內(nèi)科學總論膜性腎病防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為在腎內(nèi)科摸爬滾打了十余年的護理工作者，我常說：“腎病患者的病床上，躺著的不只是一個水腫的身體，更是一個被蛋白尿、低蛋白血癥和未知預后反復拉扯的靈魂。”膜性腎?。∕embranousNephropathy,MN）便是其中典型——它占我國原發(fā)性腎病綜合征的20%-30%，好發(fā)于40歲以上人群，起病隱匿，病程綿長，約1/3患者會進展至終末期腎?。‥SRD）。我曾見過確診時僅表現(xiàn)為眼瞼輕度水腫的中年教師，3年后因血栓并發(fā)癥緊急入院；也見過依從性極佳的退休工程師，通過規(guī)范治療實現(xiàn)尿蛋白完全緩解。這些鮮活的案例讓我深刻意識到：膜性腎病的防治絕非“開藥打針”那么簡單，從早期識別到全程護理，從并發(fā)癥預防到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都需要醫(yī)護、患者、家屬的緊密協(xié)作。今天，我想用臨床中最真實的一個病例為線索，和大家聊聊膜性腎病的防治護理——這不僅是一份課件，更是一份來自一線護理人的“實戰(zhàn)筆記”。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者老周，56歲，某中學后勤主任。主訴是“雙下肢水腫2月，加重伴腹脹1周”。老周自述2個月前無誘因出現(xiàn)晨起眼瞼水腫，下午雙踝部凹陷性水腫，休息后稍緩解，未重視；1周前因學校春季運動會連續(xù)加班，水腫蔓延至大腿，腹圍增加（從88cm增至96cm），食欲下降，自覺“肚子像揣了個氣球”。既往體健，無高血壓、糖尿病史，不吸煙，偶爾飲酒（每月1-2次），否認藥物過敏史。入院查體：血壓135/85mmHg，體重72kg（較2月前增加5kg），神清，精神稍萎靡；顏面部輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；腹部膨隆，移動性濁音（+），肝脾觸診不滿意；雙下肢膝以下凹陷性水腫（+++），按之沒指，皮膚發(fā)亮。病例介紹輔助檢查是關鍵：24小時尿蛋白定量5.8g（正常＜0.15g），血漿白蛋白23g/L（正常35-55g/L），血肌酐78μmol/L（正常53-106μmol/L），總膽固醇7.2mmol/L（正常＜5.2mmol/L）；抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體陽性（滴度120RU/mL，正常＜20RU/mL）；腎臟超聲提示雙腎大小正常，皮質回聲稍增強；腎穿刺活檢病理回報：光鏡下腎小球基底膜彌漫性增厚，上皮下嗜復紅蛋白沉積（Ⅰ期膜性腎?。?，免疫熒光IgG（+++）、C3（+）沿毛細血管壁顆粒狀沉積。老周的病例幾乎涵蓋了膜性腎病的典型特征：中老年起病、腎病綜合征（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥）、PLA2R抗體陽性（約70%-80%原發(fā)性膜性腎病患者陽性）、Ⅰ期病理改變。這為后續(xù)護理評估和干預提供了明確的方向。03護理評估護理評估面對老周這樣的患者，護理評估需要“抽絲剝繭”——既要關注生理指標，也要深挖心理和社會因素。我們團隊采用了“三維評估法”：健康史與疾病進展評估通過與老周及家屬溝通，我們補充了細節(jié)：他近2個月因工作忙碌，長期熬夜（凌晨1點后睡），飲食不規(guī)律（常吃外賣），水腫加重前曾因“感冒”自行服用3天復方感冒藥（成分含對乙酰氨基酚、偽麻黃堿）。這些信息很關鍵——疲勞和不當用藥可能是疾病加重的誘因，也提示我們后續(xù)需加強用藥指導和生活方式干預。身體狀況動態(tài)評估水腫程度：采用“四度分級法”記錄：雙下肢（+++）、腹部（+）、顏面部（+），每日測量體重（晨起空腹、排空膀胱后）、腹圍（平臍水平），監(jiān)測24小時出入量（入院第1天尿量800mL，入量1500mL）。營養(yǎng)狀態(tài)：血漿白蛋白23g/L（重度低蛋白血癥），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），提示近期蛋白質攝入或合成不足；老周自述“最近吃肉就覺得膩，吃不多”，進一步驗證了營養(yǎng)不良風險。并發(fā)癥預警：膜性腎病患者血液高凝（低蛋白血癥導致肝臟合成凝血因子增加、尿中丟失抗凝物質），老周雙下肢水腫明顯，需警惕深靜脈血栓（DVT）；此外，低白蛋白血癥降低免疫力，加上激素/免疫抑制劑可能的使用，感染風險高。心理社會評估老周是家中“頂梁柱”，妻子退休，兒子在外地工作。