一、前言演講人04/護(hù)理診斷03/護(hù)理評(píng)估02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“不耐受的連鎖反應(yīng)”05/護(hù)理目標(biāo)與措施——分級(jí)處理的核心08/總結(jié)07/健康教育——“讓患者和家屬成為‘同盟軍’”目錄外科學(xué)總論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中胃腸道不耐受的分級(jí)處理要點(diǎn)課件01前言前言作為一名在外科重癥監(jiān)護(hù)室工作了12年的臨床護(hù)士，我對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的“雙面性”有著深刻體會(huì)——它是危重癥、術(shù)后患者的“生命補(bǔ)給線”，卻也可能因胃腸道不耐受變成“麻煩源頭”。記得三年前那個(gè)夜班，一位胰腺術(shù)后患者剛啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)6小時(shí)，監(jiān)護(hù)儀還在“滴滴”響著生命體征，患者突然抓住我的手說(shuō)：“護(hù)士，肚子脹得像鼓，疼得睡不著?！碑?dāng)時(shí)我觸診他的腹部，全腹膨隆如孕5月，胃管回抽引出200ml咖啡色液體——那是典型的胃腸道不耐受表現(xiàn)。數(shù)據(jù)不會(huì)說(shuō)謊：《中國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持臨床指南（2021）》指出，約40%-60%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的胃腸道不耐受，輕則腹脹、腹瀉影響營(yíng)養(yǎng)吸收，重則導(dǎo)致誤吸、電解質(zhì)紊亂，甚至被迫終止EN轉(zhuǎn)為腸外營(yíng)養(yǎng)（PN），增加感染和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而“分級(jí)處理”正是破解這一難題的關(guān)鍵——它不是簡(jiǎn)單的“停或不?！?，而是通過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)，讓EN既“輸?shù)眠M(jìn)去”又“耐受良好”。今天，我就結(jié)合一例真實(shí)病例，和大家分享腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注中胃腸道不耐受的分級(jí)處理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹患者王XX，男，58歲，因“膽總管結(jié)石伴急性膽管炎”行腹腔鏡膽總管切開取石+T管引流術(shù)，術(shù)后第3天因“低蛋白血癥（白蛋白28g/L）、胃腸功能未完全恢復(fù)”醫(yī)囑啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。初始情況：經(jīng)鼻空腸管輸注，選擇短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代），初始速度20ml/h，溫度37℃，床頭抬高30。問(wèn)題出現(xiàn)：輸注第12小時(shí)，患者主訴“上腹部脹滿，惡心”，家屬反映“剛才翻身時(shí)吐了兩口清水”；查體：腹軟，上腹部輕壓痛，胃殘余量（GRV）180ml（超過(guò)150ml預(yù)警值）；排便1次，為黃色稀便（布里斯托糞便量表6型）。初步處理：暫停輸注30分鐘，回抽GRV后重新以10ml/h低速泵入，同時(shí)予莫沙必利5mg口服促進(jìn)胃腸動(dòng)力。但4小時(shí)后復(fù)查，GRV仍150ml，患者自述“腹脹沒緩解，感覺有氣在肚子里竄”。病例介紹這是一例典型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注中胃腸道不耐受病例，癥狀從惡心、腹脹到GRV升高，符合分級(jí)處理的評(píng)估場(chǎng)景。接下來(lái)，我們需要從護(hù)理評(píng)估入手，抽絲剝繭分析問(wèn)題。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我習(xí)慣用“3+2”評(píng)估法：3個(gè)核心癥狀（腹脹、腹瀉、嘔吐/反流）+2個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)（GRV、糞便性狀），同時(shí)結(jié)合患者基礎(chǔ)狀態(tài)。