內(nèi)科學(xué)總論小腸吸收不良綜合征診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說(shuō)“胃腸是人體的第二張臉”——它的狀態(tài)直接反映著全身的營(yíng)養(yǎng)與健康。而在這其中，小腸吸收不良綜合征（MalabsorptionSyndrome）是讓許多患者痛苦又無(wú)奈的疾病。記得三年前，我在門診遇到一位50歲的女性患者，她反復(fù)腹瀉半年，體重掉了15公斤，面色蠟黃，握著病歷本的手直抖：“護(hù)士，我是不是得了絕癥？”后來(lái)確診為乳糜瀉引起的小腸吸收不良。那一刻我深切體會(huì)到，這類疾病不僅折磨身體，更啃噬著患者的心理防線。小腸是人體最主要的消化吸收器官，約90%的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在此完成吸收。當(dāng)各種原因（如腸黏膜損傷、消化酶缺乏、淋巴循環(huán)障礙等）導(dǎo)致小腸無(wú)法有效吸收蛋白質(zhì)、脂肪、維生素等營(yíng)養(yǎng)素時(shí)，就會(huì)引發(fā)一系列癥狀：腹瀉、體重下降、貧血、骨痛……這些癥狀看似“普通”，卻可能是克羅恩病、胰腺外分泌功能不全、寄生蟲感染等嚴(yán)重疾病的信號(hào)。前言今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，從護(hù)理視角梳理小腸吸收不良綜合征的診療與照護(hù)要點(diǎn)，希望能為臨床同仁提供參考——畢竟，對(duì)這類患者而言，精準(zhǔn)的護(hù)理往往能成為治療的“第二劑藥”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科室收治了一位典型的小腸吸收不良綜合征患者，讓我至今印象深刻?；颊邚埮?，48歲，主因“反復(fù)腹瀉4個(gè)月，加重伴乏力1周”入院。主訴與現(xiàn)病史：張女士自述4個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，每日3-5次，為黃色稀水樣便，偶見(jiàn)油花漂?。ó?dāng)時(shí)未在意）；近1個(gè)月體重下降8公斤，伴乏力、腹脹、雙下肢間斷性抽搐；1周前腹瀉加重至每日6-8次，自覺(jué)“吃什么拉什么”，晨起時(shí)頭暈、心慌，扶墻才能起身。既往史：10年前診斷“甲狀腺功能減退”，長(zhǎng)期口服左甲狀腺素鈉（劑量未規(guī)律監(jiān)測(cè)）；否認(rèn)糖尿病、胃腸手術(shù)史；無(wú)煙酒嗜好；家族中無(wú)類似病史。病例介紹入院查體：體溫36.5℃，心率92次/分（律齊），血壓90/55mmHg；身高162cm，體重42kg（BMI16.0，重度營(yíng)養(yǎng)不良）；神志清，精神萎靡，皮膚干燥、彈性差，鞏膜無(wú)黃染，甲床蒼白；腹部平軟，臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍（7次/分）；雙下肢輕度凹陷性水腫，雙側(cè)膝反射減弱。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)（Hb85g/L，MCV105fl，大細(xì)胞性貧血）；血生化（白蛋白28g/L，血鉀3.0mmol/L，血鎂0.6mmol/L）；糞便常規(guī)（脂肪球（+++），隱血陰性）；糞便蘇丹Ⅲ染色（陽(yáng)性）；血清葉酸（3.2ng/mL，降低），維生素B12（120pg/mL，降低）；影像學(xué)：全消化道鋇餐顯示小腸黏膜皺襞增粗、紊亂，未見(jiàn)明顯狹窄或占位；病例介紹內(nèi)鏡：膠囊內(nèi)鏡提示空腸黏膜絨毛萎縮、變平；其他：抗組織轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體（tTG-IgA）陽(yáng)性，最終結(jié)合臨床診斷為“乳糜瀉（麥膠性腸?。?。張女士入院時(shí)攥著我的手說(shuō)：“我以為就是普通拉肚子，怎么會(huì)這么嚴(yán)重？”那一刻，我意識(shí)到——對(duì)小腸吸收不良的早期識(shí)別與系統(tǒng)護(hù)理，太重要了。