醫(yī)院病歷管理與歸檔控制流程病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，其管理與歸檔質(zhì)量直接影響醫(yī)療安全、法律合規(guī)及醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與管理規(guī)范，梳理病歷從形成到歸檔利用的全流程控制要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供可落地的實(shí)踐路徑。一、病歷形成階段：源頭把控，確保記錄真實(shí)規(guī)范臨床診療過程中，病歷記錄需與醫(yī)療行為同步。住院病歷應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄，主治醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)完成查房記錄，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置強(qiáng)制校驗(yàn)規(guī)則（如醫(yī)囑開立時(shí)間與病程記錄的邏輯關(guān)聯(lián)），避免“事后補(bǔ)記”導(dǎo)致的時(shí)間沖突。紙質(zhì)病歷書寫需遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，字跡清晰、術(shù)語規(guī)范，修改處需簽名并注明時(shí)間；電子病歷則通過系統(tǒng)權(quán)限管理，限定不同職稱醫(yī)師的修改范圍，確?！罢l書寫、誰負(fù)責(zé)”?？剖倚杞ⅰ叭?jí)審核”機(jī)制：住院醫(yī)師自查、主治醫(yī)師初審、科主任或質(zhì)控員終審，重點(diǎn)核查手術(shù)記錄的術(shù)式描述、病理診斷與臨床診斷的一致性等核心內(nèi)容。（實(shí)踐場(chǎng)景：部分科室因患者周轉(zhuǎn)快，常出現(xiàn)病歷記錄滯后的情況。通過“三級(jí)查房”制度強(qiáng)化過程管理，由主治醫(yī)師每日督導(dǎo)住院醫(yī)師完成當(dāng)日病程記錄，可有效確保記錄與診療行為同步。）二、歸檔前質(zhì)控：多維度校驗(yàn)，筑牢質(zhì)量防線（一）科室自查閉環(huán)出院患者病歷需在出院后48小時(shí)內(nèi)完成科內(nèi)質(zhì)控，質(zhì)控員對(duì)照《病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)檢查：首頁信息是否完整（如診斷編碼、手術(shù)編碼）、知情同意書簽署是否規(guī)范、輔助檢查結(jié)果是否粘貼齊全。對(duì)存在缺陷的病歷，需反饋至責(zé)任醫(yī)師限期整改，整改后再次審核，形成“發(fā)現(xiàn)-整改-復(fù)核”的閉環(huán)管理。（二）職能部門專項(xiàng)質(zhì)控醫(yī)務(wù)管理部門每月抽取10%的出院病歷（含手術(shù)、疑難、死亡病例）進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)關(guān)注診療合理性（如抗生素使用指征、手術(shù)指征）、記錄完整性（如危急值處理記錄）。對(duì)于DRG/DIP付費(fèi)改革試點(diǎn)醫(yī)院，需額外核查主要診斷選擇、合并癥編碼的準(zhǔn)確性，避免因病歷缺陷影響醫(yī)保支付。（三）信息化智能質(zhì)控依托電子病歷系統(tǒng)的質(zhì)控模塊，設(shè)置規(guī)則庫（如“入院診斷與出院診斷無演變記錄”“檢驗(yàn)危急值未處理”等邏輯校驗(yàn)），系統(tǒng)自動(dòng)攔截缺陷病歷并提示整改。部分醫(yī)院引入自然語言處理技術(shù)，對(duì)病程記錄進(jìn)行語義分析，識(shí)別“診斷依據(jù)不充分”“鑒別診斷缺失”等隱性問題，提升質(zhì)控效率。三、歸檔操作：規(guī)范交接，實(shí)現(xiàn)雙介質(zhì)安全管理（一）紙質(zhì)病歷整理與移交出院病歷經(jīng)質(zhì)控合格后，由科室按“病案首頁-入院記錄-病程記錄-檢查報(bào)告-醫(yī)囑單-知情同意書”順序排序，去除金屬裝訂物后裝訂成冊(cè)。移交時(shí)填寫《病歷交接登記表》，記錄病歷編號(hào)、數(shù)量、移交時(shí)間，科室與病案科雙方簽字確認(rèn)。對(duì)于死亡病歷，需附加死亡討論記錄、尸檢報(bào)告（如適用），確保法律文書完整。（二）電子病歷歸檔與備份電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“出院結(jié)算”為歸檔觸發(fā)條件，患者出院結(jié)算后72小時(shí)內(nèi)，系統(tǒng)自動(dòng)完成病歷歸檔，生成不可修改的PDF版本。