心臟瓣膜病

[定義]

指由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及/或關(guān)閉不全。

相關(guān)問(wèn)題：

1．常見(jiàn)瓣膜病變種類(lèi)：

·風(fēng)濕性心臟瓣膜炎及瓣膜病

·老年性退行性心瓣膜病

·缺血性心臟病引起的急性瓣膜損害

·先天性：

二葉式主動(dòng)脈瓣

二尖瓣、主動(dòng)脈瓣脫垂

二、三尖瓣裂缺等

·已有瓣膜病基礎(chǔ)上發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎的再損傷相關(guān)問(wèn)題：

2．關(guān)于風(fēng)濕熱：

·上呼吸道

A族乙型溶血性鏈球菌感染引起的全身變態(tài)反應(yīng)性結(jié)締組織?。?/p>

·一般風(fēng)濕熱之心瓣膜炎未控制后2年可致瓣膜病，通常稱(chēng)“風(fēng)濕性心臟瓣膜病”（簡(jiǎn)稱(chēng)“風(fēng)心病”）；

·易侵犯心臟及關(guān)節(jié)，稱(chēng)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

風(fēng)濕熱診斷（1965年Jones標(biāo)準(zhǔn)）：

必備條件：（至少占以下五點(diǎn)之一點(diǎn)及以上）

①風(fēng)濕性心臟炎

（心瓣膜炎、心肌炎、心包炎）

②多發(fā)性游走性關(guān)節(jié)炎（大關(guān)節(jié)）

③舞蹈癥（腦基底節(jié)）

④環(huán)形紅斑（軀干、肢體內(nèi)側(cè)的皮膚）

⑤皮下結(jié)節(jié)

（膝、肘部伸側(cè)，枕后、前額皮下）

風(fēng)濕熱診斷

次要條件：

·發(fā)熱

·血沉增快

·C反應(yīng)蛋白陽(yáng)性

·血象WBC升高

·抗溶血性鏈球菌“O”抗體陽(yáng)性

·ECG：不同程度的傳導(dǎo)阻滯等

上圖表要點(diǎn)：

①首先明確各瓣膜在收縮及舒張期時(shí)是“開(kāi)”還是“關(guān)”瓣；

②明確各瓣膜的聽(tīng)診位置；

③“關(guān)閉不全”只有在關(guān)瓣時(shí)才表現(xiàn)，“狹窄”在開(kāi)瓣時(shí)體現(xiàn)；

④關(guān)閉不全致心音減弱，狹窄致心音增強(qiáng)。

二尖瓣狹窄

[一般概念]

①常見(jiàn)病因：

·風(fēng)心病為最常見(jiàn)原因

·2/3為女性

·風(fēng)濕熱2年及以上發(fā)生

·基本病變：瓣膜粘連及孿縮，可累及腱索而并關(guān)閉不全

②狹窄與分度：

正常二尖瓣瓣口面積4-6cm2

·輕度狹窄：

瓣口面積1.5--2.0cm2

·中度狹窄：

瓣口面積1.0—1.5cm2

·重度狹窄：

瓣口面積<1.0cm2

[分型]

1．隔膜型：

2．漏斗型：

1．隔膜型：

·只累及瓣膜，并無(wú)明顯孿縮

·瓣膜彈性好，少有關(guān)閉不全

·左心室不擴(kuò)大

·S1亢進(jìn)，伴開(kāi)瓣音

·首選二尖瓣球囊成型術(shù)

（球囊擴(kuò)張術(shù)）

2．漏斗型：

·累及瓣膜、檢索、乳頭肌等

·瓣膜彈性差，一般均伴關(guān)閉不全

·S1減弱

·二尖瓣置換術(shù)

[病理生理]

1．左房代償期：

·為早期，輕度狹窄

·跨瓣壓差<20mmHg，左房平均壓<25mmHg

·臨床除心臟雜音外，可無(wú)明顯癥狀和體征

[病理生理]

2．左房失代償期（左房衰竭期）：

·中重度狹窄

·跨瓣壓差>20mmHg，

左房平均壓>25mmHg

·明顯左房壓升高、肺淤血、

肺動(dòng)脈高壓

·有明顯臨床表現(xiàn)：

[臨床表現(xiàn)]

1．癥狀：

·呼吸困難：

類(lèi)似急慢性左心力衰竭

·咯血：滲出—血痰；

血管破裂—大咯血；

肺水腫—粉紅色泡沫痰

·咳嗽：

·聲嘶：

擴(kuò)大的左房和肺動(dòng)脈壓迫左喉返神經(jīng)

[臨床表現(xiàn)]

2．體征：

·二尖瓣面容

·特征性雜音

·肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)

·肺動(dòng)脈擴(kuò)張的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音

—GrahamSteell雜音

·S1亢進(jìn)及開(kāi)瓣音

[檢查]

·X線胸片：左房大、肺淤血征象

·ECG：二尖瓣型P波

·心臟超聲：確診手段。

M型：“城垛樣”改變、前后瓣“同向運(yùn)動(dòng)”

切面：直觀

·心導(dǎo)管：測(cè)壓—腔室壓、

跨瓣壓、

肺毛細(xì)血管嵌入壓

[診斷]