入院后他反復問：“這病能治好嗎？會不會得尿毒癥？”夜間睡眠差（每晚僅睡3-4小時），常盯著尿常規(guī)報告單發(fā)呆。妻子則擔心醫(yī)療費用（自付部分約30%），偷偷問護士：“激素是不是有很多副作用？能不能不用？”這提示患者和家屬存在明顯的焦慮和知識缺乏，需要系統(tǒng)的心理支持和健康宣教。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液過多：與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、水鈉潴留有關（目標：3天內(nèi)水腫減輕，體重每日下降0.5-1kg，出入量基本平衡）。營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與大量蛋白丟失、食欲下降、攝入不足有關（目標：1周內(nèi)血漿白蛋白升至25g/L以上，患者能描述優(yōu)質蛋白飲食方案）。有感染的危險：與低白蛋白血癥、免疫功能低下、潛在激素/免疫抑制劑治療有關（目標：住院期間無發(fā)熱、咳嗽等感染征象）。焦慮：與疾病預后不確定、經(jīng)濟負擔擔憂有關（目標：3天內(nèi)患者焦慮評分（SAS）從65分降至50分以下，能主動表達需求）。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓、急性腎損傷：與血液高凝狀態(tài)、有效血容量不足有關（目標：住院期間無下肢腫脹加重、胸痛等血栓表現(xiàn)，血肌酐穩(wěn)定）。05護理目標與措施護理目標與措施護理措施需要“精準靶向”，既要解決當前最緊迫的問題（如水腫），也要預防遠期風險（如血栓）。我們?yōu)槔现苤贫恕皞€體化護理方案”：針對“體液過多”的護理限水限鈉：與營養(yǎng)科協(xié)作制定飲食單，每日鈉鹽攝入＜3g（相當于1啤酒蓋），禁用腌制品、醬油；入量=前1日尿量+500mL（入院第1天尿量800mL，故當日入量控制在1300mL），用帶刻度的水杯提醒老周分次飲用（每次＜200mL）。體位與活動：水腫嚴重時取半臥位（抬高雙下肢30，促進靜脈回流）；每日床上被動活動雙下肢（家屬協(xié)助按摩小腿），避免長時間下垂。利尿劑使用護理：醫(yī)生予呋塞米20mgbid口服，護理重點是監(jiān)測電解質（每日查血鉀，警惕低鉀血癥）、記錄尿量（目標每日1500-2000mL），觀察有無乏力、腹脹（低鉀表現(xiàn)）。老周用藥第2天尿量增至1200mL，第3天體重降至70kg，腹圍92cm，水腫明顯減輕。針對“營養(yǎng)失調”的護理優(yōu)質蛋白飲食：每日蛋白攝入0.8-1.0g/kg（老周70kg，約56-70g），以雞蛋（1個≈6g）、牛奶（250mL≈7g）、瘦肉（50g≈9g）為主，避免豆類等植物蛋白（必需氨基酸含量低，加重腎臟負擔）。我們制作了“三餐示例卡”：早餐1個雞蛋+200mL牛奶+1兩饅頭；午餐2兩米飯+100g清蒸魚+清炒菠菜；晚餐1兩面條+50g雞胸肉+涼拌黃瓜。靜脈補充白蛋白：當血漿白蛋白＜20g/L時，醫(yī)生予人血白蛋白10g靜滴，隨后予呋塞米20mg靜推（促進多余水分排出）。護理時需注意：輸注速度宜慢（15-20滴/分），觀察有無過敏反應（皮疹、寒戰(zhàn)）；避免與利尿劑同時輸注（白蛋白未充分吸收即被排出）。針對“營養(yǎng)失調”的護理食欲改善：老周因腹脹食欲差，我們建議少量多餐（每日5-6餐），避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）；餐后嚼服陳皮片（中醫(yī)輔助），必要時予莫沙必利5mgtid促進胃腸動力。針對“焦慮”的護理認知行為干預：我們用“疾病日記本”幫助老周梳理疑問（如“激素副作用有多大？”“PLA2R抗體轉陰需要多久？”），每日查房時由責任護士逐一解答（附：膜性腎病緩解率數(shù)據(jù)：約30%自發(fā)緩解，50%經(jīng)治療緩解，僅20%進展）。01家屬參與：單獨與老周妻子溝通，解釋“焦慮情緒會影響患者依從性”，指導她用“積極語言”鼓勵（如“今天尿量比昨天多，是個好跡象”），而不是反復說“別想太多”。02放松訓練：教老周睡前聽輕音樂（推薦《雨的印記》），進行4-7-8呼吸法（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒，重復5次）。3天后，老周自述“能睡5-6小時了”，SAS評分降至48分。03針對“潛在并發(fā)癥”的護理血栓預防：膜性腎病患者血栓風險是普通人的6倍！