同時(shí)，每日凌晨對(duì)歸檔病歷進(jìn)行異地備份，采用“本地存儲(chǔ)+云端災(zāi)備”模式，確保數(shù)據(jù)安全。需注意，電子病歷歸檔后如需修改，需通過“病歷修改申請(qǐng)-主任審批-醫(yī)務(wù)科備案”流程，留存修改軌跡。（三）特殊病歷管理急診留觀病歷、門診病歷歸檔周期較短（如急診病歷24小時(shí)內(nèi)歸檔），需單獨(dú)設(shè)置管理流程?？蒲杏貌v需在患者知情同意基礎(chǔ)上，經(jīng)倫理委員會(huì)審批后，由病案科提供脫敏后的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，避免隱私泄露。四、歸檔后管理：安全存儲(chǔ)與價(jià)值挖掘（一）實(shí)體病歷庫房管理紙質(zhì)病歷庫房需滿足“七防”要求（防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防光、防高溫），溫度控制在14-24℃，相對(duì)濕度45%-60%。病歷架按年份、科室、病歷號(hào)順序排列，設(shè)置智能定位系統(tǒng)，便于快速檢索。定期開展庫房巡檢，記錄溫濕度、設(shè)備運(yùn)行情況，發(fā)現(xiàn)霉變、蟲蛀等問題立即處置。（二）電子病歷系統(tǒng)維護(hù)信息部門需每季度對(duì)電子病歷服務(wù)器進(jìn)行安全漏洞掃描，更新防火墻規(guī)則，防范數(shù)據(jù)泄露。建立用戶操作日志審計(jì)機(jī)制，對(duì)“查閱病歷”“導(dǎo)出數(shù)據(jù)”等操作全程留痕，確?？勺匪?。對(duì)于超過保存期限（如門診病歷保存15年，住院病歷保存30年）的病歷，經(jīng)主管部門審批后，采用專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行無害化銷毀。（三）病歷利用與科研轉(zhuǎn)化臨床醫(yī)師借閱病歷需填寫《病歷借閱單》，注明用途，科主任審批后到病案科辦理。外部單位（如保險(xiǎn)公司、司法機(jī)關(guān)）借閱需提供介紹信及經(jīng)辦人證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批。病案科每月生成《病歷統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》，為醫(yī)院管理提供數(shù)據(jù)支持（如手術(shù)量趨勢(shì)、平均住院日分析）；同時(shí)，將脫敏病歷數(shù)據(jù)納入科研數(shù)據(jù)庫，支持臨床研究（如通過回顧性分析某病種的診療模式，優(yōu)化臨床路徑）。五、質(zhì)量監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)：構(gòu)建PDCA循環(huán)（一）質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測(cè)建立“病歷歸檔及時(shí)率”“病歷缺陷率”“借閱合規(guī)率”等核心指標(biāo)，每月統(tǒng)計(jì)分析。例如，某三甲醫(yī)院通過監(jiān)測(cè)“手術(shù)記錄完成及時(shí)率”，發(fā)現(xiàn)骨科手術(shù)記錄平均滯后2.3小時(shí)，經(jīng)優(yōu)化電子病歷模板（增加術(shù)中關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)提醒），及時(shí)率提升至95%。（二）反饋與培訓(xùn)每月召開病歷質(zhì)量分析會(huì)，通報(bào)典型缺陷案例（如“鑒別診斷描述籠統(tǒng)”“醫(yī)囑與病程記錄矛盾”），責(zé)任科室匯報(bào)整改措施。針對(duì)共性問題，開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如邀請(qǐng)編碼專家講解ICD-10編碼規(guī)則），提升診斷編碼準(zhǔn)確性。（三）流程優(yōu)化結(jié)合醫(yī)療政策變化（如新版病歷書寫規(guī)范、醫(yī)保支付方式改革），動(dòng)態(tài)調(diào)整管理流程。例如，DRG付費(fèi)實(shí)施后，某醫(yī)院優(yōu)化病案首頁填寫指南，明確“主要診斷選擇原則”，通過模擬DRG分組校驗(yàn)，減少因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的分組偏差。同時(shí)，探索“AI輔助歸檔”模式，利用機(jī)器學(xué)習(xí)識(shí)別病歷完整性，自動(dòng)推送待補(bǔ)內(nèi)容，提升