內(nèi)科DRG病種績效管理優(yōu)化路徑演講人內(nèi)科DRG病種績效管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)01內(nèi)科DRG病種績效管理的核心優(yōu)化路徑02內(nèi)科DRG績效管理優(yōu)化的實施保障03目錄內(nèi)科DRG病種績效管理優(yōu)化路徑引言隨著我國醫(yī)保支付方式改革進入“DRG/DIP支付改革三年行動計劃”的攻堅期，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費已成為規(guī)范醫(yī)療行為、提升資源配置效率的核心工具。內(nèi)科作為涵蓋呼吸、消化、心血管、神經(jīng)等多個亞專業(yè)的大科室，其病種具有病種復(fù)雜、合并癥多、診療周期長、費用結(jié)構(gòu)差異大等特點，傳統(tǒng)按項目付費下的粗放式績效管理模式已難以適應(yīng)DRG“打包付費、結(jié)余留用、超支不補”的規(guī)則要求。作為一名長期參與醫(yī)院績效管理與醫(yī)保改革的實踐者，我深刻體會到：內(nèi)科DRG績效管理不是簡單的“費用控制”，而是通過數(shù)據(jù)驅(qū)動、臨床協(xié)同、價值導(dǎo)向的系統(tǒng)工程，實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量提升、醫(yī)療成本合理、患者就醫(yī)獲得感增強”的多重目標(biāo)。本文結(jié)合當(dāng)前改革實踐與挑戰(zhàn)，從現(xiàn)狀剖析、路徑優(yōu)化、保障機制三個維度，系統(tǒng)探討內(nèi)科DRG病種績效管理的優(yōu)化路徑，以期為行業(yè)同仁提供參考。01內(nèi)科DRG病種績效管理的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)1內(nèi)科病種的臨床特征與DRG管理的適配性矛盾內(nèi)科病種的復(fù)雜性給DRG分組與績效管理帶來了獨特挑戰(zhàn)。一方面，診斷與治療的“多維度性”顯著：以“肺炎”為例，患者可能合并呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病腎病等多種基礎(chǔ)疾病，不同合并癥組合直接影響診療資源消耗與預(yù)后，而DRG分組主要依據(jù)“主要診斷+手術(shù)/操作”，對內(nèi)科高發(fā)的“非手術(shù)類合并癥”敏感性不足，易導(dǎo)致“同病不同組”或“同組不同質(zhì)”的問題。另一方面，診療過程的“長周期性”與“不確定性”突出：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重患者，住院期間需反復(fù)調(diào)整抗感染、氧療方案，出院后還需長期康復(fù)管理，DRG“住院期間打包付費”的模式難以覆蓋全周期成本，易引發(fā)“高編高套”或“服務(wù)縮水”的道德風(fēng)險。此外，內(nèi)科檢查檢驗項目占比高（如影像學(xué)、內(nèi)鏡、實驗室檢查），但DRG分組中“檢查檢驗”的權(quán)重設(shè)置未完全體現(xiàn)內(nèi)科診療特點，導(dǎo)致部分科室為控費減少必要檢查，影響醫(yī)療質(zhì)量。2當(dāng)前績效管理體系的結(jié)構(gòu)性缺陷2.1數(shù)據(jù)基礎(chǔ)薄弱：編碼質(zhì)量與數(shù)據(jù)孤島問題DRG績效管理依賴高質(zhì)量的病案首頁數(shù)據(jù)，但內(nèi)科病種編碼存在“三低”問題：主要診斷選擇準(zhǔn)確率低（臨床醫(yī)師對“主要診斷選擇原則”理解不深，如將“慢性腎炎急性發(fā)作”誤選為主要診斷而非“上呼吸道感染”）、手術(shù)操作編碼完整率低（內(nèi)科微創(chuàng)操作如“支氣管鏡下活檢”漏報率高）、合并癥/并發(fā)癥（CC/MCC）編碼遺漏率高（部分醫(yī)師認(rèn)為“編碼是編碼員的事”，未主動提供診療細(xì)節(jié)）。