內(nèi)鏡下止血術在急性上消化道大出血中的應用技巧演講人內(nèi)鏡下止血術在急性上消化道大出血中的應用技巧作為一名從事消化道內(nèi)鏡診療十余年的臨床醫(yī)師，我深知每一次急診內(nèi)鏡都是與死神的賽跑——急性上消化道大出血起病急、進展快，若不及時有效干預，病死率可高達10%以上。內(nèi)鏡下止血術憑借其微創(chuàng)、高效、直觀的優(yōu)勢，已成為當前救治該類疾病的“金標準”。然而，從“能止血”到“會止血”，再到“精準止血”，不僅需要扎實的理論基礎，更需要豐富的實戰(zhàn)經(jīng)驗與靈活的應變技巧。本文結合臨床實踐，從術前評估、核心技術、特殊病例處理到術后管理，系統(tǒng)闡述內(nèi)鏡下止血術的應用技巧，旨在為同行提供可借鑒的思路與方法。一、急性上消化道大出血的評估與術前準備：精準把控“黃金時間窗”急性上消化道大出血的內(nèi)鏡治療，如同“戰(zhàn)前部署”，充分的評估與準備是成功的基石。臨床工作中，我們常說“時間就是生命，但盲目止血就是草菅人命”，這里的“盲目”不僅指操作不當，更源于對病情評估不足。01病情評估：量化風險，分層決策出血嚴重程度與預后評估急性上消化道大出血的預后評估，需結合臨床表現(xiàn)、實驗室指標及評分系統(tǒng)綜合判斷。常用工具包括：-Rockall評分：適用于所有上消化道出血患者，納入年齡、休克狀態(tài)、伴發(fā)病、內(nèi)鏡下診斷及出血征象，評分≥6分提示死亡風險高，需優(yōu)先處理。-Blatchford評分：側重于患者入院時的客觀指標（如收縮壓、血紅蛋白、尿素氮、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等），評分≥6分提示需內(nèi)鏡干預，0分患者可保守治療。-Glasgow-Blatchford評分（GBS）：簡化版評分，更便于床旁快速評估，對高?；颊叩拿舾行赃_99%。3214出血嚴重程度與預后評估記得2021年接診的一位68歲男性，因“黑便3小時、暈厥1次”入院，Blatchford評分12分，血紅蛋白僅58g/L，收縮壓80/50mmHg。我們立即啟動“大出血綠色通道”，在液體復蘇的同時送入內(nèi)鏡，最終確診為胃Dieulafoy潰瘍，鈦夾聯(lián)合注射止血成功。若僅憑“黑便”癥狀判斷，可能延誤搶救時機。病因初步判斷：為內(nèi)鏡探路上消化道出血病因復雜，常見的包括消化性潰瘍（40%-50%）、食管胃底靜脈曲張（15%-20%）、急性胃黏膜病變（8%-15%）、Mallory-Weiss綜合征（3%-5%）及腫瘤（2%-5%）等。術前可通過以下線索初步預判：-嘔血顏色：鮮紅色多提示動脈出血（如Dieulafoy潰瘍、腫瘤破潰）；咖啡渣樣多見于靜脈曲張或緩慢出血。-黑便性狀：柏油樣便伴嘔血多為胃或十二指腸近端出血；暗紅色血便提示出血速度快或位置較低。-基礎疾病：肝硬化患者需優(yōu)先考慮靜脈曲張；長期服用NSAIDs者警惕潰瘍；劇烈嘔吐后出血需排查Mallory-Weiss綜合征。02生命體征支持：為內(nèi)鏡操作“保駕護航”生命體征支持：為內(nèi)鏡操作“保駕護航”在術前準備階段，穩(wěn)定生命體征是內(nèi)鏡治療的前提，需遵循“先復蘇，后內(nèi)鏡”的原則，避免患者因內(nèi)鏡操作導致循環(huán)崩潰。