第七章

社區(qū)慢性病病人的

護(hù)理與管理北京大學(xué)第三醫(yī)院李葆華南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院李現(xiàn)文學(xué)習(xí)目標(biāo)識記能說出慢性病的概念和危險(xiǎn)因素能說出高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類能說出糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類能說出臨終關(guān)懷的概念學(xué)習(xí)目標(biāo)理解能闡述慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)和社區(qū)管理原則能闡述高血壓的危險(xiǎn)因素能說明高血壓、糖尿病的社區(qū)管理流程與隨訪監(jiān)測能舉例說明糖尿病的健康指導(dǎo)能舉例說明糖尿病的社區(qū)管理要點(diǎn)學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用運(yùn)用所學(xué)知識為社區(qū)高血壓病人制訂管理計(jì)劃運(yùn)用所學(xué)知識對社區(qū)糖尿病病人進(jìn)行管理運(yùn)用所學(xué)知識對社區(qū)臨終病人提供臨終關(guān)懷護(hù)理服務(wù)重點(diǎn)難點(diǎn)高血壓、糖尿病的社區(qū)管理流程高血壓、糖尿病的社區(qū)管理要點(diǎn)臨終病人的軀體癥狀管理要點(diǎn)第一節(jié)概述目錄一、慢性病的概念及其特點(diǎn)二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)三、慢性病病人的社區(qū)管理模式一、慢性病的概念及其特點(diǎn)概念WHO將慢性病定義為病情持續(xù)時(shí)間長、發(fā)展緩慢的疾病。原衛(wèi)生部于2011年頒布的《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》中指出，慢性病是慢性非傳染性疾病的簡稱，是對一類起病隱匿、病程長且病情遷延不愈、非傳染性、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱。是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴(yán)重耗費(fèi)社會資源，危害人類健康的疾病，也是可預(yù)防、可控制的疾病。一、慢性病的概念及其特點(diǎn)分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD-10）分類按影響程度分類危險(xiǎn)因素不良的生活方式自然環(huán)境和社會環(huán)境個(gè)人的遺傳和生物以及家庭因素精神心理因素一、慢性病的概念及其特點(diǎn)特點(diǎn)一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長病程長可預(yù)防不可治愈對生活質(zhì)量影響大二、慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病成為死亡的主要原因：WHO的調(diào)查顯示西太平洋區(qū)域75%以上的死亡是由慢性非傳染性疾病造成。據(jù)我國第三次居民死因調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，慢性非傳染性疾病死亡率占總死亡率的比例從90年代初的76.5%上升到82.5%。慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行慢性病相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用上升三、慢性病病人的社區(qū)管理模式社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的意義有利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果有利于降低成本，促進(jìn)社區(qū)人群的健康有利于發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，更好地利用衛(wèi)生資源有利于降低醫(yī)療費(fèi)用三、慢性病病人的社區(qū)管理模式慢性病病人的管理原則和策略原則：降低最常見慢性病的共同危險(xiǎn)因素，進(jìn)行生命全程預(yù)防；三級預(yù)防并重；全人群策略和高危人群策略并重；病人共同參與；加強(qiáng)防治行動；改變行為危險(xiǎn)因素。策略：環(huán)境層次；共同和中間危險(xiǎn)因素的層次；疾病早期和已明確階段的層次。三、慢性病病人的社區(qū)管理模式慢性病病人社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)：健康調(diào)查、健康評價(jià)和健康干預(yù)。工作模式：作為全科團(tuán)隊(duì)成員與其他衛(wèi)生技術(shù)人員協(xié)同開展工作；利用全科的知識和技能延伸護(hù)理服務(wù)范圍；一專多能的綜合服務(wù)能力滿足社區(qū)群眾多方面的需求；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)居委會與社區(qū)人群中起到橋梁和紐帶作用；與社區(qū)居委會建立良好的合作關(guān)系。三、慢性病病人的社區(qū)管理模式慢性病的社區(qū)管理流程第二節(jié)