同時，醫(yī)院存在“臨床-信息-醫(yī)保”數(shù)據(jù)孤島：HIS系統(tǒng)、EMR系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通，導(dǎo)致績效數(shù)據(jù)采集需人工導(dǎo)出、重復(fù)核對，效率低下且易出錯。某三甲醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，2022年其內(nèi)科病案首頁主要診斷選擇錯誤率達(dá)18.3%，直接導(dǎo)致CMI值（病例組合指數(shù)）失真，績效評價結(jié)果偏離實際診療難度。2當(dāng)前績效管理體系的結(jié)構(gòu)性缺陷2.2臨床路徑僵化：標(biāo)準(zhǔn)化與個體化失衡多數(shù)醫(yī)院內(nèi)科臨床路徑仍停留在“版本化管理”階段，未與DRG分組動態(tài)對接。例如，“2型糖尿病”DRG分組下，根據(jù)有無并發(fā)癥（如糖尿病腎病、糖尿病足）分為不同亞組，但現(xiàn)行臨床路徑未區(qū)分“單純糖尿病”與“糖尿病腎病”患者的降糖藥物選擇、監(jiān)測頻率差異，導(dǎo)致“路徑執(zhí)行率”與“實際診療需求”脫節(jié)。部分科室為追求“路徑入徑率”，將不符合路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者強行納入，或為符合路徑限制減少必要的個體化治療（如重癥肺炎患者為限制抗菌藥物使用療程提前停藥），反而增加30天再入院率。2當(dāng)前績效管理體系的結(jié)構(gòu)性缺陷2.3考核指標(biāo)單一：“重費用、輕質(zhì)量”導(dǎo)向偏差傳統(tǒng)績效考核多以“收入、工作量”為核心，DRG改革后部分醫(yī)院陷入“唯費用論”誤區(qū)，將“費用消耗指數(shù)”“時間消耗指數(shù)”作為唯一考核指標(biāo)，忽視醫(yī)療質(zhì)量與患者outcomes。例如，某醫(yī)院心內(nèi)科將“次均費用降幅”與科室績效直接掛鉤，導(dǎo)致醫(yī)師為降低費用減少新型抗凝藥物使用，增加出血風(fēng)險；部分科室通過“分解住院”“推諉重癥患者”等方式降低CMI值，雖然短期費用下降，但患者滿意度與醫(yī)院品牌形象受損。2當(dāng)前績效管理體系的結(jié)構(gòu)性缺陷2.4部門協(xié)同壁壘：臨床、醫(yī)保、管理信息割裂DRG績效管理需臨床科室、醫(yī)保辦、病案室、財務(wù)科等多部門協(xié)同，但現(xiàn)實中存在“各管一段”現(xiàn)象：臨床科室關(guān)注“診療規(guī)范”，醫(yī)保辦關(guān)注“費用結(jié)算”，病案室關(guān)注“編碼準(zhǔn)確”，財務(wù)科關(guān)注“成本核算”，缺乏統(tǒng)一的目標(biāo)與溝通機制。例如，臨床醫(yī)師對DRG分組規(guī)則不了解，開出“高套編碼”的檢查項目，醫(yī)保拒付后責(zé)任推諉；病案室編碼員因缺乏臨床知識，對“復(fù)雜合并癥”編碼錯誤，影響科室績效，形成“臨床抱怨編碼、編碼抱怨臨床”的惡性循環(huán)。