一、前言演講人內(nèi)科學(xué)總論給氧術(shù)要點(diǎn)課件01前言前言我在呼吸內(nèi)科工作了十年，見過太多因缺氧而掙扎的面孔：有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重的老人，捂著胸口說“吸不進(jìn)氣”；有肺炎高熱后呼吸急促的年輕人，嘴唇泛著青紫色；還有急性心衰患者，半坐著仍喘得說不成完整句子。這些場(chǎng)景讓我深刻意識(shí)到：給氧術(shù)，這個(gè)看似基礎(chǔ)的臨床操作，實(shí)則是守護(hù)生命的“第一根稻草”。給氧術(shù)不是簡(jiǎn)單的“插管子、開氧氣”，它涉及病理生理學(xué)的精準(zhǔn)理解、氧療裝置的合理選擇、并發(fā)癥的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，更需要對(duì)患者個(gè)體情況的細(xì)致把握。記得剛?cè)肼殨r(shí)，帶教老師拍著我的肩說：“氧療是把雙刃劍——給少了，缺氧糾正不了；給多了，可能抑制呼吸，甚至引發(fā)氧中毒。”這句話我記了十年，也在臨床中反復(fù)驗(yàn)證。今天，我想以一個(gè)一線護(hù)理工作者的視角，結(jié)合真實(shí)病例，和大家聊聊給氧術(shù)的要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年冬天，呼吸科收了一位72歲的張大爺。他有15年COPD病史，平時(shí)規(guī)律吸入噻托溴銨，但最近一周因受涼后咳嗽、咳痰加重，痰黏不易咳出，3天前開始出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，昨夜突發(fā)“憋醒”，端坐呼吸，家屬緊急送醫(yī)。入院時(shí)，張大爺口唇發(fā)紺明顯，呼吸頻率32次/分，伴明顯三凹征；雙肺可聞及散在濕啰音和哮鳴音；心率118次/分，律齊；指脈氧（未吸氧）僅82%。急查血?dú)夥治觯簆H7.35（正常7.35-7.45），PaO?52mmHg（正常80-100mmHg），PaCO?58mmHg（正常35-45mmHg），提示Ⅱ型呼吸衰竭。這是典型的COPD急性加重合并Ⅱ型呼衰病例，缺氧與二氧化碳潴留并存。這類患者的氧療方案需格外謹(jǐn)慎——高濃度吸氧可能抑制呼吸中樞，導(dǎo)致CO?進(jìn)一步潴留，甚至肺性腦病；但低氧若不糾正，又會(huì)引發(fā)多器官功能損傷。如何平衡？這正是給氧術(shù)的核心難點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。病史與誘因評(píng)估首先追問病史：張大爺近1周有無(wú)受涼、誤吸？痰量是否增多（由白黏痰轉(zhuǎn)為黃膿痰）？是否自行調(diào)整過藥物（他說“覺得吸藥麻煩，停了3天”）？這些信息提示感染是本次加重的主因，而自行停藥加劇了病情。身體狀況評(píng)估21呼吸功能：觀察呼吸頻率（32次/分，正常12-20次/分）、節(jié)律（淺快呼吸）、深度（呼吸表淺）；觸診語(yǔ)顫（雙肺對(duì)稱減弱）；聽診呼吸音（低弱，雙肺底濕啰音）。血?dú)夥治觯宏P(guān)鍵指標(biāo)PaO?52mmHg（Ⅰ型呼衰＜60mmHg，Ⅱ型呼衰伴PaCO?＞50mmHg），HCO??30mmol/L（代償性升高），提示慢性呼衰急性加重。缺氧體征：口唇、甲床發(fā)紺（中度缺氧）；意識(shí)狀態(tài)（煩躁，提示早期缺氧性腦損傷）；心率增快（代償性）。3心理與社會(huì)因素張大爺是退休工人，子女工作忙，平時(shí)獨(dú)居。他坦言“怕死在醫(yī)院”“拖累孩子”，說話時(shí)手指不停搓揉被單，眼神焦慮。家屬則反復(fù)問：“吸這么點(diǎn)氧夠嗎？能不能調(diào)大？”這提示患者和家屬對(duì)氧療知識(shí)缺乏，存在明顯焦慮。評(píng)估不是一次性的。張大爺入院后2小時(shí)，我們復(fù)查指脈氧（鼻導(dǎo)管2L/min）升至90%，但呼吸頻率仍28次/分，且出現(xiàn)嗜睡（原煩躁轉(zhuǎn)為淡漠），這警惕CO?