第十七章非發(fā)酵革蘭陰性桿菌

是指一大群不發(fā)酵葡萄糖或僅以氧化形式利用葡萄糖的需氧，無芽胞的革蘭陰性桿菌。特別提示：并非分類概念只為認識方便生物習(xí)性相似已經(jīng)形成習(xí)慣

革蘭陰性桿菌OX+葡萄糖O/F葡萄糖O/F不動桿菌屬窄食單胞菌屬不利用洛非不動桿菌FO腸桿菌科假單胞菌屬無色桿菌屬金色桿菌屬不利用產(chǎn)堿桿菌布魯菌屬產(chǎn)堿假單胞無色桿菌FO氣單胞鄰單胞弧菌屬－共有的幾個特點非發(fā)酵菌大多數(shù)為條件致病菌

主要引起抵抗力低下病人的機會感染，如敗血癥、呼吸道感染、尿路感染、傷口感染等?，F(xiàn)已成為引起醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原菌。

對抗生素有天然的抗藥性

非發(fā)酵菌對抗生素常呈現(xiàn)多重耐藥現(xiàn)象。如銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌、黃桿菌等對絕大多數(shù)抗生素耐藥，銅綠假單胞菌對氨芐青霉素耐藥率達100%，甚至對第三代頭子孢菌素也呈現(xiàn)耐藥，而且耐藥率在逐年增加。不發(fā)酵革蘭陰性桿菌分類假單胞菌屬

(Pseudomonas)產(chǎn)堿桿菌屬

(Alcaligenes)不動桿菌屬

(Acinetobacter)莫拉菌屬

(Moraxella)無色桿菌屬

(Achromobacter)金氏桿菌屬

(Kingella)黃桿菌屬

(Flavobacterium)艾肯菌屬

(Eikenella)土壤桿菌屬

(Agrobacterium)黃單胞菌屬

(Xanthomonas)叢毛單胞菌屬

(Comamonas)常見非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的初步分群鑒定試驗假單胞菌屬無色桿菌屬黃桿菌屬不動桿菌屬產(chǎn)堿桿菌屬叢毛菌屬莫拉菌屬氧化酶+++/--+++/-O/F試驗O/-OOO/----動力+/-+/-+/--++-注：+：90%以上陽性；-10%以下的陽性；+/-：約70%為陽性；O：為氧化。

非發(fā)酵菌嗜麥芽窄食單胞菌葡萄糖產(chǎn)酸無色桿菌屬土壤桿菌屬假單胞菌屬動力+OXOX－不動桿菌屬+葡萄糖產(chǎn)酸黃色素莫拉氏菌屬黃桿菌屬－－－++端鞭毛－+－++產(chǎn)堿桿菌屬尿素－+常見非發(fā)酵菌的鑒定雙岐索引假單菌屬按rRNA同源性分為5群及未確定rRNA同源群有關(guān)的種。一群需氧、不發(fā)酵葡萄糖、無芽胞，有鞭毛、氧化酶陽性的革蘭陰性桿菌。多為條件致病菌。第一節(jié)假單胞菌屬臨床常見假單胞菌分群rRNA11.熒光假單胞菌DNA同源群

銅綠假單胞菌熒光假單胞菌惡臭假單胞菌

2.斯氏假單胞菌DNA同源群斯氏假單胞菌曼多辛假單胞菌3.產(chǎn)堿假單胞菌DNA同源群產(chǎn)堿假單胞菌假產(chǎn)堿假單胞菌2.臨床意義分布廣泛：水、土壤、空氣。人類感染的非發(fā)酵菌中，假單胞菌屬占70%-80%，銅綠假單胞菌占55%-65%。常見的有嗜麥芽窄食單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌、產(chǎn)堿假單胞菌等。這些細菌在醫(yī)院內(nèi)感染中亦常見。3.微生物特性革蘭陰性、無芽胞、專性需氧有端鞭毛或叢鞭毛生長溫度范圍廣，最適生長溫度為35℃產(chǎn)生各種水溶性色素：綠膿素、膿紅素、熒光素、膿褐素。對理化因素耐受性較強，對多種抗生素耐藥。