3政策環(huán)境與技術(shù)發(fā)展帶來的新要求一方面，DRG支付改革進入“深水區(qū)”：國家醫(yī)保局要求2024年底前所有統(tǒng)籌地區(qū)DRG/DIP付費方式改革覆蓋所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，內(nèi)科作為“大病種、高費用”科室，其DRG控費提質(zhì)壓力倍增；另一方面，智慧醫(yī)院建設(shè)為績效管理提供了技術(shù)賦能：大數(shù)據(jù)、人工智能可實現(xiàn)對病種數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控、智能分析，但多數(shù)醫(yī)院仍未建立“臨床-績效-醫(yī)保”一體化智能平臺，導(dǎo)致數(shù)據(jù)價值未被充分挖掘。02內(nèi)科DRG病種績效管理的核心優(yōu)化路徑1構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的全流程治理體系數(shù)據(jù)是DRG績效管理的“基石”，需從“采集-質(zhì)控-應(yīng)用”三個環(huán)節(jié)構(gòu)建閉環(huán)管理體系，確保數(shù)據(jù)“真、準(zhǔn)、全”。2.1.1數(shù)據(jù)采集：建立“臨床-編碼-醫(yī)保”三元數(shù)據(jù)校驗機制打通HIS、EMR、病案首頁、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)“診療數(shù)據(jù)-編碼數(shù)據(jù)-結(jié)算數(shù)據(jù)”實時同步。重點強化臨床醫(yī)師數(shù)據(jù)填報責(zé)任：在EMR系統(tǒng)中嵌入“主要診斷選擇助手”，根據(jù)患者主訴、檢查結(jié)果自動推薦主要診斷；設(shè)置“必填項校驗”，未填寫合并癥/并發(fā)癥或手術(shù)操作無法提交病案首頁。同時，建立編碼員前置介入機制：對復(fù)雜病種（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、多器官功能衰竭），編碼員在患者入院第3天即參與臨床病例討論，提前明確主要診斷與合并癥編碼，避免出院后編碼遺漏。1構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的全流程治理體系1.2數(shù)據(jù)質(zhì)控：實施編碼準(zhǔn)確性實時監(jiān)控與反饋開發(fā)“DRG數(shù)據(jù)質(zhì)控看板”，對主要診斷選擇、手術(shù)操作編碼、CC/MCC編碼進行實時校驗，自動標(biāo)記異常數(shù)據(jù)（如“主要診斷與住院科室不符”“手術(shù)操作與主要診斷無邏輯關(guān)聯(lián)”）。建立“編碼質(zhì)量追溯制度”：對醫(yī)保拒付病例、績效異常病例，由醫(yī)保辦組織臨床、編碼、質(zhì)控部門進行“根因分析”，若因臨床填報錯誤導(dǎo)致，則扣減科室相應(yīng)績效；若因編碼規(guī)則理解偏差，則對編碼員進行針對性培訓(xùn)。某醫(yī)院通過該機制，內(nèi)科病案首頁主要診斷準(zhǔn)確率從2022年的81.7%提升至2023年的95.2%，CMI值偏差率從±8%降至±2%。1構(gòu)建“數(shù)據(jù)驅(qū)動”的全流程治理體系1.3數(shù)據(jù)應(yīng)用：基于DRG分組的大數(shù)據(jù)分析與決策支持利用BI（商業(yè)智能）工具構(gòu)建“內(nèi)科DRG績效分析系統(tǒng)”，從“病種結(jié)構(gòu)、醫(yī)療質(zhì)量、成本效益”三個維度生成可視化報表：-病種結(jié)構(gòu)分析：統(tǒng)計各亞專業(yè)DRG組的CMI值、權(quán)重、例數(shù)，識別“高難度、高資源消耗”優(yōu)勢病種（如“急性心肌梗死合并心源性休克”）與“低難度、高費用”風(fēng)險病種（如“高血壓病伴多個并發(fā)癥”），為科室重點病種建設(shè)提供方向；-醫(yī)療質(zhì)量分析：對比各DRG組的“30天非計劃再入院率”“并發(fā)癥發(fā)生率”“平均住院日”，定位質(zhì)量短板（如“COPD患者30天再入院率超15%”，需優(yōu)化出院隨訪計劃）；-成本效益分析：核算各DRG組的實際成本與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，識別“虧損病種”（如“重癥胰腺炎”成本超支付120%），通過臨床路徑優(yōu)化減少不必要的耗材使用（如減少高價抑酸藥物選擇）。