液體復蘇與血流動力學監(jiān)測-快速補液：建立兩條以上靜脈通路，首選晶體液（如生理鹽水），必要時加用膠體液（如羥乙基淀粉）。目標：收縮壓≥90mmHg，心率<100次/分，尿量≥0.5mL/(kgh)。-輸血指征：血紅蛋白<70g/L或活動性出血伴血流動力學不穩(wěn)定時，需立即輸紅細胞；血小板<50×10?/L或INR>1.5時，補充血小板或新鮮冰凍血漿。-有創(chuàng)監(jiān)測：對于休克患者，建議放置中心靜脈導管，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），指導液體管理。氣道保護：防止窒息“致命風險”大量嘔血患者易發(fā)生誤吸，尤其是意識障礙或老年患者。術前需：01-禁食水至少2-4小時，必要時放置胃管（雖不推薦常規(guī)用于內(nèi)鏡前，但對大量積血者可抽吸胃內(nèi)容物，改善視野）。02-備好吸引器、氣管插管設備，對于意識模糊、SpO?<90%的患者，建議氣管插管后再行內(nèi)鏡檢查。0303患者與器械準備：細節(jié)決定成敗患者準備-簽署知情同意：急診內(nèi)鏡風險高，需向家屬充分說明操作目的、可能并發(fā)癥（如穿孔、出血加重、麻醉意外等），獲取書面同意。-藥物預處理：-靜脈曲張出血：預防性使用生長抑素及其類似物（如奧曲肽），可減少內(nèi)臟血流，降低再出血風險；-非靜脈曲張出血：大劑量PPI（如奧美拉唑80mg靜脈推注后，8mg/h持續(xù)泵入）提高胃內(nèi)pH值，利于血小板聚集和止血。器械與設備準備-內(nèi)鏡選擇：優(yōu)先使用治療內(nèi)鏡（鉗道直徑≥3.2mm），必要時選用胃鏡或十二指腸鏡（對十二指腸球部病變視野更佳）；1-止血器械：根據(jù)預判病因備齊器械包，包括：2-注射針（23G-25G，用于黏膜下注射）；3-金屬鈦夾（HX-610-135、MD-850等，不同型號適應不同血管直徑）；4-熱凝設備（氬離子凝固器APC、電凝探頭）；5-套扎器（用于靜脈曲張或黏膜下病變）；6-組織膠注射針（用于胃底靜脈曲張）；7-止血夾（Over-the-ScopeClip，OTSC，用于難治性出血）。8-輔助設備：心電監(jiān)護儀、除顫儀、麻醉機（若行無痛內(nèi)鏡），確保突發(fā)狀況時能及時處理。9器械與設備準備二、內(nèi)鏡止血術的核心技術與操作技巧：從“見血”到“止血”的精準把控內(nèi)鏡進入消化道后，視野清晰度、出血點識別、止血方法選擇直接影響治療效果。作為術者，需做到“快、準、穩(wěn)”，既要有效止血，又要減少并發(fā)癥。04內(nèi)鏡探查：快速定位出血病灶順序探查，避免遺漏常規(guī)探查順序為：食管→胃底→胃體→胃角→胃竇→十二指腸球部→十二指腸降部。對于活動性出血，可先吸引積血，暴露視野后順黏膜皺襞尋找“出血灶”；若已停止出血，則重點觀察血凝塊附著處、黏膜糜爛、潰瘍等部位。記得一位因“酗酒后嘔血”就診的患者，急診胃鏡見胃體大彎側有大量血凝塊，吸引后未見活動性出血，但黏膜下可見“血管凸起”（Dieulafoy潰瘍的典型表現(xiàn)），若僅滿足于“未找到活動出血”，可能延誤治療?；顒有猿鲅淖R別：抓住“蛛絲馬跡”-動脈性出血：噴射狀出血（最危急）、搏動性出血；-靜脈性出血：滲出性出血、涌出性出血；-黏膜病變：潰瘍底部血管顯露（Forrest分級Ⅰa-Ⅱb）、黏膜糜爛滲血。