1.癥狀評(píng)估——“患者到底哪里不舒服？”腹脹：需量化評(píng)估。我常用“視覺模擬評(píng)分法（VAS）”：0分=無(wú)腹脹；1-3分=輕微腹脹（不影響進(jìn)食）；4-6分=中度腹脹（影響平臥，需屈膝緩解）；7-10分=重度腹脹（全腹膨隆，伴疼痛）。本例患者主訴“脹滿”，查體上腹部膨隆，VAS評(píng)分為5分（中度）。腹瀉：關(guān)注次數(shù)、量及性狀。布里斯托量表中，5型（軟團(tuán)狀）、6型（糊狀）、7型（水樣）提示腹瀉。本例患者排便1次為6型，暫未達(dá)到“24小時(shí)≥3次”的腹瀉診斷，但需警惕進(jìn)展。護(hù)理評(píng)估嘔吐/反流：觀察是否有胃內(nèi)容物反流至口腔，或誤吸風(fēng)險(xiǎn)。本例患者有惡心伴少量清水樣嘔吐，屬于輕度反流。客觀指標(biāo)——“數(shù)據(jù)不會(huì)說(shuō)謊”胃殘余量（GRV）：每4小時(shí)回抽測(cè)量（鼻胃管）或每6小時(shí)（鼻空腸管），正常＜150ml。本例患者輸注12小時(shí)GRV180ml（1級(jí)預(yù)警：150-250ml），4小時(shí)后復(fù)查仍150ml（臨界值）。糞便性狀與次數(shù)：記錄24小時(shí)排便次數(shù)，留取標(biāo)本送檢排除感染（如艱難梭菌）。本例患者暫未送檢，但結(jié)合術(shù)后使用頭孢類抗生素史，需警惕藥物相關(guān)性腹瀉。背景因素——“為什么會(huì)不耐受？”0504020301疾病影響：胰腺術(shù)后患者消化酶分泌不足，胃腸動(dòng)力減弱；營(yíng)養(yǎng)劑選擇：短肽型雖易吸收，但滲透壓較高（約400mOsm/L），可能刺激腸道；輸注方式：初始速度20ml/h是否過(guò)快？空腸管輸注理論上GRV影響小，但患者術(shù)后胃腸動(dòng)力未恢復(fù)，可能存在“遠(yuǎn)端動(dòng)力不足”；藥物干擾：術(shù)后使用的生長(zhǎng)抑素（抑制胃腸動(dòng)力）、阿片類止痛藥（減緩腸蠕動(dòng)）均可能加重不耐受。通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估，我們明確了患者當(dāng)前處于“輕度-中度胃腸道不耐受”，需要進(jìn)入分級(jí)處理流程。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷知識(shí)缺乏（家屬/患者）缺乏腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受配合的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：家屬未意識(shí)到體位、匯報(bào)癥狀的重要性）。05這些診斷環(huán)環(huán)相扣，核心是“在保證營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)，緩解不耐受癥狀，預(yù)防并發(fā)癥”。06有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)（低于機(jī)體需要量）與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注中斷/吸收不良有關(guān)（依據(jù)：白蛋白28g/L，存在低蛋白血癥基礎(chǔ)）；03潛在并發(fā)癥：誤吸與胃內(nèi)容物反流有關(guān)（依據(jù)：存在嘔吐史，床頭抬高30需持續(xù)監(jiān)測(cè)）；04基于NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合評(píng)估結(jié)果，本例患者的主要護(hù)理診斷如下：01舒適度改變：腹脹、惡心與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注導(dǎo)致胃腸動(dòng)力不足有關(guān)（依據(jù)：VAS腹脹評(píng)分5分，GRV升高，主訴惡心）；0205護(hù)理目標(biāo)與措施——分級(jí)處理的核心護(hù)理目標(biāo)與措施——分級(jí)處理的核心本例患者初始評(píng)估為1級(jí)（GRV180ml，腹脹5分接近2級(jí)臨界），經(jīng)初步處理后未緩解，需升級(jí)為2級(jí)處理。