2推進“臨床路徑-DRG分組”的動態(tài)適配臨床路徑是規(guī)范診療行為、控制成本的核心工具，需打破“一刀切”的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，建立“DRG分組+個體化變異”的動態(tài)路徑管理模式。2推進“臨床路徑-DRG分組”的動態(tài)適配2.1基于DRG組特征的臨床路徑精細(xì)化設(shè)計按DRG組“主要診斷+合并癥+治療方式”細(xì)分亞組，制定差異化路徑。以“2型糖尿病”為例：01-DRG-DRG1（無并發(fā)癥）：路徑聚焦“血糖控制+生活方式干預(yù)”，限定“胰島素類似物”使用比例（≤30%），鼓勵“口服降糖藥+飲食運動指導(dǎo)”；02-DRG-DRG2（合并糖尿病腎病）：路徑增加“尿蛋白定量監(jiān)測”“腎毒性藥物規(guī)避”，明確“SGLT-2抑制劑”為一線推薦藥物；03-DRG-DRG3（合并糖尿病足）：路徑納入“多學(xué)科協(xié)作（MDT）”，要求內(nèi)分泌、血管外科、傷口造口師共同制定治療方案，規(guī)范“創(chuàng)面換藥頻率”與“血管評估流程”。042推進“臨床路徑-DRG分組”的動態(tài)適配2.2建立臨床路徑變異分析與優(yōu)化機制在EMR系統(tǒng)中設(shè)置“變異原因mandatory填寫模塊”，臨床醫(yī)師需對“路徑偏離”病例（如提前出院、更換治療方案）記錄具體原因（如“患者經(jīng)濟原因拒絕使用抗生素”“病情好轉(zhuǎn)自動出院”）。每月由科室質(zhì)控小組匯總變異數(shù)據(jù)，分析“合理變異”（如病情變化需個體化治療）與“不合理變異”（如為控制費用減少必要檢查），對不合理變異納入績效考核。例如，某消化內(nèi)科通過分析發(fā)現(xiàn)“急性胰腺炎患者因限制抗菌藥物使用療程導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)率上升”，及時修訂路徑：將“重癥胰腺炎抗菌藥物療程”從“≤7天”調(diào)整為“根據(jù)降鈣素原動態(tài)調(diào)整”，既降低過度醫(yī)療風(fēng)險，又保障治療效果。2推進“臨床路徑-DRG分組”的動態(tài)適配2.3推廣多學(xué)科協(xié)作（MDT）在復(fù)雜病種中的應(yīng)用對于內(nèi)科復(fù)雜病種（如“慢性腎臟病5期合并心力衰竭”“重癥肺炎合并呼吸衰竭”），建立“MDT-DRG路徑”：由牽頭科室（如腎內(nèi)科、呼吸科）組織相關(guān)亞專業(yè)（如心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、營養(yǎng)科、臨床藥師）共同制定診療方案，明確各環(huán)節(jié)時間節(jié)點（如“24小時內(nèi)完成心臟超聲評估”“48小時內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)”）。MDT路徑的執(zhí)行情況納入科室績效，通過“團隊協(xié)作”提升復(fù)雜病種診療效率，降低“平均住院日”與“住院費用”。某醫(yī)院通過推廣MDT模式，其“重癥肺炎”DRG組的平均住院日從14.2天降至10.5天，費用消耗指數(shù)從1.3降至0.9，CMI值提升1.2。