外科學(xué)總論動(dòng)脈硬化性閉塞癥的綜合治療方案課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在外科病房的走廊里，我常常望著那些因下肢疼痛、跛行而步履蹣跚的患者，心里總有些沉甸甸的。動(dòng)脈硬化性閉塞癥（ASO），這個(gè)被稱為“血管的沉默殺手”，正隨著人口老齡化和代謝性疾病的高發(fā)，成為威脅中老年人健康的重要問題。記得三年前，一位72歲的老患者坐在輪椅上拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在走兩步就得歇，連下樓買個(gè)菜都成了奢望?！边@句話讓我深刻意識到，ASO不僅是血管的病變，更是對患者生活質(zhì)量的全面侵蝕。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國60歲以上人群ASO發(fā)病率約為10%，70歲以上則升至15%-20%。這類患者往往合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，血管內(nèi)膜逐漸增厚、斑塊形成，最終導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞，下肢缺血的癥狀從間歇性跛行逐步發(fā)展為靜息痛、潰瘍，甚至截肢。而綜合治療方案的制定，正是為了打破這一惡性循環(huán)——它不僅包括手術(shù)或介入等“救命”手段，更需要圍手術(shù)期護(hù)理、危險(xiǎn)因素控制、長期隨訪等“護(hù)生”環(huán)節(jié)的緊密配合。前言今天，我想通過一個(gè)真實(shí)的病例，和大家一起梳理ASO綜合治療中的護(hù)理要點(diǎn)，因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，我們常常發(fā)現(xiàn)：精準(zhǔn)的護(hù)理評估、針對性的干預(yù)措施，甚至能讓患者的預(yù)后發(fā)生質(zhì)的改變。02病例介紹病例介紹去年10月，我在血管外科值班時(shí)收治了一位68歲的男性患者老王。他的主訴很典型：“右下肢走路疼了3年，最近1個(gè)月疼得夜里睡不著，腳還發(fā)涼?！辈∈坊仡櫍豪贤跤?0年吸煙史（每天20支），高血壓病史15年（未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史8年（口服二甲雙胍，血糖控制一般）。3年前開始出現(xiàn)右下肢間歇性跛行，最初能走500米，逐漸縮短至50米，近1個(gè)月靜息痛明顯，夜間需垂足于床沿才能緩解。查體：右下肢皮溫較左下肢低3℃，小腿皮膚蒼白、干燥，趾甲增厚變形；右足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱（+）；右小腿及足部無明顯潰瘍，但足趾腹側(cè)可見散在紫斑；疼痛視覺模擬評分（VAS）夜間達(dá)7分，白天活動(dòng)后達(dá)6分。輔助檢查：踝肱指數(shù)（ABI）：右0.4（正常0.9-1.3），左0.6；病例介紹下肢動(dòng)脈超聲：右股淺動(dòng)脈中段管腔狹窄90%，腘動(dòng)脈閉塞；CTA（CT血管造影）：右髂外動(dòng)脈-股總動(dòng)脈斑塊形成，股淺動(dòng)脈長段閉塞（約12cm），腘動(dòng)脈及以下分支顯影差；實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖7.8mmol/L，總膽固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L，糖化血紅蛋白7.2%。結(jié)合病史、查體及檢查，老王被診斷為“右下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥（Fontaine分期Ⅳ期）”，經(jīng)多學(xué)科討論（MDT）后，決定先行藥物治療改善全身狀態(tài)，2周后行“右股淺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張+支架置入術(shù)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對老王這樣的患者，護(hù)理評估需要“抽絲剝繭”——既要關(guān)注局部缺血的嚴(yán)重程度，也要追蹤全身危險(xiǎn)因素的控制情況；既要評估生理狀態(tài)，也要關(guān)注心理需求。健康史評估通過與老王及其家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵危險(xiǎn)因素：不可變因素：年齡（68歲）、男性；可變因素：吸煙（30年）、高血壓未規(guī)律控制（近3個(gè)月未測血壓）、糖尿病血糖控制不佳（糖化血紅蛋白7.2%）、高脂血癥（LDL-C升高）；癥狀進(jìn)展：跛行距離縮短、出現(xiàn)靜息痛，提示缺血程度加重（Fontaine分期從Ⅱb進(jìn)展至Ⅳ期）。身體狀況評估21局部缺血體征：右下肢皮溫低、皮膚蒼白（缺血）、紫斑（缺氧）；動(dòng)脈搏動(dòng)消失（血流中斷）；無潰瘍但皮膚干燥（營養(yǎng)障礙）。全身狀況：心率88次/分（稍快，可能與疼痛應(yīng)激有關(guān)），血壓158/96mmHg（未控制），BMI27.5（超重）。疼痛評估：靜息痛夜間明顯（平臥位回心血量增加，下肢灌注進(jìn)一步減少），垂足位緩解（重力增加灌注）；VAS評分提示中重度疼痛，需警惕疼痛對睡眠、情緒的影響。