需注意：部分出血（如Dieulafoy潰瘍）可能因血塊壓迫暫時停止，但血壓升高或內(nèi)鏡刺激后再次出血，需反復沖洗、吸引確認。05非靜脈曲張出血的止血技術：個體化選擇最優(yōu)方案非靜脈曲張出血的止血技術：個體化選擇最優(yōu)方案非靜脈曲張出血占上消化道大出血的70%以上，常見于消化性潰瘍、急性胃黏膜病變、腫瘤等。根據(jù)Forrest分級（Ⅰa：噴射性出血；Ⅰb：活動性滲血；Ⅱa：血管顯露；Ⅱb：血凝塊附著；Ⅲ：無出血跡象），選擇不同止血方法。注射止血術：簡單有效的“基礎操作”注射止血是內(nèi)鏡止血最常用的方法之一，通過向出血部位或周圍黏膜注射藥物，達到壓迫血管、收縮血管、促進血栓形成的目的。-適應證：Forrest分級Ⅰa-Ⅱb，尤其適用于潰瘍底部活動性滲血或血管顯露。-操作技巧：-注射部位：血管周圍黏膜下（形成“黏膜隆起”壓迫血管），或血管內(nèi)（直接收縮血管）；避免注射過深（>5mm）導致穿孔。-注射藥物：-腎上腺素（1:10000-1:20000）：收縮血管，減少出血量，每次0.5-1mL，總量不超過10mL；注射止血術：簡單有效的“基礎操作”-無水乙醇（純乙醇）：用于血管內(nèi)注射，導致血管內(nèi)皮壞死、血栓形成，每次0.1-0.2mL，總量≤1mL；01-高滲鹽水-腎上腺素（HS-E，10%鹽水+腎上腺素1:10000）：兼具壓迫和收縮作用，安全性更高。02-注射深度與角度：針尖斜面朝上，與黏膜成30-45角，刺入黏膜下2-3mm，回抽無回血后再注射。03-注意事項：注射后需觀察5-10分鐘，確認出血停止；若仍有出血，可追加注射或聯(lián)合其他方法。04金屬鈦夾止血術：“機械縫合”的精準控制鈦夾止血通過夾閉出血血管，達到“即時止血”效果，適用于動脈性出血（如ForrestⅠa）及較大血管顯露。-適應證：Forrest分級Ⅰa-Ⅱa，尤其適用于Dieulafoy潰瘍、Mallory-Weiss綜合征、腫瘤出血。-操作技巧：-鈦夾選擇：小鈦夾（MD-850，閉合后直徑2-3mm）適用于細小血管；大鈦夾（HX-610-135，閉合后直徑5-6mm）適用于較粗血管或張力較大的部位（如胃角）。-釋放技巧：-對準出血血管“中央”，垂直于血管走行（若鈦夾與血管成角，易滑脫）；金屬鈦夾止血術：“機械縫合”的精準控制-張力適中：過緊易切割黏膜，過松則夾閉不牢；-多枚鈦夾“串聯(lián)夾閉”：對噴射性出血，可先用1枚鈦夾夾閉出血點，再在其兩側各夾1枚，形成“三明治”樣固定。-輔助操作：出血量大時，先吸引積血暴露視野，用生理鹽水沖洗確認出血點，再釋放鈦夾。-典型案例：曾遇一例“高血壓病史、服用阿司匹林”患者，因“嘔血2小時”就診，胃鏡見胃角潰瘍處噴射性出血，首次鈦夾夾閉后因血管張力大滑脫，立即更換大號鈦夾，調整角度垂直于血管，成功止血。術后停用阿司匹林，予PPI治療，潰瘍愈合。熱凝止血術：能量轉換的“高效止血”熱凝止血通過熱效應使蛋白質凝固、血管閉塞，適用于滲血、小血管出血及注射/鈦夾止血后的輔助治療。-常用方法：-氬離子凝固術（APC）：非接觸性凝固，深度2-3mm，適用于廣泛滲血（如急性胃黏膜病變）；-電凝探頭（如Gold探頭）：接觸性凝固，需直接接觸出血灶，適用于ForrestⅡa級血管顯露；-熱探頭（heaterprobe）：通過熱傳導使組織凝固，可同時注射藥物（“熱注射聯(lián)合”）。