免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性診療路徑演講人01免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性診療路徑02引言引言免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immunecheckpointinhibitors,ICIs）通過阻斷PD-1/PD-L1、CTLA-4等免疫抑制性通路，重新激活機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)，已成為黑色素瘤、肺癌、淋巴瘤等多種惡性腫瘤的治療基石。然而，隨著其臨床應(yīng)用的廣泛拓展，免疫治療相關(guān)不良反應(yīng)（immune-relatedadverseevents,irAEs）的報道日益增多，其中累及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性（immune-relatedneurologicaltoxicities,irNTs）因起病隱匿、表現(xiàn)多樣、進(jìn)展迅速，已成為影響患者治療安全性和預(yù)后的重要挑戰(zhàn)。作為臨床一線工作者，我在處理多位因免疫治療出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者時深刻體會到：irNTs的診療需要多學(xué)科協(xié)作、早期識別與精準(zhǔn)干預(yù)。本文旨在系統(tǒng)梳理irNTs的流行病學(xué)特征、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷路徑及治療策略，為臨床提供一套邏輯嚴(yán)密、操作性強(qiáng)的診療框架，以期平衡抗腫瘤療效與患者生活質(zhì)量。03免疫治療相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性的概述流行病學(xué)特征irNTs總體發(fā)生率低于血液、內(nèi)分泌等系統(tǒng)irAEs，但因神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)特殊、代償能力有限，其致殘率、致死率較高。大型臨床研究顯示，ICIs相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)毒性的總體發(fā)生率為0.3%-5%，其中3-4級嚴(yán)重毒性占比約1%；不同ICIs類型中，CTLA-4抑制劑（如伊匹木單抗）單藥使用時發(fā)生率約2%-7%，PD-1抑制劑（如帕博利珠單抗）單藥約1%-3%，二者聯(lián)合時發(fā)生率可上升至10%左右。值得注意的是，irNTs可發(fā)生于用藥后數(shù)小時至數(shù)年，中位發(fā)病時間為用藥后4-12周，部分患者甚至在停藥數(shù)月后才出現(xiàn)癥狀，這種“延遲性”給臨床預(yù)警帶來困難。發(fā)病機(jī)制irNTs的核心機(jī)制是免疫穩(wěn)態(tài)失衡介導(dǎo)的神經(jīng)組織損傷，具體包括：1.T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫：ICIs解除T細(xì)胞抑制后，活化的細(xì)胞毒性T細(xì)胞可穿越血腦屏障（BBB），攻擊表達(dá)腫瘤相關(guān)抗原或神經(jīng)自身抗原的靶細(xì)胞（如髓鞘堿性蛋白、NMDA受體等），導(dǎo)致脫髓鞘、軸索斷裂或神經(jīng)元凋亡。2.自身抗體介導(dǎo)的體液免疫：部分患者體內(nèi)可檢測到抗神經(jīng)元抗體（如抗Hu、抗Yo抗體）、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體等，通過補(bǔ)體依賴途徑或抗體依賴細(xì)胞毒性作用直接損傷神經(jīng)組織。3.細(xì)胞因子風(fēng)暴：大量釋放的炎性細(xì)胞因子（如IL-6、TNF-α、IFN-γ）可破壞BBB完整性，激活小膠質(zhì)細(xì)胞，引發(fā)神經(jīng)炎癥和水腫。