3建立“質(zhì)量優(yōu)先、成本可控”的雙維考核模型DRG績效管理需摒棄“唯費用論”，構(gòu)建“質(zhì)量-效率-成本”三維平衡的考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)臨床科室從“規(guī)模擴張”轉(zhuǎn)向“價值醫(yī)療”。3建立“質(zhì)量優(yōu)先、成本可控”的雙維考核模型3.1質(zhì)量指標(biāo)體系構(gòu)建：過程質(zhì)量與結(jié)局質(zhì)量并重-過程質(zhì)量指標(biāo)：重點考核“臨床路徑入徑率”“合理用藥率（如抗菌藥物使用強度、輔助用藥占比）”“檢查檢驗陽性率”，確保診療過程規(guī)范。例如，設(shè)定“社區(qū)獲得性肺炎抗菌藥物使用強度≤40DDDs/100人天”“頭孢三代抗菌藥物使用率≤20%”等閾值，對達(dá)標(biāo)科室給予績效加分；-結(jié)局質(zhì)量指標(biāo)：關(guān)注“患者outcomes”，包括“30天非計劃再入院率”“術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”“患者滿意度”“死亡率”。為避免“高編高套”，引入“風(fēng)險調(diào)整”機制：對CMI值≥1.5的危重病例，30天再入院率考核閾值上浮20%，確保指標(biāo)公平性。3建立“質(zhì)量優(yōu)先、成本可控”的雙維考核模型3.2成本精細(xì)化管理：病種成本核算與費用結(jié)構(gòu)優(yōu)化推行“DRG病種成本核算”，將科室成本分?jǐn)傊辆唧wDRG組，識別“成本驅(qū)動因素”。例如，通過成本核算發(fā)現(xiàn)“冠心病”DRG組的主要成本構(gòu)成是“介入耗材（占比45%）”與“抗菌藥物（占比20%）”，針對性采取“耗材帶量采購談判”“限制預(yù)防性抗菌藥物使用”等措施，降低病種成本。同時，優(yōu)化費用結(jié)構(gòu)：設(shè)定“藥品占比≤35%”“耗占比≤30%”的考核標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵科室通過“技術(shù)創(chuàng)新”（如開展內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)）降低耗材依賴，提升“技術(shù)勞務(wù)價值”。3建立“質(zhì)量優(yōu)先、成本可控”的雙維考核模型3.3績效指標(biāo)權(quán)重動態(tài)調(diào)整：基于醫(yī)院戰(zhàn)略與政策導(dǎo)向根據(jù)醫(yī)院發(fā)展階段與政策重點動態(tài)調(diào)整指標(biāo)權(quán)重：-改革初期（1-2年）：側(cè)重“規(guī)則適應(yīng)”，提高“DRG入組率”“費用消耗指數(shù)達(dá)標(biāo)率”權(quán)重（各占20%），幫助臨床科室熟悉DRG規(guī)則；-中期（3-5年）：側(cè)重“提質(zhì)增效”，提高“CMI值”“質(zhì)量指標(biāo)”權(quán)重（各占25%），引導(dǎo)科室收治疑難重癥、提升醫(yī)療質(zhì)量；-成熟期（5年以上）：側(cè)重“價值創(chuàng)造”，提高“患者滿意度”“成本結(jié)余率”權(quán)重（各占30%），推動科室從“被動控費”轉(zhuǎn)向“主動創(chuàng)造價值”。4創(chuàng)新“價值醫(yī)療”導(dǎo)向的激勵機制激勵機制是引導(dǎo)臨床行為的核心，需從“科室-個人-團隊”三個層面設(shè)計差異化激勵方案，讓“提質(zhì)增效者得實惠”。