醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范及范例一、護理文書的核心價值與書寫意義護理文書是醫(yī)療文件體系的重要組成，既是護理工作全過程的客觀記錄，也是醫(yī)療行為合法性、連續(xù)性的重要憑證。從臨床視角看，它為醫(yī)護協(xié)作、病情研判提供關(guān)鍵依據(jù)；從法律層面講，其規(guī)范性直接影響醫(yī)療糾紛中的責任判定。規(guī)范書寫護理文書，是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護醫(yī)患權(quán)益的基礎(chǔ)工作。二、護理文書書寫的核心規(guī)范要求（一）準確性：數(shù)據(jù)與描述的雙重嚴謹護理文書的核心價值源于“真實客觀”。體溫、脈搏、出入量等數(shù)據(jù)需與實際測量結(jié)果一致，禁止主觀臆造或追溯性編造。病情描述需采用醫(yī)學術(shù)語并貼合臨床事實，例如記錄疼痛時，應(yīng)注明疼痛部位、性質(zhì)（如“右上腹持續(xù)性脹痛”）、評分（如“VAS5分”）及誘發(fā)/緩解因素，避免“患者感覺不舒服”等模糊表述。（二）完整性：內(nèi)容與流程的全維度覆蓋文書內(nèi)容需涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)科、死亡）的全周期護理信息，包括評估、措施、效果、交接等環(huán)節(jié)。例如護理記錄單需體現(xiàn)“問題-措施-效果”的閉環(huán)邏輯：患者術(shù)后切口滲血（問題）→予無菌紗布加壓包扎（措施）→30分鐘后滲血停止（效果）。同時，文書簽署需完整，執(zhí)行護士、記錄者、審核者的簽名（或電子簽名）需與操作同步，禁止代簽或補簽時遺漏時間。（三）時效性：記錄與事件的同步性護理行為發(fā)生后需即時記錄，搶救等緊急情況可在6小時內(nèi)補記，但需注明“補記”及實際操作時間。例如患者突發(fā)室顫，搶救結(jié)束后應(yīng)在記錄中明確“2023-XX-XX14:35患者突發(fā)室顫，立即予電除顫、胸外按壓……（補記于14:40）”，補記內(nèi)容需與現(xiàn)場實際操作、目擊者陳述一致。（四）規(guī)范性：格式與術(shù)語的標準化文書格式需遵循醫(yī)療機構(gòu)或行業(yè)規(guī)范（如體溫單的眉欄、項目欄填寫規(guī)范），術(shù)語優(yōu)先使用《護理學基本術(shù)語》等權(quán)威資料中的表述，避免方言、縮寫歧義（如“NS”需注明“0.9%氯化鈉溶液”，禁止使用“糖水”“鹽水”等俗稱）。修改錯誤時，需用雙橫線劃去原內(nèi)容（保留可辨認性），在旁標注修改內(nèi)容、時間及簽名，禁止涂抹、撕毀文書。三、典型護理文書書寫范例（一）護理記錄單（術(shù)后患者為例）患者信息：李某某，男，62歲，食管癌術(shù)后第2日，床號302，診斷“食管鱗癌術(shù)后”。記錄時間：____08:00病情觀察：患者訴切口疼痛，VAS評分4分，無惡心嘔吐，心電監(jiān)護示HR88次/分、SPO?98%（鼻導管吸氧2L/min）。護理措施：遵醫(yī)囑予“氟比洛芬酯50mg靜脈滴注”止痛，協(xié)助患者取半臥位，指導深呼吸放松。效果評價：08:30患者訴疼痛緩解，VAS評分2分，可自主翻身。記錄者簽名：王護士（手寫簽名或電子簽名）>注：記錄需體現(xiàn)“疼痛評估-措施-再評估”的邏輯，數(shù)據(jù)與措施對應(yīng)，時間節(jié)點清晰。（二）體溫單（內(nèi)科患者為例）眉欄填寫：姓名：張某某，性別：女，年齡：58歲，床號：205，住院號：XXXX（按醫(yī)院規(guī)范填寫，避免泄露隱私），診斷：2型糖尿病、肺部感染。