4.分子模擬：腫瘤抗原與神經(jīng)組織抗原存在結(jié)構(gòu)相似性（如黑色素瘤的MART-1抗原與黑質(zhì)神經(jīng)元抗原），可能導(dǎo)致交叉免疫反應(yīng)。病理生理特點(diǎn)根據(jù)受累部位，irNTs可分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）、周圍神經(jīng)系統(tǒng)（PNS）、神經(jīng)肌肉接頭（NMJ）及自主神經(jīng)系統(tǒng)（ANS）損傷。CNS病理可見血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤、脫髓鞘、微glial結(jié)節(jié)；PNS以炎性脫髓鞘、軸突變性為主；NMJ突觸后膜乙酰膽堿受體破壞可類似重癥肌無力；ANS則表現(xiàn)為節(jié)后神經(jīng)元或神經(jīng)纖維變性。04臨床表現(xiàn)與分型臨床表現(xiàn)與分型irNTs的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，需結(jié)合用藥史、癥狀進(jìn)展及輔助檢查綜合判斷。根據(jù)受累系統(tǒng)，可分為以下類型：中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性1.腦炎：最常見的中樞毒性，表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、意識障礙（嗜睡至昏迷）、認(rèn)知障礙（記憶力下降、定向力障礙）、癲癇發(fā)作、精神行為異常（如幻覺、躁狂）。影像學(xué)可見腦實(shí)質(zhì)多發(fā)斑片狀強(qiáng)化或腦膜強(qiáng)化，腦脊液淋巴細(xì)胞輕中度升高。2.腦病：以急性意識模糊、注意力不集中、性格改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，可伴有語言障礙或局灶性神經(jīng)功能缺損。需與代謝性腦病、藥物毒性鑒別。3.脊髓?。罕憩F(xiàn)為肢體麻木、無力、大小便功能障礙，病變水平以下感覺減退或消失。脊髓MRI可見長節(jié)段T2高信號，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脊髓壞死。4.腦血管事件：包括免疫相關(guān)性血管炎（頭痛、局灶神經(jīng)缺損、DSA血管串珠樣改變）、靜脈竇血栓（頭痛、嘔吐、癲癇、顱內(nèi)壓增高）。5.罕見表現(xiàn)：如小腦變性（共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙）、腦干炎（復(fù)視、吞咽困難、面癱）、帕金森綜合征（靜止性震顫、肌強(qiáng)直）等。周圍神經(jīng)系統(tǒng)毒性1.吉蘭-巴雷綜合征（GBS）：急性或亞急性起病的對稱性肢體無力（從下肢向上發(fā)展），伴腱反射減弱或消失、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離（蛋白升高、細(xì)胞數(shù)正常）。嚴(yán)重者可累及呼吸肌，需機(jī)械通氣。012.慢性炎性脫髓鞘性多神經(jīng)根神經(jīng)病（CIDP）：病程超過2個月，以肢體遠(yuǎn)端麻木、無力、感覺性共濟(jì)失調(diào)為主，腦脊液蛋白顯著升高，神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。023.感覺性神經(jīng)病：以肢體遠(yuǎn)端麻木、疼痛（燒灼樣、針刺樣）、感覺異常（如“手套-襪子”型感覺減退）為主要表現(xiàn)，肌力多正常，腱反射可保留。034.自主神經(jīng)?。罕憩F(xiàn)為體位性低血壓（頭暈、暈厥）、腸麻痹（腹脹、便秘）、尿潴留、體溫調(diào)節(jié)障礙等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心血管不穩(wěn)定。04神經(jīng)肌肉接頭與肌肉毒性1.