一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論電擊傷處理課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我至今記得那個(gè)暴雨傾盆的深夜——120急救車載著一名渾身焦黑、意識(shí)模糊的電擊傷患者沖進(jìn)搶救室時(shí)，監(jiān)護(hù)儀刺耳的警報(bào)聲混著雨水拍打窗戶的聲響，讓整個(gè)搶救區(qū)的空氣都繃成了一根弦。電擊傷，這個(gè)看似“瞬間”的傷害，實(shí)則像一顆埋在人體內(nèi)的“定時(shí)炸彈”：電流穿過組織時(shí)產(chǎn)生的熱效應(yīng)會(huì)灼傷皮膚、炭化肌肉；它對(duì)心臟的“精準(zhǔn)打擊”可能引發(fā)室顫或停搏；更隱匿的是，受損的神經(jīng)、血管和腎臟功能可能在數(shù)小時(shí)后才顯露危機(jī)。這些年，我參與搶救過建筑工人被高壓電線擊中的案例，目睹過兒童誤觸插座后的驚恐家長，也見證過及時(shí)、系統(tǒng)的護(hù)理如何將患者從生死邊緣拉回。今天，我想用最真實(shí)的臨床視角，結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊電擊傷的全程護(hù)理——從急救現(xiàn)場(chǎng)到康復(fù)出院，每一步都藏著“與時(shí)間賽跑”的智慧與溫度。02病例介紹病例介紹2023年7月15日19:30，急診科接120電話：“男性患者，45歲，工地作業(yè)時(shí)未佩戴絕緣手套，手持鋼筋觸碰10kV高壓電線，觸電約3秒，從2米高處墜落，意識(shí)喪失，現(xiàn)場(chǎng)旁觀者切斷電源后撥打120?！?0:10患者入搶救室時(shí)，我看到他左側(cè)上臂至手掌有一處10cm×8cm的焦痂創(chuàng)面（電流入口），右足背有2cm×3cm的碳化創(chuàng)面（電流出口），衣物部分燃燒，散發(fā)焦糊味。查體：血壓78/45mmHg（休克血壓），心率132次/分（竇性心動(dòng)過速），呼吸28次/分（淺快），體溫36.2℃（偏低）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；心音低鈍，未聞及雜音；左上肢肌力0級(jí)（完全不能活動(dòng)），右下肢肌力3病例介紹級(jí)（能抬離床面但不能對(duì)抗阻力）；主訴“胸口悶痛、左胳膊像被火燒”。急查心電圖顯示：ST段壓低（V1-V3導(dǎo)聯(lián)）、QRS波增寬（0.12秒）；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）12000U/L（正常＜190）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）800U/L（正常＜25）；血?dú)夥治觯簆H7.28（酸中毒），乳酸5.6mmol/L（升高）；尿常規(guī)：隱血（+++），鏡檢大量紅細(xì)胞，尿肌紅蛋白陽性（提示肌肉溶解）。這是一例典型的高壓電擊傷合并創(chuàng)傷性休克、心肌損傷、橫紋肌溶解病例，病情進(jìn)展快，需多維度評(píng)估與干預(yù)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)電擊傷患者，護(hù)理評(píng)估需“內(nèi)外兼修”——既要關(guān)注體表創(chuàng)面，更要警惕電流對(duì)內(nèi)臟、神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)的“隱形破壞”。結(jié)合本例患者，我們從以下維度展開：病史與致傷因素評(píng)估通過家屬及工友補(bǔ)充：患者長期從事戶外高壓線路檢修，當(dāng)日因工期緊未佩戴絕緣手套（關(guān)鍵誘因）；觸電后無抽搐、嘔吐，墜落時(shí)左肘先著地（可能合并肢體骨折）；既往體健，無高血壓、心臟病史。身體評(píng)估（由表及里）生命體征：休克血壓、心動(dòng)過速、呼吸淺快，提示有效循環(huán)血量不足；體溫偏低與外周循環(huán)差、組織灌注不足相關(guān)。局部創(chuàng)面：入口（左上肢）創(chuàng)面深達(dá)肌肉層，邊緣碳化、中央灰白（Ⅲ度燒傷）；出口（右足背）創(chuàng)面較淺但周圍皮膚紅腫（Ⅱ度燒傷）。需注意：高壓電電流密度大，常造成“口小底大”的深部組織損傷，表面創(chuàng)面面積可能遠(yuǎn)小于實(shí)際損傷范圍。神經(jīng)系統(tǒng)：左上肢肌力0級(jí)、痛覺消失（尺神經(jīng)損傷可能）；右下肢肌力下降（坐骨神經(jīng)或腰椎損傷待排）；意識(shí)模糊（腦缺氧或腦水腫早期）。心肺功能：心音低鈍、心電圖異常，提示心肌細(xì)胞損傷；呼吸淺快可能因胸痛（心肌損傷）或肺組織水腫（電流經(jīng)胸傳導(dǎo)）。輔助檢查解讀心電圖與心肌酶：ST段壓低、CK及CK-MB顯著升高，符合“電擊性心肌損傷”表現(xiàn)（電流直接刺激心肌細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性改變，酶類釋放入血）。