潴留加重——必須立即復(fù)查血?dú)猓?4護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：01低效性呼吸型態(tài)與氣道阻力增加、呼吸肌疲勞有關(guān)（表現(xiàn)：淺快呼吸、三凹征）。03知識(shí)缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)氧療教育、自行停藥史有關(guān)（需重點(diǎn)干預(yù)）。05氣體交換受損與肺泡通氣/血流比例失調(diào)、肺順應(yīng)性下降有關(guān)（核心問題：缺氧與CO?潴留）。02焦慮與呼吸困難、環(huán)境陌生、疾病預(yù)后不確定有關(guān)（患者煩躁、家屬反復(fù)詢問）。04這些診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損是根源，導(dǎo)致低效呼吸型態(tài)；兩者共同引發(fā)焦慮；而知識(shí)缺乏則是誘因之一，可能影響治療依從性。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)231短期（2-4小時(shí)）：指脈氧穩(wěn)定在90-93%（COPD患者目標(biāo)值，避免過度糾正），PaO?≥60mmHg，PaCO?較前無(wú)顯著升高（≤65mmHg）。中期（24-48小時(shí)）：呼吸頻率降至20-24次/分，發(fā)紺減輕，意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)清醒。長(zhǎng)期（出院前）：患者及家屬掌握正確氧療方法，焦慮評(píng)分（SAS）≤50分。06氧療方式與參數(shù)的精準(zhǔn)選擇氧療方式與參數(shù)的精準(zhǔn)選擇裝置選擇：張大爺意識(shí)清楚、能配合，首選鼻導(dǎo)管（刺激性小，患者易接受）；若鼻導(dǎo)管無(wú)法維持氧合（如指脈氧＜90%），則升級(jí)為文丘里面罩（可精準(zhǔn)調(diào)節(jié)氧濃度，適用于Ⅱ型呼衰）。流量調(diào)節(jié)：初始給予低流量（1-2L/min），目標(biāo)氧濃度（FiO?）約24-28%（公式：FiO?=21+4×氧流量）。需反復(fù)向家屬解釋：“COPD患者長(zhǎng)期高CO?潴留，呼吸主要依賴低氧刺激外周化學(xué)感受器；高流量吸氧會(huì)‘關(guān)掉’這個(gè)刺激，導(dǎo)致呼吸變淺變慢，CO?排不出去?！眲?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整每30分鐘監(jiān)測(cè)指脈氧、呼吸頻率、意識(shí)狀態(tài)；每2小時(shí)聽雙肺呼吸音（若濕啰音減少，提示痰液引流有效）。氧療方式與參數(shù)的精準(zhǔn)選擇入院4小時(shí)復(fù)查血?dú)猓篜aO?62mmHg（達(dá)標(biāo)），PaCO?61mmHg（較前58mmHg輕度升高，但未超過65mmHg，可繼續(xù)當(dāng)前氧流量）。若出現(xiàn)意識(shí)淡漠、球結(jié)膜水腫（CO?潴留加重），立即聯(lián)系醫(yī)生，考慮無(wú)創(chuàng)通氣（BiPAP）。呼吸功能支持排痰護(hù)理：霧化吸入（布地奈德+異丙托溴銨+生理鹽水）稀釋痰液，配合拍背（從下往上、由外向內(nèi)），協(xié)助患者深吸氣后用力咳嗽。張大爺痰黏，我們還指導(dǎo)他“多喝溫水，每次喝2-3口，潤(rùn)潤(rùn)喉嚨再咳”。呼吸訓(xùn)練：教他縮唇呼吸（用鼻深吸氣，口縮成“魚嘴”緩慢呼氣，吸:呼=1:2-3），延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，減少CO?潴留。氧療方式與參數(shù)的精準(zhǔn)選擇心理護(hù)理我坐在床旁拉著張大爺?shù)氖终f：“您現(xiàn)在有點(diǎn)憋，但我們調(diào)的氧流量是最適合您的。您看，監(jiān)測(cè)儀上的數(shù)值在慢慢變好（指脈氧從82%升到90%）?！苯o家屬發(fā)了一張“氧療注意事項(xiàng)卡”，用紅筆標(biāo)了“禁止自行調(diào)大氧流量”，并解釋：“就像燒水，火太大水會(huì)沸出來，氧太多對(duì)爺爺反而不好。”