重癥肌無力（MG）樣綜合征：表現(xiàn)為眼外肌無力（上瞼下垂、復(fù)視）、咀嚼吞咽困難、四肢近端無力，活動后加重，休息后減輕。新斯的明試驗(yàn)陽性，重復(fù)神經(jīng)刺激（RNS）顯示低頻遞減。2.肌炎：以近端肌無力、肌肉壓痛為主要表現(xiàn)，可伴有血清肌酸激酶（CK）、醛縮酶升高，肌電圖呈肌源性損害，肌肉活檢可見炎癥細(xì)胞浸潤。3.Lambert-Eaton肌無力綜合征（LEMS）：以肢體近端無力、易疲勞、自主神經(jīng)癥狀（口干、陽痿）為特點(diǎn)，肢體活動后短暫肌力改善，RNS顯示高頻遞增。罕見神經(jīng)系統(tǒng)毒性包括抗NMDAR腦炎（精神行為異常、癲癇、運(yùn)動障礙）、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾?。∟MOSD，視神經(jīng)炎、長節(jié)段橫貫性脊髓炎）、僵人綜合征（軀干肌肉僵硬、痛性痙攣）等，常合并其他系統(tǒng)irAEs。05診斷路徑診斷路徑irNTs的早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵，需遵循“可疑即評估、評估即分層”的原則，具體路徑如下：早期識別與初步評估1.病史采集：詳細(xì)詢問免疫治療用藥時間、劑量、療程，癥狀出現(xiàn)與用藥的時間關(guān)聯(lián)（用藥后/停藥后），癥狀進(jìn)展速度（急性/亞急性/慢性），既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病史及腫瘤負(fù)荷情況。2.神經(jīng)系統(tǒng)查體：重點(diǎn)評估意識狀態(tài)（格拉斯哥昏迷評分）、腦神經(jīng)功能（視力、眼動、面神經(jīng)）、肌力（肌力分級）、感覺（痛覺、溫度覺、位置覺）、反射（腱反射、病理征）、共濟(jì)運(yùn)動（指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)）及自主神經(jīng)功能（血壓、心率、皮膚溫度）。3.基線評估：治療前常規(guī)行神經(jīng)系統(tǒng)基線檢查（如簡易精神狀態(tài)量表MMSE、蒙特利爾認(rèn)知評估MoCA），以便后續(xù)對比。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：-腦脊液（CSF）檢查：腰穿測壓，常規(guī)（細(xì)胞數(shù)、蛋白、糖）、生化（免疫球蛋白指數(shù)、寡克隆帶）、細(xì)胞學(xué)（淋巴細(xì)胞分型）、病原學(xué)（細(xì)菌、真菌、病毒PCR）、自身抗體（抗Hu、抗Yo、抗NMDAR等）。irNTs患者CSF常呈淋巴細(xì)胞輕度升高（＜50×10?/L）、蛋白升高，寡克隆帶可陽性。-血清學(xué)檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶（CK、LDH）、甲狀腺功能、自身抗體譜（ANA、ANCA、抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體等）、腫瘤標(biāo)志物（排除腫瘤進(jìn)展或副腫瘤綜合征）。-炎性標(biāo)志物：C反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、IL-6、TNF-α（評估炎癥激活狀態(tài)）。輔助檢查2.影像學(xué)檢查：-頭顱MRI：平掃+增強(qiáng)，觀察腦實(shí)質(zhì)、腦膜、腦室有無異常信號或強(qiáng)化，必要時行磁共振血管成像（MRA）或磁共振靜脈成像（MRV）排除血管病變。-脊髓MRI：平掃+增強(qiáng)，明確脊髓病變節(jié)段、性質(zhì)（脫髓鞘、壞死、壓迫）。-PET-CT：用于排除腫瘤腦轉(zhuǎn)移或副腫瘤綜合征，部分irNTs患者可見腦或神經(jīng)FDG攝取增高。3.電生理檢查：-肌電圖（EMG）+神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）：評估周圍神經(jīng)、肌肉及神經(jīng)肌肉接頭功能，GBS患者可出現(xiàn)運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、遠(yuǎn)端潛伏期延長；CIDP患者可見脫髓鞘改變（如F波潛伏期延長、傳導(dǎo)阻滯）。