藥敏試驗藥物選擇按CLSI(NCCLS)推薦，分為4組：A組:頭孢他啶，慶大霉素，美洛西林，替卡西林，哌拉西林。B組:頭孢吡肟，頭孢哌酮，氨曲南，亞胺培南，阿米卡星，妥布霉素，環(huán)丙沙星。C組:頭孢噻肟，頭孢曲松，氯霉素D組或U組：羧芐西林，頭孢唑肟，四環(huán)素，諾氟沙星，氧氟沙星，磺胺甲基異惡唑。在自然界分布較為廣泛，適應(yīng)能力強。常引起感染：皮膚、呼吸道、泌尿道、燒傷感染等。慢性肺部感染極為常見。菌血癥、心內(nèi)膜炎、肺囊性纖維變。眼部感染導(dǎo)致角膜穿孔而失明。二、銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌的毒力因子

粘附素：粘附結(jié)構(gòu)成分多糖似莢膜物質(zhì)

毒素內(nèi)毒素：LPS

毒力因子外毒素：A阻止真核細胞蛋白質(zhì)合成

S干擾吞噬殺菌作用綠膿素：具有氧化還原活性，催化超氧化物和過氧化氫產(chǎn)生有毒基團酶類彈性蛋白酶:絲氨酸蛋白酶（Las-A）降解彈性鋅金屬蛋白酶（Las-B）蛋白

磷脂酶C:分解脂質(zhì)和卵磷脂，損傷組織細胞2.生物學(xué)特性形態(tài)與染色

為無芽胞細長的革蘭氏陰性桿菌，菌體長短不一，短的呈球桿狀，長的為絲狀。成對排列或形成短鏈。無莢膜，在菌體一端有1根鞭毛，運動活潑。革蘭氏染色陰性，無抗酸性。培養(yǎng)特性專性需氧菌。生長溫度范圍為20-42℃;最適溫度為35℃，致病性菌可在42℃生長，但在4℃不生長，這可與熒光假單胞菌等進行鑒別。本菌對營養(yǎng)無特殊要求，在普通培養(yǎng)基上生長良好，在選擇培養(yǎng)基和麥康凱瓊脂、SS瓊脂培養(yǎng)基上也能生長。

在普通瓊脂平板上經(jīng)18-24小時培養(yǎng)，可形成圓形、邊緣不整齊、扁平稍隆起、光滑溫潤且常呈融合狀態(tài)的菌落。瓊脂被染成藍綠色或黃綠色。在血瓊脂平板上經(jīng)35℃培養(yǎng)18-24小時，可形成大而扁平、濕潤、有金屬光澤、有特殊氣味之灰綠色、藍綠色的菌落，并形成透明溶血環(huán)。生化特性氧化酶陽性，能氧化分解葡萄糖、木糖產(chǎn)酸，不產(chǎn)氣，但產(chǎn)生紅膿素或黑膿素的菌株，以及粘液型菌落的菌株可能不分解糖類。本菌能液化明膠，分解尿素，能利用枸櫞酸鹽，不產(chǎn)生吲哚，能還原硝酸鹽為亞硝鹽酸，或產(chǎn)生氮氣。（1）分離培養(yǎng)與鑒定：標本可接種于血瓊脂平板培養(yǎng)基和選擇性培養(yǎng)基。鑒定根據(jù)鏡下特征、菌落形態(tài)、生化反應(yīng)等。