2級(jí)（中度）：腹脹VAS4-6分，GRV250-500ml，偶發(fā)嘔吐，腹瀉3-6次/日；（一）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：我們參考2020年《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸道不耐受管理專家共識(shí)》，將不耐受分為3級(jí)：3級(jí)（重度）：腹脹VAS≥7分，GRV＞500ml，頻繁嘔吐，腹瀉＞6次/日或水樣便，伴電解質(zhì)紊亂。1級(jí)（輕度）：腹脹VAS≤3分，GRV150-250ml，無(wú)嘔吐，腹瀉≤3次/日；分級(jí)護(hù)理目標(biāo)與措施1級(jí)不耐受（預(yù)防為主）目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)癥狀緩解，GRV＜150ml，維持EN輸注。措施：調(diào)整輸注參數(shù)：速度降低50%（如從20ml/h降至10ml/h），溫度升至38-40℃（用恒溫泵或加熱袋），延長(zhǎng)輸注時(shí)間（如從持續(xù)泵入改為間歇輸注，每2小時(shí)泵入1小時(shí)，休息1小時(shí)）；體位管理：持續(xù)抬高床頭30-45（翻身時(shí)暫降至20，完成后立即恢復(fù)），避免平臥位；胃腸動(dòng)力干預(yù)：經(jīng)胃管注入西甲硅油10ml（消脹），或口服/鼻飼莫沙必利5mg（3次/日）；營(yíng)養(yǎng)劑調(diào)整：若為整蛋白型，可更換為短肽/氨基酸型（降低消化負(fù)擔(dān)）；若滲透壓高（＞350mOsm/L），可稀釋1:1（用溫水）后輸注。分級(jí)護(hù)理目標(biāo)與措施2級(jí)不耐受（積極干預(yù)）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)癥狀減輕，GRV＜250ml，避免轉(zhuǎn)為3級(jí)。本例患者措施：暫停輸注+胃腸減壓：暫停EN2小時(shí)，經(jīng)鼻空腸管回抽盡胃內(nèi)容物（本例回抽150ml），接負(fù)壓吸引（100-150mmHg）1小時(shí)，緩解腹脹；藥物強(qiáng)化：加用紅霉素3mg/kg（緩慢靜滴，1次/日）刺激胃動(dòng)素受體，促進(jìn)胃腸動(dòng)力；同時(shí)予雙歧桿菌三聯(lián)活菌4片（3次/日）調(diào)節(jié)腸道菌群；營(yíng)養(yǎng)劑優(yōu)化：將瑞代（短肽型）更換為要素型營(yíng)養(yǎng)劑（維沃，滲透壓約300mOsm/L），并以5ml/h微泵低速啟動(dòng)，每2小時(shí)增加2ml/h（不超過(guò)10ml/h）；中醫(yī)輔助：請(qǐng)中醫(yī)會(huì)診予穴位貼敷（中脘、天樞穴），配合腹部順時(shí)針按摩（40次/分，每次10分鐘，3次/日）；分級(jí)護(hù)理目標(biāo)與措施2級(jí)不耐受（積極干預(yù)）監(jiān)測(cè)升級(jí)：每2小時(shí)評(píng)估腹脹VAS評(píng)分、GRV（經(jīng)空腸管需回抽至胃管，避免誤判），每4小時(shí)查電解質(zhì)（警惕低鉀導(dǎo)致的腸麻痹）。分級(jí)護(hù)理目標(biāo)與措施3級(jí)不耐受（緊急處理）目標(biāo)：立即終止EN，預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥（如誤吸、腸壞死）。措施：立即停止EN輸注，胃管持續(xù)胃腸減壓；急查立位腹平片排除腸梗阻，查便常規(guī)+艱難梭菌毒素排除感染性腹瀉；予生長(zhǎng)抑素類似物（奧曲肽）抑制消化液分泌，靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)（尤其K+、Mg2+）；請(qǐng)外科/消化科會(huì)診，評(píng)估是否需胃腸動(dòng)力藥物（如西沙必利）或調(diào)整營(yíng)養(yǎng)途徑（轉(zhuǎn)為PN或空腸造瘺）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“不耐受的連鎖反應(yīng)”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理——“不耐受的連鎖反應(yīng)”胃腸道不耐受若處理不當(dāng)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽八方”。