輔助檢查-腦電圖（EEG）：腦炎患者可見彌漫性慢波、癇樣放電，評估癲癇發(fā)作風(fēng)險。-誘發(fā)電位：視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干誘發(fā)電位（BAEP）評估視覺傳導(dǎo)、腦干功能，脊髓誘發(fā)電位（SSEP）評估脊髓感覺傳導(dǎo)通路。4.神經(jīng)活檢：對懷疑PNS或肌肉病變者，可行腓腸神經(jīng)活檢（觀察神經(jīng)纖維脫失、炎癥浸潤）或肌肉活檢（觀察肌纖維壞死、炎癥細(xì)胞浸潤），為診斷提供病理依據(jù)。鑒別診斷irNTs需與其他原因?qū)е碌纳窠?jīng)系統(tǒng)疾病鑒別：1.腫瘤進(jìn)展相關(guān)：腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、副腫瘤綜合征（如抗Hu抗體相關(guān)腦脊髓炎），通過影像學(xué)、腫瘤標(biāo)志物及CSF細(xì)胞學(xué)鑒別。2.治療相關(guān)毒性：化療藥物（如紫杉醇引起的周圍神經(jīng)病）、靶向藥物（如EGFR-TKI引起的腦病），通過用藥史及癥狀特點(diǎn)鑒別。3.原發(fā)性自身免疫?。憾喟l(fā)性硬化（MS）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）合并神經(jīng)系統(tǒng)受累，通過自身抗體譜、補(bǔ)體水平及疾病活動度鑒別。4.感染性疾?。翰《拘阅X炎（HSV、VZV）、結(jié)核性腦膜炎、真菌性感染，通過CSF病原學(xué)檢查、影像學(xué)特征鑒別。5.代謝/營養(yǎng)障礙：肝性腦病、尿毒性腦病、維生素B??缺乏，通過生化指標(biāo)、治療反應(yīng)鑒別。診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級目前國際通用的irNTs診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國國家癌癥研究所（NCI）不良事件通用術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE）5.0，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)特異性表現(xiàn)，可分為：-1級（輕度）：癥狀輕微，不影響日常生活，無需治療（如輕度肢體麻木）。-2級（中度）：癥狀明顯，影響日常生活但可自理，需要藥物治療（如中重度肌無力、行走困難）。-3級（重度）：癥狀嚴(yán)重，無法自理或威脅生命，需積極干預(yù)（如GBS伴呼吸肌無力、腦炎昏迷）。-4級（危及生命）：危及生命的緊急情況（如癲癇持續(xù)狀態(tài)、腦疝），需立即搶救。-5級（死亡）：因irNTs直接導(dǎo)致死亡。06治療策略治療策略irNTs的治療原則是“分級管理、多學(xué)科協(xié)作、平衡療效與毒性”，具體措施如下：治療原則與目標(biāo)1.個體化治療：根據(jù)毒性類型、嚴(yán)重程度、患者年齡、基礎(chǔ)疾病及腫瘤控制情況制定方案。012.多學(xué)科協(xié)作：神經(jīng)科、腫瘤科、風(fēng)濕免疫科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科共同參與，制定綜合治療計劃。023.目標(biāo)：快速控制炎癥、緩解癥狀、恢復(fù)神經(jīng)功能，同時盡可能保留免疫治療的抗腫瘤效果。03一般支持治療1.停用或調(diào)整免疫治療：-1級毒性：可繼續(xù)原方案治療，密切監(jiān)測癥狀變化。-2級毒性：暫停免疫治療，待癥狀恢復(fù)至≤1級后考慮減量重新使用。-≥3級毒性：永久停用免疫治療，避免再挑戰(zhàn)。2.對癥支持：-癲癇發(fā)作：予苯二氮?類、丙戊酸鈉等抗癲癇藥物。-疼痛：予加巴噴丁、普瑞巴林等神經(jīng)病理性疼痛藥物。