·特征性雜音

·相關(guān)臨床表現(xiàn)

·心臟超聲確診

[并發(fā)癥]

·心房顫動(dòng)

·急性肺水腫

·血栓栓塞

·感染性心內(nèi)膜炎

·右心力衰竭

·肺部感染

[治療]

1．一般治療

2．并發(fā)癥處理

3．臨床次根治及根治術(shù)

·次根治：

內(nèi)科介入：經(jīng)皮球囊二尖瓣成型術(shù)

為首選

外科二尖瓣分離術(shù)：直視、閉視分離術(shù)

·根治：

瓣膜置換術(shù)

二尖瓣關(guān)閉不全

[一般概念]

·多病因

·包括器質(zhì)性及相對(duì)性關(guān)閉不全

·根據(jù)其急慢性常見(jiàn)原因?yàn)椋?/p>

慢性

急性

慢性二尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)病因：

·風(fēng)心病、

·二尖瓣脫垂、

·冠心病、

·不明原因腱索斷裂、

·老年退行性鈣化、

·感染性心內(nèi)膜炎、

·先天性裂缺、

·各種原因所致的左心室顯著擴(kuò)大等。

急性二尖瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)病因：

·腱索斷裂、

·創(chuàng)傷性二尖瓣結(jié)構(gòu)損害、

·人工瓣膜損壞等

[病理生理]

·單純性二閉的肺淤血、

肺動(dòng)脈高壓發(fā)生較晚

·左心力衰竭發(fā)生亦較晚，

但發(fā)生后則進(jìn)展迅速

[臨床表現(xiàn)]

·肺淤血

+左心排血量降低

+后期的肺動(dòng)脈高壓右心力衰竭

·特征性雜音

[診斷]

·特征性雜音

·相關(guān)臨床表現(xiàn)

·心臟超聲確診

[并發(fā)癥]

似前述“二尖瓣狹窄”

[治療]

1．一般治療

2．并發(fā)癥處理

3．臨床次根治及根治術(shù)

·次根治：二尖瓣修復(fù)術(shù)

·根治：瓣膜置換術(shù)

—目前趨向于早期手術(shù)

主動(dòng)脈瓣狹窄

[病因]

·風(fēng)心病

·先天性畸形

二葉式主動(dòng)脈瓣

先天性主狹

·老年退行性鈣化的主狹

·其他

[病理生理]

·正常成人主動(dòng)脈瓣口面積≥3.0cm2

當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積減少一半時(shí)，仍可無(wú)跨瓣壓差

當(dāng)主動(dòng)脈瓣口面積≤1.0cm2時(shí)跨瓣壓差顯著

·嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起心肌缺血機(jī)制：

室壁肥厚、收縮壓增高及射血時(shí)間延長(zhǎng)

心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少

舒張期腔內(nèi)壓增高、壓迫心內(nèi)膜下冠脈

左室舒張末壓增高、冠脈灌注壓下降

[臨床表現(xiàn)]

癥狀：“三聯(lián)征”：

·呼吸困難

·心絞痛

·暈厥和接近暈厥

體征：

·特征性雜音

·收縮期震顫

[檢查]

·X線：

隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)

升主動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張

·ECG：

·心臟超聲：確診手段

·心導(dǎo)管：

·其他：

[診斷]

·特征性雜音

·相關(guān)臨床表現(xiàn)

·心臟超聲確診

[并發(fā)癥]

·猝死

·似前述“二尖瓣狹窄”

[治療]

1．一般治療

2．并發(fā)癥處理

·同前

·不可使用小動(dòng)脈擴(kuò)張劑，

以防血壓過(guò)低

3．臨床根治術(shù)

瓣膜置換術(shù)

—結(jié)果優(yōu)于其他瓣膜置換術(shù)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

[病因及病理]

包括主動(dòng)脈瓣及/或主動(dòng)脈根部病變。

1．慢性

2．急性

1．慢性：主動(dòng)脈瓣疾病

·風(fēng)心病

·感染性心內(nèi)膜炎

·先天性畸形（二葉式主動(dòng)脈瓣占1/4）

·主動(dòng)脈瓣粘液樣變性強(qiáng)直性脊柱炎

·主動(dòng)脈根部擴(kuò)張

·梅毒性主動(dòng)脈炎

·Marfan綜合征

·強(qiáng)直性脊柱炎

·特發(fā)性升主動(dòng)脈擴(kuò)張

·嚴(yán)重高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化

2．急性

·感染性心內(nèi)膜炎

·創(chuàng)傷

·主動(dòng)脈夾層

·人工瓣膜破裂

[病理生理]

·急性：

急劇主動(dòng)脈血反流入左室，易致肺水腫

·慢性：

左室擴(kuò)張，左心力衰竭

[臨床表現(xiàn)]

·肺淤血表現(xiàn)

·左心排血量降低表現(xiàn)

·左心力衰竭

·特征性雜音

·周?chē)苷?/p>

·體位性低血壓

[檢查]

·X線：

隨病程進(jìn)展可有各腔室擴(kuò)大、肺淤血表現(xiàn)

·ECG：

·心臟超聲：確診手段

·CT及磁共振：

（主要是夾層動(dòng)脈瘤）