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張女士這樣的患者，護(hù)理評(píng)估需從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開，既要抓住疾病核心（營(yíng)養(yǎng)吸收障礙），也要關(guān)注其衍生問(wèn)題（如電解質(zhì)紊亂、心理壓力）。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：腹瀉特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間、糞便性狀（油花樣提示脂肪瀉）、與飲食的關(guān)系（張女士回憶“吃饅頭、面條后腹瀉更明顯”，這與乳糜瀉的麥膠蛋白不耐受高度相關(guān)）；營(yíng)養(yǎng)攝入：近半年飲食結(jié)構(gòu)（自述“為了止瀉，不敢吃油，只喝白粥”）、食欲變化（“看見(jiàn)肉就惡心”）；既往治療：曾自行服用“黃連素、蒙脫石散”，腹瀉短暫緩解但反復(fù)；未系統(tǒng)檢查過(guò)糞便脂肪或小腸功能。身體狀況評(píng)估除了入院查體的陽(yáng)性體征，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：每日記錄體重（入院第1天42kg，第3天41.5kg，提示仍有負(fù)氮平衡）；腹瀉頻次與性狀：使用便盆計(jì)數(shù)，觀察糞便顏色（是否蒼白）、是否含未消化食物殘?jiān)浑娊赓|(zhì)與貧血相關(guān)癥狀：張女士訴“腿抽筋”（低鎂、低鉀）、“蹲起頭暈”（體位性低血壓，提示血容量不足）、“最近記憶力變差”（維生素B12缺乏影響神經(jīng)功能）。輔助檢查解讀糞便脂肪定量（24小時(shí)糞便脂肪＞7g）是診斷金標(biāo)準(zhǔn)之一，張女士結(jié)果為12g；血清葉酸、B12降低提示維生素吸收障礙；tTG-IgA陽(yáng)性指向乳糜瀉的免疫機(jī)制。這些結(jié)果不僅明確了病因，也為后續(xù)飲食指導(dǎo)（無(wú)麩質(zhì)飲食）提供了依據(jù)。心理社會(huì)評(píng)估張女士是家庭主婦，丈夫在外打工，女兒讀大學(xué)。她反復(fù)說(shuō)“拖累家人了”，夜間常失眠，擔(dān)心“治不好”。經(jīng)濟(jì)方面，自費(fèi)藥（如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑）的支出讓她有壓力。這些心理社會(huì)因素若不干預(yù)，會(huì)影響治療依從性。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，我們提煉出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，均圍繞“營(yíng)養(yǎng)吸收障礙”這一核心展開：01營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與小腸吸收功能障礙、攝入不足有關(guān)02依據(jù)：體重持續(xù)下降，BMI＜18.5，白蛋白、血紅蛋白降低。03腹瀉與腸黏膜損傷、脂肪消化吸收不良有關(guān)依據(jù)：每日腹瀉6-8次，糞便含脂肪球，蘇丹Ⅲ染色陽(yáng)性。1有體液不足的危險(xiǎn)與腹瀉導(dǎo)致水分丟失、攝入減少有關(guān)2依據(jù)：血壓偏低（90/55mmHg），皮膚彈性差，尿量減少（入院前24小時(shí)尿量約800mL）。3活動(dòng)無(wú)耐力與貧血、低鉀血癥、蛋白質(zhì)缺乏有關(guān)4依據(jù)：患者自述“走幾步就累”，雙下肢無(wú)力，心率偏快（92次/分）。5焦慮與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)6依據(jù)：患者失眠、反復(fù)詢問(wèn)“能治好嗎”，家屬反映其情緒低落。705護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期穩(wěn)定癥狀、長(zhǎng)期改善營(yíng)養(yǎng)”的分層目標(biāo)，并實(shí)施個(gè)性化護(hù)理。