-顱內(nèi)壓增高：予甘露醇、呋塞米脫水降顱壓，必要時行腰椎穿刺引流。-吞咽困難、誤吸風(fēng)險：予鼻飼營養(yǎng)，保證水電解質(zhì)平衡。3.康復(fù)治療：物理治療（改善肌力、平衡）、作業(yè)治療（日常生活能力訓(xùn)練）、言語治療（構(gòu)音障礙、吞咽障礙），促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。免疫抑制治療1.糖皮質(zhì)激素：一線治療藥物，根據(jù)毒性等級調(diào)整劑量：-1級：口服潑尼松0.5-1mg/(kgd)。-2級：口服潑尼松1-2mg/(kgd)或靜脈注射甲潑尼龍0.5-1g/d×3-5天，后逐漸減量。-≥3級：靜脈注射甲潑尼龍1g/d×3-5天，序貫口服潑尼松1-2mg/(kgd)，每周減量10-15mg，減至≤20mg/d時緩慢減量（每月減量5mg），總療程≥3個月。-注意事項(xiàng)：監(jiān)測血糖、血壓、電解質(zhì)、骨密度，預(yù)防消化道出血、感染等不良反應(yīng)。免疫抑制治療-適應(yīng)癥：激素療效不佳的2級毒性、≥3級周圍神經(jīng)?。ㄈ鏕BS、CIDP）、重癥肌無力危象。-劑量：400mg/(kgd)×5天，必要時重復(fù)1個療程。-注意事項(xiàng)：少數(shù)患者可能出現(xiàn)頭痛、過敏反應(yīng)，需緩慢輸注。-適應(yīng)癥：激素聯(lián)合IVIG無效的GBS、重癥肌無力危象、急性橫貫性脊髓炎。-方法：每次置換2-4L血漿，每周3-4次，共2-4周。-注意事項(xiàng)：有出血風(fēng)險、嚴(yán)重感染或心功能不全者慎用。2.靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：3.血漿置換（PE）：免疫抑制治療-嗎替麥考酚酯（MMF）：1-2g/d，分2次口服，適用于慢性神經(jīng)?。ㄈ鏑IDP）。ACB-他克莫司：0.05-0.1mg/(kgd)，監(jiān)測血藥濃度（5-15ng/mL），適用于難治性腦炎、脊髓病。-環(huán)磷酰胺：靜脈沖擊（0.5-1g/m2，每月1次）或口服（1-2mg/(kgd)），適用于系統(tǒng)性血管炎相關(guān)神經(jīng)損傷。4.二線免疫抑制劑：激素聯(lián)合IVIG/PE無效時，可選用：免疫抑制治療5.生物制劑：-利妥昔單抗：375mg/m2，每周1次×4次，適用于抗神經(jīng)元抗體陽性腦炎、難治性CIDP（通過耗竭B細(xì)胞）。-英夫利西單抗：5mg/kg，第0、2、6周給藥，之后每8周1次，適用于TNF-α相關(guān)的血管炎、脊髓病。特殊毒性類型的針對性治療1.腦炎/腦病：以激素沖擊為主，聯(lián)合IVIG；若合并抗NMDAR抗體，需加用利妥昔單抗或環(huán)磷酰胺；癲癇持續(xù)狀態(tài)予咪達(dá)唑侖泵入+丙泊酚鎮(zhèn)靜。012.脊髓?。杭に貨_擊+IVIG，早期大劑量甲潑尼龍（1g/d×3天）可顯著改善預(yù)后；合并脊髓壓迫者需手術(shù)減壓。023.周圍神經(jīng)病：GBS急性期予IVIG/PE，CIDP予激素+MMF/他克莫司；感覺性神經(jīng)病予加巴噴丁+維生素B??/葉酸營養(yǎng)神經(jīng)。034.重癥肌無力危象：立即氣管插管呼吸支持，甲潑尼龍沖擊+IVIG，血漿置換；避免使用神經(jīng)肌肉接頭阻滯劑（如氨基糖苷類）。04難治性/復(fù)發(fā)性毒性的治療探索1.聯(lián)合免疫抑制方案：如激素+MMF+利妥昔單抗“三聯(lián)療法”，用于激素抵抗的嚴(yán)重irNTs。2.造血干細(xì)胞移植（HSCT）：少數(shù)難治性病例嘗試自體HSCT，通過重建免疫系統(tǒng)控制炎癥，但需權(quán)衡感染及腫瘤進(jìn)展風(fēng)險。3.新型免疫調(diào)節(jié)藥物：如Janus激酶（JAK）抑制劑（托法替布）、IL-6受體拮抗劑（托珠單抗），在個案中顯示一定療效，需更多臨床研究驗(yàn)證。07預(yù)后與隨訪管理預(yù)后影響因素irNTs的預(yù)后與毒性類型、嚴(yán)重程度、治療時機(jī)密切相關(guān)：-輕度毒性（1-2級）：多數(shù)患者經(jīng)治療后2-3個月內(nèi)癥狀明顯改善，完全恢復(fù)率＞70%。