尿常規(guī)與血?dú)猓耗蚣〖t蛋白陽性+高乳酸血癥，提示橫紋肌溶解（電流產(chǎn)熱導(dǎo)致肌肉細(xì)胞破裂，肌紅蛋白釋出，若未及時(shí)處理可堵塞腎小管，引發(fā)急性腎損傷）。心理與社會(huì)支持患者清醒后反復(fù)說“我要是戴手套就好了”，眼神里滿是自責(zé)；妻子攥著他的手哭，工友在搶救室外踱步——電擊傷常因“人為疏忽”引發(fā)，患者易產(chǎn)生負(fù)罪感，家屬則處于“震驚-焦慮”狀態(tài)，需同步關(guān)注心理需求。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出以下5項(xiàng)核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：心輸出量減少與心肌損傷、有效循環(huán)血量不足有關(guān)（首要威脅：患者血壓低、心音弱，隨時(shí)可能進(jìn)展為心源性休克或惡性心律失常）。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（加重）與深部組織繼續(xù)壞死、創(chuàng)面感染有關(guān)（入口創(chuàng)面已碳化，但肌肉層可能持續(xù)缺血壞死，需動(dòng)態(tài)觀察）。急性疼痛與創(chuàng)面灼傷、神經(jīng)損傷、心肌缺血有關(guān)（患者主訴“胸口悶痛、胳膊火燒樣痛”，疼痛評(píng)分7分/10分，影響呼吸和情緒）。潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、肢體壞死、感染與橫紋肌溶解、局部循環(huán)障礙、創(chuàng)面開放有關(guān)（尿肌紅蛋白陽性提示腎損傷風(fēng)險(xiǎn)；左上肢肌力0級(jí)可能進(jìn)展為壞死）。焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)截肢”“能不能保住心臟”，家屬情緒激動(dòng)）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“生命支持-創(chuàng)面管理-癥狀控制-并發(fā)癥預(yù)防-心理安撫”的分層目標(biāo)，具體措施如下：首要目標(biāo)：穩(wěn)定循環(huán)與心臟功能（2小時(shí)內(nèi)）措施1：快速補(bǔ)液擴(kuò)容建立2條靜脈通路（左下肢外周靜脈+右鎖骨下中心靜脈），遵醫(yī)囑予乳酸林格液1000ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O）。注意：電擊傷患者常因血管內(nèi)皮損傷、組織水腫導(dǎo)致“第三間隙”積液，需比普通燒傷更積極補(bǔ)液，但需警惕過量誘發(fā)肺水腫（監(jiān)測(cè)呼吸頻率、肺部啰音）。措施2：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)與心肌保護(hù)連接12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖，每15分鐘記錄心率、心律、ST段變化；遵醫(yī)囑靜注磷酸肌酸鈉（保護(hù)心肌細(xì)胞）、極化液（氯化鉀+胰島素+葡萄糖，穩(wěn)定心肌電活動(dòng)）。本例患者2小時(shí)后心率降至105次/分，血壓升至95/60mmHg，提示補(bǔ)液有效。關(guān)鍵目標(biāo)：控制創(chuàng)面進(jìn)展（24小時(shí)內(nèi)）措施1：創(chuàng)面初步處理用生理鹽水沖洗創(chuàng)面（避免使用酒精等刺激性液體），剪去壞死衣物，暴露創(chuàng)面；入口處焦痂用無菌紗布覆蓋（不強(qiáng)行剝離，以免加重出血）；出口處紅腫皮膚涂磺胺嘧啶銀乳膏（抗感染），外層用凡士林紗布+無菌紗布包扎。措施2：動(dòng)態(tài)觀察深部損傷每2小時(shí)觸診左上肢遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)（橈動(dòng)脈），觀察皮膚溫度、顏色（蒼白→發(fā)紺提示缺血加重）；測(cè)量左上肢周徑（肘下10cm處），若24小時(shí)內(nèi)增粗＞2cm（提示肌肉水腫壓迫血管），需立即報(bào)告醫(yī)生考慮切開減張?；A(chǔ)目標(biāo)：緩解疼痛（30分鐘內(nèi)啟動(dòng)）評(píng)估疼痛性質(zhì)：胸口悶痛（心肌缺血）予硝酸甘油0.5mg舌下含服（監(jiān)測(cè)血壓，避免低血壓）；胳膊灼痛（神經(jīng)損傷）予加巴噴丁300mg口服（抗神經(jīng)病理性疼痛）；同時(shí)予心理疏導(dǎo)：“您放松呼吸，我們已經(jīng)在用藥，疼痛會(huì)慢慢減輕?！鳖A(yù)防并發(fā)癥：未雨綢繆（貫穿全程）急性腎損傷預(yù)防：記錄每小時(shí)尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），本例患者體重70kg，尿量需＞35ml/h；遵醫(yī)囑予甘露醇125ml靜滴（利尿、減輕肌紅蛋白對(duì)腎小管的堵塞），堿化尿液（靜注5%碳酸氫鈉，維持尿pH＞6.5）。