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理氧療不是“一給了之”，常見并發(fā)癥需警惕：二氧化碳潴留加重（最危險(xiǎn)）表現(xiàn)：患者從煩躁轉(zhuǎn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍，球結(jié)膜充血水腫，心率增快后減慢。護(hù)理：密切觀察意識(shí)變化，發(fā)現(xiàn)異常立即復(fù)查血?dú)?；避免高濃度吸氧（FiO?＜35%）；必要時(shí)配合無(wú)創(chuàng)通氣（增加肺泡通氣量，促進(jìn)CO?排出）。氧中毒表現(xiàn)：胸骨后疼痛、刺激性干咳（早期），嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、肺不張（多見于FiO?＞60%持續(xù)24小時(shí)以上）。護(hù)理：控制吸氧濃度（一般患者＜40%，COPD患者＜35%）；記錄吸氧時(shí)間，避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧；若需高濃度給氧（如ARDS），需短期使用（＜48小時(shí)）。鼻黏膜干燥、出血表現(xiàn)：鼻癢、鼻塞，嚴(yán)重時(shí)鼻出血（因氧氣干燥，帶走鼻腔水分）。護(hù)理：氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加無(wú)菌蒸餾水（水溫32-35℃）；每日用生理鹽水棉簽清潔鼻腔2-3次；若鼻出血，用棉球輕壓鼻翼，必要時(shí)換用面罩（減少對(duì)鼻腔的刺激）。張大爺住院期間曾抱怨“鼻子干得疼”，我們調(diào)整了濕化瓶水位（保持1/2-2/3滿），并給他涂了少量凡士林，癥狀很快緩解。08健康教育健康教育出院前1天，我拿著自制的“氧療小手冊(cè)”，坐在張大爺床邊做宣教——這是最容易被忽視卻最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。氧療的重要性“爺爺，您的肺就像老化的氣球，彈性差了，所以需要長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）。每天吸15小時(shí)以上，能減慢肺功能下降，減少住院次數(shù)。”正確使用方法裝置選擇：推薦醫(yī)用制氧機(jī)（流量1-3L/min，F(xiàn)iO?25-29%），避免用工業(yè)氧氣（純度不夠，含雜質(zhì)）。操作步驟：先開機(jī)調(diào)流量，再戴鼻導(dǎo)管（避免一開始就吸純氧）；結(jié)束時(shí)先摘導(dǎo)管，再關(guān)機(jī)器（防止倒吸）。注意事項(xiàng)安全第一：氧療區(qū)域禁止明火（如吸煙、點(diǎn)蚊香），氧氣筒距火爐≥5米，距暖氣≥1米；制氧機(jī)放置在通風(fēng)處，避免覆蓋。自我監(jiān)測(cè)：每天記錄指脈氧（目標(biāo)90-93%）、呼吸頻率（≤24次/分）；若出現(xiàn)“憋氣加重、嘴唇發(fā)紫、白天嗜睡”，立即就醫(yī)。心理調(diào)適“剛開始戴鼻導(dǎo)管可能不習(xí)慣，但慢慢會(huì)適應(yīng)。您可以聽聽廣播、和老伙計(jì)打打電話，分散注意力。子女忙沒關(guān)系，有問題隨時(shí)打我們科室電話（遞上聯(lián)系卡）?！睆埓鬆斘罩謨?cè)說：“以前總覺得吸氧是‘快不行了’，現(xiàn)在明白了，這是養(yǎng)肺的‘小助手’?！奔覍僖颤c(diǎn)頭：“我們?cè)僖膊桓译S便調(diào)氧流量了?！?9總結(jié)總結(jié)從張大爺?shù)牟±校腋钋畜w會(huì)到：給氧術(shù)不是機(jī)械的操作，而是“評(píng)估-干預(yù)-監(jiān)測(cè)-調(diào)整”的動(dòng)態(tài)過程。它需要我們：懂病理：明確患者是Ⅰ型呼衰（需高濃度吸氧）還是Ⅱ型呼衰（需低流量吸氧）；會(huì)判斷：通過指脈氧、血?dú)?、意識(shí)狀態(tài)綜合評(píng)估氧療效果；有溫度：用通俗