-操作技巧：熱凝止血術：能量轉換的“高效止血”-APC：功率設置40-60W，氬氣流量2-2.5L/min，探頭距離黏膜5-10mm，呈“蠶食樣”凝固，避免停留過久（>3秒）導致穿孔；-電凝探頭：功率20-30W，垂直按壓出血灶，踩踏電凝踏板3-5秒，見組織發(fā)白即可，重復不超過3次。-并發(fā)癥預防：熱凝止血易導致穿孔，尤其對食管、十二指腸等薄壁器官，需控制功率和時間。其他止血技術：特殊情況下的“補充方案”-止血紗布/纖維蛋白膠：適用于彌漫性滲血（如放射性胃炎），通過壓迫或促進凝血止血。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容（三）食管胃底靜脈曲張出血的止血技術：多模式聯(lián)合“降伏門脈高壓”肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血是上消化道大出血的“急重癥”，病死率高，內(nèi)鏡治療需快速控制出血，并預防再出血。-OTSC止血夾：適用于難治性出血（如直徑>2mm的血管破裂、鈦夾滑脫），其“全層咬合”設計可夾閉較厚組織，但需內(nèi)鏡鉗道≥3.7mm；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容-止血夾聯(lián)合組織膠注射：對胃底靜脈曲張出血，先用組織膠（如Histoacryl）注射閉塞曲張靜脈，再用鈦夾夾閉注射點，防止組織膠脫落；在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容其他止血技術：特殊情況下的“補充方案”1.套扎術（EVL）：“環(huán)扎”曲張靜脈-適應證：食管靜脈曲張（EV）活動性出血（Grade3-4）或紅色征陽性；-操作技巧：-選擇“密集套扎”：從食管齒狀線上方1-2cm開始，螺旋向上，每套扎點間距1-2cm，避免遺漏；-套扎后觀察：靜脈變紫、皺縮，確認出血停止；-術后處理：套扎后1-2天，靜脈壞死脫落，可再次復查內(nèi)鏡，必要時重復套扎。硬化劑注射術（EIS）：化學閉塞“靜脈主干”-適應證：EVL失敗、胃底靜脈曲張（GV）、食管胃底靜脈曲張（GOV）；-操作技巧：-注射部位：食管靜脈旁黏膜下（形成纖維化閉塞血管），或靜脈內(nèi)（直接閉塞血管）；-藥物選擇：聚桂醇（5%）、魚肝油酸鈉（1%-2%），每次每點2-5mL，總量不超過20mL；-注意事項：避免注射過深（>3mm），導致縱隔炎或穿孔；注射后壓迫針眼10-15秒。組織膠注射術：瞬間栓塞“胃底靜脈”胃底靜脈曲張出血兇險，EVL效果不佳，組織膠注射是首選。-適應證：胃底靜脈曲張活動性出血或紅色征陽性；-操作技巧：-“三明治”注射法：先注入1mL碘化油（標記位置），再注入組織膠0.5-1mL（快速注射，防止凝固堵塞針管），最后再注入1mL碘化油（沖洗針管）；-注射劑量：根據(jù)靜脈曲張直徑調整（直徑1cm注射0.5mL，2cm注射1mL）；-術后觀察：組織膠注射后可見靜脈變硬、顏色變白，確認出血停止。