3心理社會(huì)評估老王是退休工人，平時(shí)喜歡和老友下棋、散步，但近半年因疼痛逐漸減少社交，自述“覺得自己成了家人負(fù)擔(dān)”；老伴陪同入院，雖細(xì)心但對ASO認(rèn)知有限，反復(fù)詢問“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？能恢復(fù)到以前嗎？”；老王本人對吸煙有依賴，曾嘗試戒煙但失敗，提到戒煙時(shí)顯得猶豫：“都抽了30年，戒了會(huì)不會(huì)更難受？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛（右下肢）——與動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致組織缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對疾病進(jìn)展、危險(xiǎn)因素控制、術(shù)后護(hù)理了解有限。4.知識缺乏（缺乏ASO相關(guān)知識及自我管理技能）——與信息獲取不足有關(guān)04依據(jù)：皮膚干燥、趾甲增厚，長期缺血可能導(dǎo)致組織壞死。3.皮膚完整性受損的危險(xiǎn)——與下肢缺血、營養(yǎng)不良、感覺減退有關(guān)03依據(jù)：ABI右0.4，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，皮溫低、皮膚蒼白。2.組織灌注無效（右下肢）——與動(dòng)脈管腔狹窄/閉塞、血流減少有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：靜息痛VAS評分6-7分，夜間加重，垂足位緩解。01焦慮——與疼痛、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后不確定性有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問手術(shù)效果，自述“夜里疼得睡不著，越想越害怕”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“分階段、個(gè)體化”的護(hù)理目標(biāo)與措施，涵蓋術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后管理及長期隨訪。1.急性疼痛：目標(biāo)——3天內(nèi)VAS評分降至3分以下，夜間能安靜入睡體位護(hù)理：指導(dǎo)患者夜間取半臥位（上半身抬高15-20，下肢稍下垂），避免平臥位加重缺血；白天坐位時(shí)雙足平放地面，避免交叉腿壓迫血管。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予非甾體抗炎藥（如塞來昔布）聯(lián)合弱阿片類藥物（如曲馬多），觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)（如胃腸道不適）；疼痛加劇時(shí)及時(shí)評估是否為急性血栓形成（需緊急處理）。非藥物干預(yù)：通過溫水泡腳（水溫38-40℃，避免燙傷）、下肢按摩（從近端向遠(yuǎn)端輕推）促進(jìn)血液循環(huán)；播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸緩解疼痛焦慮。護(hù)理目標(biāo)與措施2.組織灌注無效：目標(biāo)——術(shù)前ABI提升至0.6以上，術(shù)后足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及監(jiān)測指標(biāo)：每4小時(shí)測量雙下肢皮溫（用電子體溫計(jì)貼于內(nèi)外踝上3cm處）、觀察皮膚顏色（蒼白→淡紅提示灌注改善）；每日測量跛行距離（在病房走廊步行，記錄疼痛出現(xiàn)時(shí)的步數(shù)）。促進(jìn)血液循環(huán)：遵醫(yī)囑予擴(kuò)血管藥物（如前列腺素E1）、抗血小板藥物（阿司匹林100mgqd）、他汀類藥物（阿托伐他汀20mgqn）；指導(dǎo)患者做“伯格運(yùn)動(dòng)”（平臥位抬高下肢45-60，維持2分鐘→下垂于床沿2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5-10次，每日3次），促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立。控制危險(xiǎn)因素：術(shù)前將血壓控制在140/90mmHg以下（調(diào)整降壓藥為氨氯地平5mgqd），空腹血糖控制在7.0mmol/L以下（加用胰島素睡前皮下注射），LDL-C降至2.6mmol/L以下（調(diào)整他汀劑量）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：目標(biāo)——住院期間無皮膚破損皮膚護(hù)理：每日用溫水清潔雙足（避免用力搓擦），擦干后涂抹凡士林保濕；修剪趾甲時(shí)平剪，避免損傷甲周皮膚；選擇寬松、透氣的棉襪，避免過緊的襪子勒出壓痕。避免損傷：告知患者禁用熱水袋、電熱毯（感覺減退易燙傷）；修剪足部老繭需由護(hù)士操作，禁止自行用刀片切割；觀察足趾是否有發(fā)紺、水皰（提示缺血加重）。4.知識缺乏：目標(biāo)——術(shù)前掌握戒煙、控糖、服藥要點(diǎn)，術(shù)后學(xué)會(huì)自我監(jiān)測一對一教育：用圖卡講解ASO的發(fā)病機(jī)制（斑塊如何“堵”住血管）、吸煙的危害（尼古丁收縮血管，加重缺血）；演示血糖儀的使用方法，指導(dǎo)記錄飲食及血糖日志；發(fā)放“藥物手冊”，標(biāo)注每種藥的作用、劑量及常見副作用（如阿司匹林可能引起牙齦出血）。