-重度毒性（3-4級）：如GBS伴呼吸肌麻痹、腦炎昏迷，即使積極治療，約30%-50%遺留永久性神經(jīng)功能障礙（如癱瘓、認(rèn)知障礙），病死率約5%-10%。-治療時機(jī)：癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)開始免疫抑制治療者，恢復(fù)率顯著高于延遲治療者。功能恢復(fù)與長期結(jié)局1.短期恢復(fù)（1-3個月）：肢體無力、感覺異常等運(yùn)動/感覺癥狀恢復(fù)較快，而認(rèn)知障礙、共濟(jì)失調(diào)等恢復(fù)較慢，需3-6個月甚至更長時間。013.心理社會支持：irNTs患者常因肢體殘疾、形象改變出現(xiàn)焦慮、抑郁，需聯(lián)合心理干預(yù)、家庭支持及社會資源整合。032.長期隨訪（6個月-5年）：定期評估神經(jīng)功能（如MMSE、Barthel指數(shù)）、生活質(zhì)量（EORTCQLQ-C30），部分患者可能出現(xiàn)癥狀波動或復(fù)發(fā)（如CIDP），需調(diào)整免疫抑制方案。02隨訪策略1.定期評估：-治療后前3個月：每2-4周行神經(jīng)系統(tǒng)查體、肌力評估，每月復(fù)查CSF、影像學(xué)（必要時）。-治療后3-12個月：每3個月評估1次，監(jiān)測神經(jīng)功能恢復(fù)及藥物不良反應(yīng)。-1年后：每6個月評估1次，關(guān)注遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險。2.免疫治療的再挑戰(zhàn)：僅適用于1-2級毒性且完全緩解者，需在神經(jīng)科嚴(yán)密監(jiān)測下，選用單藥、低劑量起始，密切觀察早期癥狀（如麻木、無力）。3.患者教育：告知患者irNTs的早期預(yù)警信號（如新發(fā)頭痛、肢體麻木、視物模糊），強(qiáng)調(diào)“有癥狀即就診”，避免自行停藥或延遲治療。08典型病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)病例一：PD-1抑制劑相關(guān)急性腦炎患者資料：男，62歲，右肺腺癌（EGFR/ALK野生型）接受帕博利珠單抗（200mgq3w）治療第4周期后，出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱（38.5℃）、反應(yīng)遲鈍、答非所問，伴右側(cè)肢體抽搐2次。既往無癲癇病史。診斷過程：頭顱MRI示雙側(cè)額葉、顳葉片狀T2/FLAIR高信號，腦膜強(qiáng)化；CSF檢查：WBC15×10?/L（單核為主），蛋白0.8g/L，抗NMDAR抗體陽性；腦電圖示彌漫性慢波。排除腦轉(zhuǎn)移、感染后，確診為PD-1抑制劑相關(guān)抗NMDAR腦炎（3級）。治療經(jīng)過：立即停用帕博利珠單抗，予甲潑尼龍1g/d×3天，序貫口服潑尼松60mg/d；聯(lián)合IVIG400mg/(kgd)×5天；癲癇發(fā)作予左乙拉西西坦控制。治療后3天體溫正常，抽搐停止；2周后意識清楚，認(rèn)知功能逐步恢復(fù)。隨訪6個月，MMSE評分28分（治療前18分），潑尼松減量至10mg/d維持。病例一：PD-1抑制劑相關(guān)急性腦炎經(jīng)驗(yàn)啟示：免疫治療中出現(xiàn)急性精神行為異常+癲癇發(fā)作，需高度考慮腦炎可能，早期行CSF抗體檢測及MRI可明確診斷；激素聯(lián)合IVIG是有效的一線方案，抗NMDAR抗體陽性者需加用B細(xì)胞清除治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。病例二：CTLA-4抑制劑相關(guān)吉蘭-巴雷綜合征患者資料：女，55歲，惡性黑色素瘤接受伊匹木單抗（3mg/kgq3w）+納武利尤單抗（1mg/kgq3w）聯(lián)合治療第2周期后，出現(xiàn)雙下肢無力、麻木，進(jìn)展至無法行走，伴呼吸困難、排尿困難。查體：四肢肌力2級，腱反射消失，病理征陰性。診斷過程：CSF示蛋白1.2