4創(chuàng)新“價值醫(yī)療”導(dǎo)向的激勵機制4.1績效分配向高難度、高質(zhì)量、低消耗病種傾斜-成本系數(shù)：實際成本＜支付標(biāo)準(zhǔn)的90%，點數(shù)×1.1；＞110%，點數(shù)×0.7。建立“DRG績效點數(shù)”制度：將各DRG組的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)換為“績效點數(shù)”，再根據(jù)CMI值、質(zhì)量評分、成本控制結(jié)果調(diào)整點數(shù)系數(shù)。例如：-質(zhì)量系數(shù)：30天再入院率＜10%的科室，點數(shù)×1.1；＞15%的科室，點數(shù)×0.9；-CMI系數(shù)：CMI值≥1.5的病種，點數(shù)×1.2；CMI值＜0.8的病種，點數(shù)×0.8；某醫(yī)院通過該機制，其“急性腦梗死”DRG組（CMI=1.2）的績效點數(shù)是“高血壓病”DRG組（CMI=0.5）的2.8倍，引導(dǎo)科室主動提升疑難重癥收治能力。4創(chuàng)新“價值醫(yī)療”導(dǎo)向的激勵機制4.2建立醫(yī)師個人DRG績效畫像與成長激勵開發(fā)“醫(yī)師個人績效系統(tǒng)”，整合“工作量（DRG病例數(shù)）、CMI值、質(zhì)量指標(biāo)（個人負(fù)責(zé)患者的再入院率、并發(fā)癥率）、成本控制（個人負(fù)責(zé)患者的次均費用）”等數(shù)據(jù)，生成“雷達(dá)圖”績效畫像。對“高CMI、高質(zhì)量、低費用”的骨干醫(yī)師，給予“績效上浮10%-20%”“優(yōu)先推薦職稱晉升”“外出進修學(xué)習(xí)”等獎勵；對“低CMI、高費用、高再入院率”的醫(yī)師，由科室主任進行“一對一績效面談”，制定改進計劃，連續(xù)3個季度不達(dá)標(biāo)者暫停績效獎金。4創(chuàng)新“價值醫(yī)療”導(dǎo)向的激勵機制4.3探索“超支分擔(dān)、結(jié)留用”的彈性激勵模式對DRG結(jié)余資金實行“醫(yī)院-科室-個人”三級分配：醫(yī)院提取30%作為DRG改革專項基金（用于信息化建設(shè)、人才培養(yǎng)），科室留存50%作為科室發(fā)展基金（用于設(shè)備采購、團隊激勵），20%直接分配給個人。對超支病例，實行“醫(yī)院分擔(dān)30%、科室分擔(dān)50%、個人分擔(dān)20%”，其中個人分擔(dān)部分從季度績效中扣除，但“因病情復(fù)雜導(dǎo)致的合理超支”（經(jīng)MDT討論確認(rèn)）可申請豁免。某醫(yī)院通過該模式，2023年內(nèi)科DRG結(jié)余率達(dá)12.3%，科室發(fā)展基金同比增長35%，醫(yī)師個人績效最高提升25%。5深化“臨床-管理”的協(xié)同聯(lián)動機制DRG績效管理不是“管理部門的單打獨斗”，需通過組織架構(gòu)與流程創(chuàng)新，推動臨床科室從“被動執(zhí)行”轉(zhuǎn)向“主動參與”。5深化“臨床-管理”的協(xié)同聯(lián)動機制5.1成立DRG管理專項小組：打破部門壁壘設(shè)立“院級DRG管理委員會”，由院長任主任，分管副院長、醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財務(wù)科、信息科、護理部及內(nèi)科各亞科主任為成員，每月召開“DRG績效分析會”，通報各科室DRG指標(biāo)完成情況，協(xié)調(diào)解決跨部門問題（如“臨床反饋醫(yī)保分組不合理，醫(yī)保辦需與上級部門溝通”“信息科需優(yōu)化數(shù)據(jù)接口，解決數(shù)據(jù)延遲問題”）。