體溫/脈搏/呼吸：10月10日06:00體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分（常規(guī)測量）；10月10日14:00體溫37.8℃（發(fā)熱，標注“●”），脈搏88次/分，呼吸20次/分（予溫水擦浴后）；10月10日22:00體溫37.2℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分（降溫后復測）。出入量：尿量：10月10日06:00-14:00600ml（藍筆記錄）；14:00-22:00500ml；大便：10月10日未解（標注“○”）。>注：體溫單需嚴格按時間點繪制，發(fā)熱需標注符號，出入量與護理措施（如補液、利尿）對應(yīng)，體現(xiàn)病情動態(tài)。（三）醫(yī)囑執(zhí)行單（藥物執(zhí)行為例）醫(yī)囑內(nèi)容：0.9%氯化鈉溶液250ml+頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，q12h（10月15日08:00開立）。執(zhí)行記錄：10月15日08:15配藥（簽名：李護士）；10月15日08:20執(zhí)行（靜脈滴注，滴速40滴/分，患者無不適，簽名：王護士）；10月15日20:20執(zhí)行（靜脈滴注，滴速40滴/分，患者無不適，簽名：張護士）。>注：執(zhí)行單需體現(xiàn)“三查七對”后的操作記錄，時間精確到分鐘，簽名與操作同步，特殊情況（如患者拒用）需備注原因。（四）護理交接班記錄（晨間交接為例）交班者：夜班護士陳XX接班者：白班護士劉XX交接內(nèi)容：患者總數(shù)：28人，新入院2人（201床趙某某，急性胰腺炎；203床孫某某，腦梗死），出院1人（105床周某某）。重點患者：102床王某某（術(shù)后第3日）：切口引流管通暢，引流出淡紅色液體約50ml，晨測體溫36.8℃，已協(xié)助翻身拍背，早餐進食半量流食。108床張某某（糖尿病酮癥酸中毒）：夜間血糖波動在10.2-13.5mmol/L，予胰島素泵持續(xù)輸注，晨間血糖11.8mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整泵速，需重點觀察酮體及電解質(zhì)。未完成事項：102床王某某的切口換藥（醫(yī)囑09:00執(zhí)行），需白班護士協(xié)助醫(yī)生完成。>注：交接班記錄需突出“重點患者、特殊治療、未完成事項”，語言簡潔，邏輯清晰，便于接班者快速掌握患者動態(tài)。四、常見問題與改進建議（一）常見書寫缺陷1.內(nèi)容碎片化：護理記錄僅羅列操作（如“予輸液”“測體溫”），無病情觀察或效果評價，導致文書“只有動作，沒有思考”。2.時間邏輯混亂：補記時未注明“補記”，或記錄時間與實際操作時間矛盾（如“08:00予止痛劑，07:50患者疼痛緩解”）。3.術(shù)語不規(guī)范：使用“發(fā)燒”“拉肚子”等口語，或縮寫歧義（如“KCL”未注明“氯化鉀”，易與“頭孢克洛”混淆）。（二）改進實踐路徑1.分層培訓：新護士側(cè)重“規(guī)范書寫+臨床思維”培訓，資深護士強化“法律風險+質(zhì)量管控”意識，定期開展案例復盤（如糾紛案例中的文書缺陷分析）。2.質(zhì)控閉環(huán)：建立“個人自查-小組互查-護士長審核”的三級質(zhì)控體系，電子文書可設(shè)置“邏輯校驗”（如體溫超過38℃時，系統(tǒng)自動提示“是否記錄降溫措施”）。3.工具優(yōu)化：推廣“護理文書模板庫”，將常見病情（如術(shù)后、心衰、糖尿?。┑挠涗涍壿嫻袒癁槟０澹ㄈ纭霸u估-措施-效果”的結(jié)構(gòu)化