我們?yōu)槔现艽┐麽t(yī)用彈力襪（膝長型，壓力20-30mmHg），每日檢查皮膚有無壓紅；鼓勵術后（腎穿刺后24小時）盡早床上活動（踝泵運動：勾腳-伸腳，每組10次，每日5組）；監(jiān)測D-二聚體（入院時1.2mg/L，正常＜0.5mg/L），醫(yī)生予低分子肝素4000IUqd皮下注射抗凝。感染預防：將老周安置在單人間，限制探視（每日僅1名家屬）；醫(yī)護操作嚴格手消，接觸患者前戴口罩；指導其用復方氯己定含漱液漱口（每日3次），溫水清洗會陰部（每日2次）；避免去人群密集處（如食堂），由護工送餐至病房。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膜性腎病的并發(fā)癥如同“潛伏的暗礁”，護理的關鍵在于“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。結合老周的情況，我們重點關注以下3類：感染觀察要點：體溫＞37.3℃（低白蛋白血癥患者可能體溫反應遲鈍，需警惕）、咳嗽咳痰、尿頻尿急、腹痛腹瀉。老周住院第5天訴“喉嚨癢”，我們立即查血常規(guī)（白細胞6.2×10?/L，正常4-10，但中性粒細胞比例78%↑）、C反應蛋白（15mg/L↑），考慮上呼吸道感染早期。護理措施：暫停外出檢查（改為床旁胸片），予生理鹽水20mL+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U霧化吸入（局部抗炎），指導多飲溫水（每日1500mL），避免辛辣食物。3天后癥狀緩解，未進展為肺炎。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：單側下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、疼痛（Homan征：被動背屈踝關節(jié)時小腿疼痛）。老周雙下肢對稱性水腫，我們每日測量雙側大腿（髕骨上15cm）、小腿（髕骨下10cm）周徑（入院時均為52cm、36cm，住院期間無變化）。應急處理：若懷疑DVT，立即制動（禁止按摩、熱敷），通知醫(yī)生行下肢血管超聲，確診后予抗凝（如華法林）或溶栓治療。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（＜400mL/d）、血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥50%。老周住院期間尿量維持在1500-2000mL/d，血肌酐穩(wěn)定在75-80μmol/L，未發(fā)生AKI。07健康教育健康教育出院前1天，我們?yōu)槔现芎推拮娱_了“家庭護理小課堂”，內(nèi)容涵蓋“三必須、三注意”：必須掌握的疾病知識膜性腎病是免疫介導的腎小球疾病，PLA2R抗體是關鍵指標（每3個月復查，轉陰提示病情緩解）。尿蛋白是“晴雨表”：每日用尿蛋白試紙自測（顏色越深，蛋白越多），異常時及時就診。必須堅持的用藥指導老周出院后需口服醋酸潑尼松0.8mg/kg（56mgqd），需強調：“激素要清晨頓服（模擬生理分泌節(jié)律），不能自行減量或停藥（突然停藥可能誘發(fā)腎上腺危象），常見副作用（滿月臉、血糖升高）但可控，我們會定期監(jiān)測?！蓖瑫r予雷公藤多苷20mgtid（免疫抑制）、阿托伐他汀20mgqn（降血脂）、纈沙坦80mgqd（降尿蛋白、保護腎臟）。必須遵守的飲食原則水腫消退后仍需限鹽（每日＜5g），避免腌制食品；蛋白攝入維持0.8-1.0g/kg（約1個雞蛋+1杯牛奶+2兩瘦肉/日）。避免高鉀食物（如香蕉、橘子）——若服用利尿劑（如螺內(nèi)酯），需定期查血鉀。注意活動與休息3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、爬山），可散步（每日30分鐘，以不感疲勞為度）；避免久站（每1小時活動下肢）。保證每日睡眠7-8小時，避免熬夜（23點前入睡）。注意復診與監(jiān)測出院后2周復查：尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、肝腎功能、電解質。出現(xiàn)以下情況立即就診：發(fā)熱＞38℃、下肢不對稱腫脹、尿量＜1000mL/d、肉眼血尿。注意心理調節(jié)鼓勵加入“腎友群”（但需甄別信息，以醫(yī)護指導為準），分享康復經(jīng)驗；家屬多陪伴，避免討論“尿毒癥”等敏感話題。老周妻子邊記筆記邊說：“以前總覺得護理就是打針發(fā)藥，現(xiàn)在才知道，怎么吃、怎么動、怎么調整心態(tài)，全是學問?！边@句話，是對護理工作最好的肯定。08總結總結從老周的病例中，我們能深刻體會到：膜性腎病的防治是一場“持久戰(zhàn)”，而護理是其中最溫暖的“緩沖帶”——它不僅要管理水腫、蛋白尿這些“看得見