（本例術(shù)后第1天進(jìn)食米湯無不適）?；顒?dòng)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)臥床休息，可床上翻身；24小時(shí)后可下床慢走（防深靜脈血栓），避免彎腰、提重物（防腹壓增高誘發(fā)出血）。用藥護(hù)理：繼續(xù)予抗生素（頭孢哌酮舒巴坦）抗感染3天；予奧美拉唑40mg靜滴q12h（抑酸，保護(hù)十二指腸乳頭切口）；若患者訴輕微腹痛（乳頭水腫引起），予間苯三酚80mg靜滴（解痙），本例術(shù)后未訴明顯腹痛。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理內(nèi)鏡治療雖微創(chuàng)，但并發(fā)癥不容忽視。結(jié)合10年經(jīng)驗(yàn)，我總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的“觀察-處理”流程：1.出血（最常見，發(fā)生率約2%-5%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后嘔血、黑便；心率增快（>100次/分）、血壓下降（收縮壓<90mmHg）；血紅蛋白進(jìn)行性下降（每小時(shí)下降>10g/L）。護(hù)理措施：立即禁食、臥床；建立兩條靜脈通路（一條補(bǔ)液，一條備血）；急查血常規(guī)、凝血功能；遵醫(yī)囑予止血藥（如氨甲苯酸）、生長抑素（減少內(nèi)臟血流）；若保守治療無效，需緊急內(nèi)鏡下止血或外科手術(shù)（我曾參與1例術(shù)后大出血患者，內(nèi)鏡下鈦夾止血成功）。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.急性胰腺炎（發(fā)生率約3%-7%）觀察要點(diǎn)：術(shù)后2-24小時(shí)出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射；血淀粉酶>3倍正常值（>198U/L）；CT示胰腺水腫。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓；予生長抑素抑制胰酶分泌；監(jiān)測血尿淀粉酶變化；疼痛劇烈時(shí)予哌替啶鎮(zhèn)痛（避免嗎啡，防Oddi括約肌痙攣）。3.穿孔（發(fā)生率約0.3%-1%）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈腹痛，腹肌緊張呈“板狀腹”；X線示膈下游離氣體；腹腔穿刺抽得消化液。護(hù)理措施：立即禁食、胃腸減壓；予廣譜抗生素（覆蓋需氧菌+厭氧菌）；做好急診手術(shù)準(zhǔn)備（穿孔直徑>1cm多需外科修補(bǔ)）。膽道感染（包括化膿性膽管炎）觀察要點(diǎn)：術(shù)后體溫持續(xù)>38.5℃，伴寒戰(zhàn)；黃疸加深（皮膚鞏膜黃染）；血膽紅素升高（總膽紅素>34.2μmol/L）；膽汁培養(yǎng)可見致病菌（如大腸桿菌）。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑升級(jí)抗生素（如亞胺培南）；必要時(shí)行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）降低膽道壓力；監(jiān)測電解質(zhì)（防感染性休克）。07健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的“膽囊炎內(nèi)鏡治療康復(fù)手冊(cè)”，和王女士及家屬做了詳細(xì)宣教——這是預(yù)防復(fù)發(fā)、提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵。1.疾病知識(shí)：“您的膽囊炎是因?yàn)槟懩医Y(jié)石堵住了膽管，這次內(nèi)鏡取出了膽總管的結(jié)石，但膽囊里還有結(jié)石，可能再次誘發(fā)炎癥。如果反復(fù)發(fā)作（每年>2次），建議擇期做膽囊切除術(shù)（腹腔鏡），徹底解決問題?！?.飲食指導(dǎo)：短期（術(shù)后1個(gè)月）：低脂飲食（每日脂肪<40g），避免油炸食品、肥肉、蛋黃；長期：規(guī)律三餐（尤其吃早餐，防膽汁淤積），多吃高纖維食物（蔬菜、燕麥），控制體重（BMI<24）；健康教育禁忌：飲酒（可誘發(fā)胰腺炎）、暴飲暴食（本例王女士表示“以后再也不做紅燒肉了，改吃清蒸魚”）。3.用藥指導(dǎo)：“出院后繼續(xù)口服熊去氧膽酸膠囊（1粒/次，2次/日）3個(gè)月，可溶解部分小結(jié)石；如果出現(xiàn)腹痛，立即停用并就診；抗生素吃完3天就停，別自行加量?！?.活動(dòng)與休息：“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免提重物（>5kg）、劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑步、跳繩）；每天散步30分鐘，保持大便通暢（便秘時(shí)用開塞露，別用力掙）?！?.復(fù)診指導(dǎo)：“術(shù)后1個(gè)月復(fù)查腹部超聲（看膽囊及膽總管情況）、肝功能；如果出現(xiàn)‘右上腹劇痛+發(fā)熱+眼黃’（夏科三聯(lián)征），立即來急診！”健康教育6.心理調(diào)適：“膽石癥和情緒關(guān)系大，生氣、焦慮會(huì)誘發(fā)膽汁分泌紊亂。您平時(shí)種種花、和老姐妹跳跳舞，保持心情舒暢，比吃什么藥都強(qiáng)！”08總結(jié)總結(jié)從王女士的病例看，內(nèi)鏡治療膽囊炎合并膽總管結(jié)石是“微創(chuàng)高效”的選擇，但“三分治療，七分護(hù)理”——精準(zhǔn)的護(hù)理評(píng)估