聯(lián)合治療策略：“1+1>2”的協(xié)同效應對于復雜靜脈曲張（如GOV1型、GV伴食管靜脈曲張），推薦EVL+EIS或EVL+組織膠聯(lián)合治療：-先行EVL處理食管靜脈曲張，再行組織膠注射處理胃底靜脈曲張，降低再出血風險。聯(lián)合治療策略：“1+1>2”的協(xié)同效應特殊病例的個體化處理策略：“量體裁衣”的診療思維急性上消化道大出血病因復雜，部分病例需特殊處理，如老年患者、凝血功能障礙、抗栓藥物使用者等，需個體化制定方案。06老年患者的內(nèi)鏡止血：平衡“療效”與“風險”老年患者的內(nèi)鏡止血：平衡“療效”與“風險”老年患者（年齡>65歲）常合并多種基礎疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、糖尿?。?，對出血耐受性差，內(nèi)鏡操作需更謹慎。1-術前評估：重點心、肺、腎功能，避免麻醉意外；2-止血方法選擇：優(yōu)先選擇創(chuàng)傷小、操作時間短的方法（如鈦夾、APC），避免熱凝導致穿孔；3-術后管理：密切監(jiān)測生命體征，預防并發(fā)癥（如誤吸、心肌梗死）。407抗栓藥物相關出血：科學“橋接”與決策抗栓藥物相關出血：科學“橋接”與決策長期服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）或抗凝藥物（如華法林、利伐沙班）的患者發(fā)生出血時，是否停藥及何時停藥是臨床難題。1.風險評估：-高危出血（如活動性噴射出血、大血管破裂）：需立即停用抗栓藥物，必要時使用拮抗劑（如維生素K拮抗華法林，idarucizumab拮抗達比加群）；-低危出血（如滲血、血凝塊附著）：可不停藥，或暫時停用5-7天。2.內(nèi)鏡止血與藥物重啟：-止血成功后：抗血小板藥物（如阿司匹林）可在24-48小時內(nèi)重啟；抗凝藥物（如華法林）需根據(jù)INR調整，目標INR2-3。08Dieulafoy潰瘍：隱蔽出血的“精準狙擊”Dieulafoy潰瘍：隱蔽出血的“精準狙擊”Dieulafoy潰瘍是“胃黏膜下恒徑動脈破裂”，特點是“噴射性出血、位置隱匿、易復發(fā)”。-止血技巧：首選鈦夾垂直夾閉血管，若動脈直徑>2mm，可先注射腎上腺素收縮血管，再釋放鈦夾；-診斷要點：多位于胃體小彎側距賁門5cm內(nèi)，可見“黏膜小缺損伴血管凸出”；-術后預防：PPI治療8周，復查內(nèi)鏡確認潰瘍愈合。09腫瘤出血：綜合治療“控制出血與腫瘤”腫瘤出血：綜合治療“控制出血與腫瘤”腫瘤出血（如胃癌、淋巴瘤）多為腫瘤破潰或腫瘤侵犯血管導致，單純內(nèi)鏡止血易復發(fā)。01-止血方法：鈦夾夾閉腫瘤血管，或聯(lián)合APC凝固創(chuàng)面；02-病因治療：止血后評估腫瘤分期，必要時轉外科手術、介入栓塞或化療。03并發(fā)癥防治與術后管理：從“止血成功”到“患者康復”內(nèi)鏡止血術后，并發(fā)癥（如再出血、穿孔、感染）可能影響患者預后，需密切監(jiān)測并及時處理。10常見并發(fā)癥的防治常見并發(fā)癥的防治1.再出血：-原因：止血不徹底、基礎病變進展、凝血功能障礙；-預防：對ForrestⅠa級出血，聯(lián)合注射+鈦夾止血；術后使用PPI（非靜脈曲張出血）或β受體阻滯劑（靜脈曲張出血）；-處理：再次內(nèi)鏡止血，無效者介入栓塞或外科手術。2.穿孔：-原因：注射過深、鈦夾夾閉過緊、熱凝時間過長；-