3.微生物檢驗（檢驗程序）血平板上毛玻璃樣，金屬光澤，生姜味可產(chǎn)生多種色素：熒光素與綠膿素（2）抗原檢測：血清學(xué)分型、噬菌體分型。（3）核酸檢測：DNA內(nèi)切酶分析、質(zhì)粒指紋圖譜分析、PCR指紋圖譜分析、脈沖場凝膠電泳分析（PFGE）、基因芯片、PCR技術(shù)、16SrDNA鑒定技術(shù)等。檢驗結(jié)果報告與分析診斷要與臨床表現(xiàn)、標本來源相結(jié)合。初代敏感的菌株在治療3~4天后可能發(fā)生耐藥。因此治療過程中，3~4天后重復(fù)藥敏測試。粒細胞減少的的病人銅綠假單胞菌感染，要用最大劑量的抗菌藥物。產(chǎn)粘液型銅綠假單胞菌所致感染治療十分困難，應(yīng)特別提示臨床。產(chǎn)酶：金屬酶，OXA酶。外膜蛋白的改變（為主要機制）：膜孔蛋白突變，阻止藥物由外膜進入胞內(nèi)。主動外排泵機制：對碳青霉烯類、喹諾酮類。銅綠假單胞菌耐藥機制兩菌均人獸共患病原菌。（馬、驢、騾、貓、狗等）人類感染是經(jīng)傷口、粘膜、呼吸道。急性患者可有高熱、衰竭等全身癥狀。肺鼻疽病、皮膚鼻疽病、內(nèi)臟膿腫、菌血癥、膿毒血癥。臨床意義生物學(xué)特性

革蘭陰性桿菌

無芽胞、無莢膜偽馬勒鼻伯克霍爾德菌一端有叢鞭毛(1~4

根)，4℃不能生長馬勒鼻伯克霍爾德菌無鞭毛無動力，42℃

不生長不產(chǎn)生綠膿素、熒光素。微生物檢驗分離培養(yǎng)與鑒定需氧菌生長溫度35℃普通培養(yǎng)基、血瓊脂、麥康凱生化鑒定熒光直接法染色鏡檢，可快速診斷可存在于正常人皮膚、呼吸道、泌尿道。自然界分布廣泛水、土壤、灰塵等。重要的條件致病菌。在非發(fā)酵菌的感染中，鮑曼不動桿菌僅次于銅綠假單胞菌，位列第二。近年呈明顯上升趨勢，尤其是泛耐藥菌株的出現(xiàn)。第二節(jié)不動桿菌屬

生物學(xué)特性革蘭陰性桿菌，多為球桿狀或球狀，常見成對排列染成陽性或陰陽不定，誤認為球菌。無芽胞，無鞭毛。專性需氧菌。生長溫度為35℃普通培養(yǎng)基，麥康凱、血平板均生長。氧化酶陰性，動力陰性，硝酸鹽試驗陰性。微生物檢驗（檢驗程序）血平板：菌落圓形、灰白色、光滑、邊緣整齊、直徑2~3mm，而洛菲不動桿菌菌落小，直徑為1~1.5mm。

單憑生化反應(yīng)鑒定十分困難，簡易方法根據(jù)分解糖與否分為兩大類。能氧化分解葡萄糖、不溶血：鮑曼不動桿菌。不氧化分解葡萄糖：溶血：溶血不動桿菌。不溶血：洛菲不動桿菌。臨床絕大多數(shù)是鮑曼不動桿菌，其余少見。藥物敏感試驗及結(jié)果解釋根據(jù)CLSI規(guī)定不動桿菌可以用Kirby-Bauer法做藥敏試驗。不動桿菌耐藥性強。對全部氨基青霉素、一、二代頭孢菌素和一代喹諾酮類抗生素天然耐藥?？蛇x用：SXT、TZP、CIP、LEV、DO、CT、MNO等。亞胺培南敏感性好，但容易快速形成耐藥。替加環(huán)素（老虎素）嗜麥芽窄食單胞菌是重要的條件致病菌。呼吸道、泌尿道、傷口等部位感染，菌血癥及心內(nèi)膜炎。很常見：在不發(fā)酵菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，居臨床分離陽性率的第三位。第三節(jié)嗜麥芽窄食單胞菌生物學(xué)特性革蘭陰性，端鞭毛，(1~8)根有動力、無芽胞、無莢膜生長溫度為35℃，4℃不生長營養(yǎng)要求低，在血瓊脂、普通培養(yǎng)基生長良好。菌落中等大小、圓形、光滑、濕潤、產(chǎn)生不溶血的黃色色素或草綠色。有淡淡的氨味。在血平板上孵育48小時以上，菌落中心有變透明的趨勢，稱之為“貓眼”現(xiàn)象生化鑒定：