目標(biāo)1：2周內(nèi)患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)改善（體重增加≥1kg，白蛋白≥32g/L，Hb≥100g/L）措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：首選口服短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（如瑞代），因其無(wú)需消化可直接吸收；初始劑量500kcal/日，逐步遞增至1500kcal/日（分6次口服）。張女士起初嫌“味道腥”，我們便指導(dǎo)她用溫水稀釋，搭配無(wú)麩質(zhì)餅干改善口感；飲食指導(dǎo)：嚴(yán)格無(wú)麩質(zhì)飲食（避免小麥、大麥、黑麥），選擇低脂（每日＜40g）、高蛋白（1.2-1.5g/kg）食物（如魚肉、雞蛋、豆類）；烹飪方式以蒸、煮為主，避免油炸；護(hù)理目標(biāo)與措施維生素與礦物質(zhì)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑肌注維生素B12（每周1次），口服葉酸（5mg/日）、硫酸鎂（1g/日）；監(jiān)測(cè)血鉀，當(dāng)血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，予氯化鉀緩釋片（1gtid），并指導(dǎo)食用香蕉、橙子等含鉀食物。目標(biāo)2：1周內(nèi)腹瀉次數(shù)減少至每日2-3次，糞便性狀轉(zhuǎn)軟便措施：觀察記錄：每班次記錄腹瀉時(shí)間、量（用帶有刻度的便盆）、性狀（是否含油滴）；藥物干預(yù)：予胰酶腸溶膠囊（2粒tid，餐中服用）補(bǔ)充消化酶；雙歧桿菌三聯(lián)活菌（4片tid）調(diào)節(jié)腸道菌群；蒙脫石散（3gtid）保護(hù)腸黏膜（需與其他藥物間隔2小時(shí)）；護(hù)理目標(biāo)與措施腹部護(hù)理：腹瀉后用溫水清洗肛周，涂抹氧化鋅軟膏預(yù)防濕疹；腹脹時(shí)予腹部順時(shí)針按摩（避開臍周壓痛點(diǎn)），或肛管排氣（必要時(shí)）。目標(biāo)3：48小時(shí)內(nèi)患者體液狀態(tài)穩(wěn)定（血壓≥100/60mmHg，尿量≥1500mL/日）措施：口服補(bǔ)液：鼓勵(lì)少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽（ORS），每次50-100mL，間隔15-20分鐘；靜脈補(bǔ)液：根據(jù)血生化結(jié)果，首日補(bǔ)充生理鹽水1000mL+5%葡萄糖1000mL+10%氯化鉀30mL（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀）；護(hù)理目標(biāo)與措施監(jiān)測(cè)指標(biāo)：每4小時(shí)測(cè)血壓、心率，記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)入量≥2500mL，出量≤2000mL）。目標(biāo)4：1周內(nèi)患者活動(dòng)耐力提高（能獨(dú)立行走50米無(wú)明顯氣喘）措施：漸進(jìn)式活動(dòng)：從床上坐起（每次10分鐘，每日3次）→床邊站立（每次5分鐘）→室內(nèi)慢走（從10米開始，每日2次）；癥狀管理：活動(dòng)時(shí)若出現(xiàn)頭暈、心慌，立即停止并取平臥位；營(yíng)養(yǎng)支持：活動(dòng)前30分鐘給予小劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（如200mL營(yíng)養(yǎng)制劑），避免低血糖。目標(biāo)5：3天內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS）從65分降至50分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施信息支持：提供乳糜瀉科普手冊(cè)（圖文版），用簡(jiǎn)單語(yǔ)言解釋“避開麥膠就像糖尿病避開糖”，增強(qiáng)治療信心。03家屬參與：組織家屬會(huì)，指導(dǎo)丈夫?qū)W習(xí)無(wú)麩質(zhì)飲食制作（如用大米粉替代面粉），女兒視頻鼓勵(lì)“媽媽好了我們一起旅游”；02心理疏導(dǎo)：每日與患者交流15分鐘，用“我理解您擔(dān)心拖累家人”“腹瀉控制后體重會(huì)慢慢恢復(fù)”等共情語(yǔ)言；0106并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理小腸吸收不良若未及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)多系統(tǒng)并發(fā)癥。