肢體壞死預(yù)防：抬高左上肢（高于心臟15）促進(jìn)靜脈回流；指導(dǎo)患者被動(dòng)活動(dòng)右手及雙下肢（預(yù)防深靜脈血栓）；若橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失、皮膚發(fā)紺加重，立即準(zhǔn)備手術(shù)（血管探查或截肢）。心理支持：貫穿始終患者清醒后，我握著他的手說：“我們理解您現(xiàn)在特別難受，但您已經(jīng)闖過了最危險(xiǎn)的一關(guān)。您看，血壓和心跳都在變好，只要配合治療，一定能恢復(fù)?！蓖瑫r(shí)安撫家屬：“現(xiàn)在需要你們保持冷靜，他最需要的是你們的鼓勵(lì)?！蔽覀冞€請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)生提前告知“后續(xù)可能需要做的功能鍛煉”，讓患者看到希望。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷的并發(fā)癥像“多米諾骨牌”，一個(gè)處理不當(dāng)可能引發(fā)連鎖反應(yīng)。本例患者住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)了以下4類并發(fā)癥：心律失常（最兇險(xiǎn)）電擊后24-72小時(shí)是心律失常高發(fā)期（電流損傷心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)）。我們每4小時(shí)復(fù)查心電圖，發(fā)現(xiàn)患者第2天出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏（5次/分），立即報(bào)告醫(yī)生，予利多卡因靜滴，30分鐘后早搏減少至1次/分。急性腎損傷（最隱匿）患者入院第1天尿量30ml/h（臨界值），尿色深褐（肌紅蛋白尿），我們加快補(bǔ)液速度并繼續(xù)堿化尿液；第2天尿量升至50ml/h，尿色轉(zhuǎn)清，血肌酐（Scr）從180μmol/L（入院時(shí)）降至120μmol/L（正常＜110），提示腎損傷未進(jìn)展。創(chuàng)面感染（最常見）入口創(chuàng)面第3天出現(xiàn)滲液增多、有異味，取分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌（MRSA），予萬古霉素靜滴；每日用3%過氧化氫+生理鹽水沖洗創(chuàng)面（清除壞死組織），紅外線照射（促進(jìn)局部血液循環(huán)），5天后滲液減少，創(chuàng)面邊緣有新鮮肉芽生長。肢體功能障礙（最影響生活）患者左上肢肌力1周后仍為0級(jí)，請(qǐng)康復(fù)科會(huì)診：予低頻電刺激（促進(jìn)神經(jīng)再生）、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每日3次，每次15分鐘）；2周后肌力升至2級(jí)（能平移但不能抬離床面），4周后可持物（肌力3級(jí)），出院時(shí)已能完成吃飯、穿衣等日常動(dòng)作。07健康教育健康教育患者出院前，我們針對(duì)“預(yù)防再損傷、促進(jìn)康復(fù)、定期復(fù)診”做了詳細(xì)宣教，家屬全程記錄，患者邊聽邊點(diǎn)頭：“這次真的長記性了，以后一定把安全放在第一位?！鳖A(yù)防電擊的“三必須”作業(yè)必須戴絕緣手套、穿絕緣鞋（高壓作業(yè)需使用經(jīng)檢測(cè)的專業(yè)裝備）；01檢修電路必須先斷電（懸掛“有人作業(yè)，禁止合閘”警示牌）；02雷雨天氣必須遠(yuǎn)離電線桿、變壓器（避免“跨步電壓”觸電）。03康復(fù)期注意事項(xiàng)創(chuàng)面護(hù)理：保持干燥，避免抓撓；若出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱（＞38.5℃），立即就診；01肢體鍛煉：每日做握拳、伸肘動(dòng)作（循序漸進(jìn)，以不感疼痛為度），3個(gè)月內(nèi)避免提重物；02飲食調(diào)理：多吃高蛋白（魚、蛋、奶）、高維生素（新鮮蔬果）食物，促進(jìn)創(chuàng)面愈合；忌煙酒（影響血管修復(fù)）。03定期復(fù)診計(jì)劃出院后1周復(fù)查心肌酶、心電圖（評(píng)估心臟恢復(fù)）；2周復(fù)查腎功能（Scr、尿常規(guī)）；1個(gè)月復(fù)查肢體肌力（神經(jīng)恢復(fù)情況）；若出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、少尿（＜400ml/24h），立即急診就診。08總結(jié)總結(jié)從那個(gè)暴雨夜的緊急搶救，到患者出院時(shí)笑著說“護(hù)士，我能自己走路了”，這段護(hù)理經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：電擊傷的處理，絕不僅僅是“處理創(chuàng)面”這么簡單。它需要護(hù)士像“人體偵