在內(nèi)科各科室設(shè)立“DRG管理專員”（由副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師兼任），負(fù)責(zé)科室DRG數(shù)據(jù)解讀、路徑執(zhí)行監(jiān)督、績效分配建議，成為“臨床與管理”的橋梁。5深化“臨床-管理”的協(xié)同聯(lián)動機制5.2建立臨床科室與醫(yī)保部門的定期溝通機制推行“醫(yī)保醫(yī)師下臨床”制度：醫(yī)保辦派專人每周參與內(nèi)科晨會、病例討論，解讀最新DRG分組規(guī)則、醫(yī)保政策（如“哪些合并癥編碼可提高MCC等級”“哪些檢查項目屬于醫(yī)保拒付范圍”）；每月組織“臨床-醫(yī)保面對面”座談會，針對“醫(yī)保拒付病例”“編碼爭議病例”進行現(xiàn)場討論，形成“臨床診療規(guī)范-醫(yī)保支付規(guī)則”的共識。例如，某醫(yī)院通過座談明確“慢性腎臟病患者住院期間‘腎小球濾過率（eGFR）’檢測可作為CC編碼依據(jù)”，臨床醫(yī)師主動完善檢測，科室CMI值提升0.3。5深化“臨床-管理”的協(xié)同聯(lián)動機制5.3推動績效管理從“行政推動”向“臨床自主”轉(zhuǎn)變賦予臨床科室“績效分配自主權(quán)”：在醫(yī)院核定的科室績效總額內(nèi)，科室可根據(jù)DRG績效點數(shù)、質(zhì)量貢獻、技術(shù)創(chuàng)新等因素自主制定分配方案，向“高風(fēng)險、高強度、高技術(shù)含量”崗位傾斜。例如，某心內(nèi)科將績效分配與“急診PCI手術(shù)量”“心臟再同步化治療（CRT）手術(shù)量”“復(fù)雜心律失常射頻消融手術(shù)量”等技術(shù)創(chuàng)新指標(biāo)掛鉤，醫(yī)師開展新技術(shù)、收治疑難重癥的積極性顯著提升，科室CMI值從0.9提升至1.4。03內(nèi)科DRG績效管理優(yōu)化的實施保障1組織保障：構(gòu)建“院科兩級”DRG管理架構(gòu)-院級層面：DRG管理委員會負(fù)責(zé)頂層設(shè)計，制定《內(nèi)科DRG病種績效管理辦法》《DRG數(shù)據(jù)質(zhì)控細(xì)則》等制度；設(shè)立DRG管理辦公室（掛靠醫(yī)保辦），配備專職人員（臨床醫(yī)學(xué)背景、醫(yī)保管理背景、信息分析背景各1名），負(fù)責(zé)日常數(shù)據(jù)監(jiān)控、政策解讀、培訓(xùn)指導(dǎo)。-科室層面：內(nèi)科各亞科成立“DRG管理小組”，由科主任任組長，護士長、質(zhì)控醫(yī)師、DRG專員為組員，每周召開科室DRG分析會，通報科室與個人績效指標(biāo)，制定改進措施；將DRG管理納入科室年度考核，與科主任績效、科室評優(yōu)評先直接掛鉤。2制度保障：完善配套制度與流程規(guī)范-編碼管理制度：制定《病案首頁填報規(guī)范》，明確臨床醫(yī)師填報責(zé)任（“誰診療、誰填報”）；建立“編碼質(zhì)量考核制度”，每月對編碼準(zhǔn)確率、CC/MCC編碼率進行排名，對前3名編碼員給予獎勵，后3名進行培訓(xùn)；-臨床路徑管理制度：制定《內(nèi)科DRG臨床路徑動態(tài)修訂流程》，每季度根據(jù)DRG分組政策變化、臨床新技術(shù)應(yīng)用、數(shù)據(jù)分析結(jié)果更新路徑；建立“路徑變異豁免制度”，對病情復(fù)雜需個體化治療的病例，經(jīng)MDT討論后可豁免路徑執(zhí)行；-績效考核制度：制定《內(nèi)科DRG績效考核細(xì)則》，明確考核指標(biāo)、權(quán)重、評分標(biāo)準(zhǔn)、獎懲措施；實行“季度考核+年度總評”，季度考核結(jié)果與科室月度績效掛鉤，年度總評結(jié)果與科室評優(yōu)、醫(yī)師職稱晉升掛鉤。3人才保障：培養(yǎng)“臨床+醫(yī)保+管理”復(fù)合型人才-臨床醫(yī)師培訓(xùn)