在張女士的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）觀察要點(diǎn)：患者是否出現(xiàn)肌無(wú)力（如舉臂困難）、腹脹（腸鳴音減弱）、心律失常（心悸、心電圖T波低平）；張女士入院時(shí)雙下肢抽搐，查血鎂0.6mmol/L（正常0.7-1.1mmol/L），低鉀3.0mmol/L；護(hù)理措施：靜脈補(bǔ)鎂需緩慢（10%硫酸鎂10mL加入5%葡萄糖250mL，2小時(shí)滴完），避免低血壓；口服補(bǔ)鉀需與食物同服，減少胃腸刺激；每日復(fù)查電解質(zhì)，直至正常。貧血（大細(xì)胞性貧血）觀察要點(diǎn)：面色、甲床是否蒼白，是否出現(xiàn)舌炎（舌乳頭萎縮、疼痛）、手足麻木（周圍神經(jīng)病變）；張女士入院時(shí)Hb85g/L，訴“舌頭火辣辣的”；護(hù)理措施：維生素B12需深部肌注（因小腸吸收障礙，口服無(wú)效），注射后按壓5分鐘防出血；指導(dǎo)多吃動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜（需切碎煮軟，避免粗糙刺激）；輸血時(shí)密切觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)（如皮疹、呼吸困難）。骨質(zhì)疏松（長(zhǎng)期鈣吸收不良）觀察要點(diǎn)：是否出現(xiàn)骨痛（以腰背部為主）、身高縮短，甚至脆性骨折；張女士雖病程僅4個(gè)月，但因白蛋白低（影響鈣結(jié)合），仍需預(yù)防；護(hù)理措施：補(bǔ)充鈣劑（碳酸鈣D3片0.6gqd），餐后1小時(shí)服用（胃酸促進(jìn)吸收）；指導(dǎo)多曬太陽(yáng)（每日15-30分鐘，避開正午）；協(xié)助如廁時(shí)防跌倒（穿防滑鞋，走廊裝扶手）。07健康教育健康教育出院前1周，我們?yōu)閺埮恐贫恕叭浇】到逃?jì)劃”，確保她能在家延續(xù)護(hù)理。疾病知識(shí)教育用“麥膠蛋白是敵人”的比喻解釋乳糜瀉：“您的小腸對(duì)小麥里的麥膠蛋白過(guò)敏，吃了就會(huì)‘發(fā)炎’，吸收不了營(yíng)養(yǎng)。避開所有含小麥、大麥、黑麥的食物（如面包、面條、啤酒），用大米、玉米、土豆代替，小腸就能慢慢修復(fù)?！憋嬍持笇?dǎo)“三避免”：避免加工食品（如香腸、醬油可能含麩質(zhì)）、避免外食（餐館可能交叉污染）、避免“不確定成分”的零食（購(gòu)買時(shí)看標(biāo)簽“無(wú)麩質(zhì)認(rèn)證”）；“三保證”：保證每日蛋白質(zhì)（魚/蛋/豆制品）50-60g、保證維生素（新鮮果蔬，去皮去籽煮軟）、保證熱量（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為“備用糧”，腹瀉時(shí)加量）；“一記錄”：建立飲食日記，記錄每日食物與腹瀉次數(shù)，幫助識(shí)別潛在過(guò)敏原（如張女士后來(lái)發(fā)現(xiàn)“燕麥也會(huì)腹瀉”，經(jīng)檢查是交叉污染，換用無(wú)麩質(zhì)燕麥后緩解）。用藥與復(fù)診指導(dǎo)01胰酶制劑需餐中服用（與食物混合發(fā)揮作用），不可嚼碎；益生菌需冷藏，溫水送服；03出現(xiàn)“腹瀉＞5次/日、嘔吐、嚴(yán)重乏力”立即就診。02每月復(fù)查血常規(guī)、血生化（重點(diǎn)白蛋白、血鉀、Hb），每3個(gè)月查糞便脂肪定量；心理支持推薦加入“乳糜瀉患者互助群”，鼓勵(lì)張女士分享經(jīng)驗(yàn)；提醒家屬“多陪伴，少指責(zé)”，經(jīng)濟(jì)壓力可申請(qǐng)慈善援助（我們幫她聯(lián)系了當(dāng)?shù)氐暮币?jiàn)病基金會(huì)）。08總結(jié)總結(jié)回想起張女士出院時(shí)的樣子：體重45kg（3周增加3kg），面色紅潤(rùn)，拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己做飯了，蒸的大米糕可香了！”那一刻，我深刻體會(huì)到——小腸吸收不良綜合征的護(hù)理，不