家屬參與：組織老伴學(xué)習(xí)足部護(hù)理技巧（如檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)的方法），強(qiáng)調(diào)“監(jiān)督戒煙”的重要性（如準(zhǔn)備口香糖替代吸煙）。皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：目標(biāo)——住院期間無皮膚破損5.焦慮：目標(biāo)——術(shù)前SAS（焦慮自評量表）評分降至50分以下心理支持：每天留10分鐘傾聽老王的擔(dān)憂（如“手術(shù)會(huì)不會(huì)癱？”“花這么多錢值不值？”），用成功病例鼓勵(lì)他（“上個(gè)月有位和您情況類似的大爺，術(shù)后能走1000米了”）；介紹手術(shù)過程（局麻下穿刺，創(chuàng)傷?。?，減少未知恐懼。家屬協(xié)同：與老伴溝通，建議多陪伴、少抱怨（如“您昨天做的飯他吃得挺香”），讓老王感受到家庭支持。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ASO患者圍手術(shù)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，需“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合老王的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：1.急性血栓形成（術(shù)后24-72小時(shí)高發(fā)）觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈疼痛、皮膚蒼白/發(fā)紺、皮溫驟降、動(dòng)脈搏動(dòng)消失（“5P征”：疼痛、蒼白、無脈、麻木、運(yùn)動(dòng)障礙）。護(hù)理措施：術(shù)后每小時(shí)觸診足背動(dòng)脈（雙側(cè)對比），觀察趾端毛細(xì)血管充盈時(shí)間（正常<2秒）；一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備抗凝（低分子肝素）或溶栓治療，必要時(shí)急診手術(shù)。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理2.下肢潰瘍/壞疽（術(shù)后1周-1個(gè)月）觀察要點(diǎn)：皮膚出現(xiàn)水皰、瘀斑，逐漸發(fā)展為黑褐色壞死灶，伴惡臭分泌物。護(hù)理措施：保持創(chuàng)面清潔，用生理鹽水+碘伏清創(chuàng)（避免刺激性消毒液）；根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料（如藻酸鹽敷料吸收滲液，銀離子敷料抗感染）；抬高下肢15促進(jìn)回流，必要時(shí)請創(chuàng)面?？茣?huì)診。感染（術(shù)后3-5天）觀察要點(diǎn)：手術(shù)穿刺點(diǎn)紅腫、滲液，體溫>38.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作換藥（每日1次），監(jiān)測體溫q4h；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），觀察藥物過敏反應(yīng)（如皮疹、瘙癢）。07健康教育健康教育出院前，老王拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在知道怎么‘護(hù)腿’了，您再給我講講回家后要注意啥？”健康教育是綜合治療的“最后一公里”，需轉(zhuǎn)化為患者能落實(shí)的“日常習(xí)慣”。疾病知識教育解釋ASO是“全身性血管病”，控制血壓、血糖、血脂是關(guān)鍵，需終身管理。強(qiáng)調(diào)“癥狀變化即就醫(yī)”：如跛行距離縮短、靜息痛復(fù)發(fā)、足部出現(xiàn)黑斑，提示血管再狹窄可能。生活方式指導(dǎo)戒煙：提供“21天戒煙計(jì)劃”（前3天用尼古丁貼片，第4-7天逐漸減少吸煙量，21天后目標(biāo)為0支），鼓勵(lì)加入戒煙小組。飲食：低鹽（<5g/天）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、糖尿病飲食（碳水占50%-60%，蛋白質(zhì)15%-20%），多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花）促進(jìn)血管健康。運(yùn)動(dòng)：術(shù)后1個(gè)月開始規(guī)律步行（每次20-30分鐘，以不引起疼痛為度），循序漸進(jìn)增加距離；避免久站、久坐（每1小時(shí)活動(dòng)下肢）。用藥指導(dǎo)抗血小板藥（阿司匹林）需終身服用，若出現(xiàn)黑便、牙齦出血，及時(shí)就診；他汀類藥物（阿托伐他?。┬栝L期服用，定期復(fù)查肝功能（每3個(gè)月）；降壓、降糖藥不可自行增減，監(jiān)測血壓（每日早晚）、血糖（空腹+餐后2小時(shí)）并記錄。自我監(jiān)測技巧每日檢查雙足：顏色（是否蒼白/發(fā)紺）、溫度（雙側(cè)對比）、有無破損（重點(diǎn)看趾縫、足跟）；每周測量ABI（可用家用ABI檢測儀，正常應(yīng)>0.9）；記錄跛行距離（如“今天走了200米才疼，比上周進(jìn)步了”）。08總結(jié)總結(jié)回想起老王出院時(shí)的場景：他站在病房門口，挺直腰板走了200米，臉上的笑容比陽光還燦爛。這讓我更深刻地理解：ASO的綜合治療，絕不是“手術(shù)做完就結(jié)束”，而是一