氧化酶陰性

有動力液化明膠水解七葉苷賴氨酸脫羧酶陽性

氧化分解麥芽糖氧化分解葡萄糖氧化酶試驗陰性、有動力的非發(fā)酵菌的生物學(xué)特性菌屬麥芽糖賴氨酸甘露醇膽汁七葉苷嗜麥芽窄食單胞菌++－－洋蔥伯克霍爾德++++/－唐菖蒲伯克霍爾德菌－－+－棲稻黃色單胞菌+－+－淺黃金色單胞菌+－++少動鞘氨醇單胞菌+－－+藥物敏感試驗及結(jié)果解釋軍團菌屬(Legionella)屬于軍團菌科，常見的與人類疾病有關(guān)的軍團菌：嗜肺軍團菌（Legionella

pneumophila）米克戴德軍團菌（L.micdadei）長灘軍團菌（L.longbeachae）杜莫夫軍團菌（L.dumoffii）波茲曼軍團菌（L.bozemanii）

第四節(jié)軍團菌屬臨床意義供水系統(tǒng)、中央空調(diào)、溶洞、霧化吸入等引起肺炎型和非肺炎型感染。肺炎型（重癥）：嗜肺軍團菌（LP），LP1、LP6所致。呼吸道癥狀、多臟器損害、頭痛、畏寒、發(fā)熱、消化道神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，致死率高。非肺炎型：病情較輕的自限性疾病。醫(yī)院感染可高達23%

。慢性心、肺、腎病變、艾滋病或接受免疫抑制劑者易發(fā)本病，且死亡率高達45%。生物學(xué)特性革蘭陰性桿菌菌體呈線狀無芽胞，無莢膜，有端鞭毛或側(cè)鞭毛嚴格需氧觸酶陽性可液化明膠不分解糖類部份菌株氧化酶陽性微生物檢驗臨床標本：痰、氣管分泌物、胸水和血液為主。病理組織標本：必須制成懸液，再進行涂片和分離培養(yǎng)。環(huán)境污染標本：應(yīng)先濃縮再接種。微生物檢驗

分離培養(yǎng)：營養(yǎng)要求苛刻，生長緩慢生長溫度為35℃最適pH6.7~7.0初次分離必須采用(BCYE)3~5天可形成1~2mm直徑的光澤菌落軍團菌感染診斷試驗比較試驗敏感性(%)特異性(%)評注培養(yǎng)70100參考方法直接免疫熒光25～70>95不推薦常規(guī)應(yīng)用間接免疫熒光70～90>99只用于嗜肺軍團菌血清群1酶標記免疫70～90>99乳膠凝集55～9085～99血清學(xué)（間接免疫熒光）70～80>95輔助培養(yǎng)

藥敏試驗及結(jié)果解釋軍團菌的最終鑒定根據(jù)其生物學(xué)特性進行綜合分析，包括形態(tài)、生化形狀、分子生物學(xué)檢驗（PCR、16srRNA）、抗體檢測等。臨床首選藥物為紅霉素?？捎美Ｆ健鼻?。氨基糖苷類、青霉素、頭孢菌素對本細菌無效。體外實驗不作為臨床常規(guī)檢測項目。第七節(jié)莫拉菌屬

引起眼結(jié)膜炎、氣管炎、肺炎、腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎及泌尿生殖系統(tǒng)炎癥等。微生物特性革蘭陰性球桿菌、球菌。不易著色。呈雙短鏈狀排列，具有多形性。

分離培養(yǎng)：營養(yǎng)要求較高生長溫度32~35℃血瓊脂平板上生長良好針尖大小的圓形凸起、光滑、半透明、邊緣整齊不溶血的菌落。微生物檢驗鑒定：氧化酶陽性觸酶陽性無動力不分解任何糖類吲哚試驗陰性藥物敏感試驗及結(jié)果解釋對青霉素類敏感。對頭孢類、四環(huán)素類、喹諾酮