誤吸——最危險(xiǎn)的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：患者是否突發(fā)嗆咳、呼吸急促，血氧飽和度下降；聽診肺部是否有濕啰音；吸痰時(shí)是否有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑樣液體。護(hù)理：嚴(yán)格床頭抬高30-45（昏迷患者≥45），翻身后15分鐘內(nèi)檢查體位；輸注前確認(rèn)管路位置（回抽胃液pH＜5，或X線確認(rèn)）；若發(fā)生誤吸，立即停止輸注，頭偏向一側(cè)，吸盡口腔及氣道分泌物，高流量吸氧，必要時(shí)氣管插管。腹瀉——最常見的并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：24小時(shí)排便次數(shù)（≥3次）、性狀（布里斯托6-7型）、量（＞200ml/次）；是否伴腹痛、發(fā)熱（警惕感染）。護(hù)理：留取糞便標(biāo)本送檢（常規(guī)+隱血+艱難梭菌）；暫停含乳糖、高纖維的營(yíng)養(yǎng)劑，更換為低渣/要素型；腹瀉＞4次/日時(shí)，予洛哌丁胺2mg（口服，最大16mg/日），但需排除感染后使用；肛周皮膚護(hù)理：每次便后溫水清洗，涂抹造口粉+皮膚保護(hù)膜（避免紅臀）。高血糖——容易被忽視的“隱形殺手”觀察要點(diǎn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)含大量碳水化合物（如瑞代碳水化合物占50%），需每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖（尤其糖尿病患者）。護(hù)理：選擇低糖型營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代糖尿病專用型）；血糖＞10mmol/L時(shí)，予胰島素皮下注射（根據(jù)血糖調(diào)整劑量）；避免將含糖藥物（如50%葡萄糖）與EN同管輸注。07健康教育——“讓患者和家屬成為‘同盟軍’”健康教育——“讓患者和家屬成為‘同盟軍’”腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受，離不開患者和家屬的配合。我常說(shuō)：“你們的每一次匯報(bào)，都可能避免一次并發(fā)癥?！睂?duì)患者：“身體的感受最真實(shí)”教會(huì)患者用VAS評(píng)分描述腹脹（“0分是沒感覺，10分是脹得要爆炸”）；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容告知“有惡心、想嘔吐時(shí)，一定要按呼叫鈴，不要硬撐”；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.對(duì)家屬：“你們是‘第二雙眼睛’”示范如何觀察輸注泵的速度（“這個(gè)數(shù)字是ml/h，護(hù)士調(diào)的是5，你們別隨便調(diào)”）；強(qiáng)調(diào)體位的重要性（“睡覺也要保持床頭抬高，我給你們準(zhǔn)備個(gè)軟枕墊在后背”）；教家屬記錄排便次數(shù)（“準(zhǔn)備個(gè)小本子，幾點(diǎn)拉的，什么樣的，護(hù)士查房時(shí)給我們看”）。指導(dǎo)術(shù)后早期床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)、翻身），促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容出院指導(dǎo)：“回家后也不能掉以輕心”告知管路維護(hù)（“每天用20ml溫水沖管2次，堵管了別硬推，及時(shí)來(lái)醫(yī)院”）；強(qiáng)調(diào)隨訪（“每周稱體重，每2周查一次白蛋白，有腹脹、腹瀉超過(guò)2天要聯(lián)系醫(yī)生”）。家庭腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者，指導(dǎo)如何配置營(yíng)養(yǎng)劑（“用40℃溫水，先放水再放粉，攪拌均勻”）；08總結(jié)總結(jié)從那個(gè)因腹脹失眠的夜晚，到今天系統(tǒng)掌握分級(jí)處理要點(diǎn)，我深刻體會(huì)到：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的“耐受”二字，考驗(yàn)的是醫(yī)護(hù)的“精準(zhǔn)”——精準(zhǔn)評(píng)估癥狀、精準(zhǔn)分級(jí)干預(yù)、精準(zhǔn)健康指導(dǎo)。分級(jí)處理不是機(jī)械的“1級(jí)這樣做，2級(jí)那樣做”，而