常見慢性病病人的社區(qū)護(hù)理與管理目錄一、高血壓病人的社區(qū)護(hù)理與管理二、糖尿病病人的社區(qū)護(hù)理與管理一、高血壓病人的社區(qū)管理與護(hù)理流行病學(xué)特點(diǎn)患病率逐年升高致殘率和病死率高知曉率、治療率和控制率偏低危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素：遺傳、年齡和性別可改變的危險(xiǎn)因素：體重、飲食、吸煙、活動一、高血壓病人的社區(qū)管理與護(hù)理診斷高血壓的診斷：首次發(fā)現(xiàn)血壓增高，在不同的時(shí)點(diǎn)多次測量血壓，未服抗高血壓藥物，非同日進(jìn)行3次測量，收縮壓≥140mmHg（18.7kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg（12kPa），可診斷為高血壓。高血壓病人的心血管危險(xiǎn)分層：低危、中危、高危三層（1）血壓水平分級（2）影響預(yù)后的因素（3）高血壓病人的心血管危險(xiǎn)分層（4）排除繼發(fā)性高血壓一、高血壓病人的社區(qū)管理與護(hù)理一、高血壓病人的社區(qū)管理與護(hù)理高血壓病人的社區(qū)管理高血壓病篩查：要求對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其免費(fèi)測量血壓。高血壓病人隨訪：對原發(fā)性高血壓病人，每年要提供至少4次面對面的隨訪。分類干預(yù)健康體檢一、高血壓病人的社區(qū)管理與護(hù)理社區(qū)高血壓病人的健康指導(dǎo)生活方式指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)直立性低血壓的預(yù)防和處理指導(dǎo)血壓監(jiān)測指導(dǎo)二、糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理流行病學(xué)特點(diǎn)已成為繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大慢性病。我國糖尿病發(fā)病率城市高于農(nóng)村，近些年的發(fā)病有年輕化的趨勢。危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素：遺傳因素、年齡、先天的子宮內(nèi)營養(yǎng)環(huán)境不良等。可改變的危險(xiǎn)因素：不良生活方式、生物源和化學(xué)因素等。二、糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理診斷糖尿病癥狀加任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）；或空腹血漿葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中2小時(shí)血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，無論上一次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量。二、糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理常見健康問題糖尿病癥狀2型糖尿病病人在早期常無癥狀，常在體檢或診療其他疾病時(shí)發(fā)現(xiàn)尿糖陽性。1型糖尿病病人“三多一少”即多尿、多飲、多食和體重減輕較明顯。急性并發(fā)癥：包括低血糖、酮癥酸中毒等。慢性并發(fā)癥：包括心腦血管病、糖尿病腎病、糖尿病眼病、糖尿病足等。二、糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理糖尿病病人的社區(qū)管理糖尿病篩查：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病病人進(jìn)行規(guī)范社區(qū)管理。糖尿病病人隨訪：對確診的2型糖尿病病人，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。分類干預(yù)健康體檢二、糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理社區(qū)糖尿病病人的健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)與運(yùn)動指導(dǎo)藥物治療指導(dǎo)自我監(jiān)測足部護(hù)理指導(dǎo)低血糖的預(yù)防指導(dǎo)心理調(diào)適指導(dǎo)外出活動的指導(dǎo)二、糖尿病病人的社區(qū)管理與護(hù)理糖尿病中醫(yī)適宜技術(shù)針灸法八段錦中藥足浴物理治療第三節(jié)

緩和護(hù)理與臨終關(guān)懷目錄一、緩和護(hù)理二、臨終關(guān)懷概述臨終病人的軀體癥狀護(hù)理臨終病人的心理護(hù)理死亡教育臨終病人家屬的護(hù)理一、緩和護(hù)理概述定義：通過早期識別、控制疼痛和緩解其他軀體、社會心理癥狀，從而預(yù)防和緩解身心痛苦，改善面臨威脅生命疾病病人及其家庭生活質(zhì)量的支持性照護(hù)。內(nèi)涵：以團(tuán)隊(duì)形式滿足病人及家庭需要；旨在提高病人及家庭生活質(zhì)量，同時(shí)可對整個(gè)疾病過程產(chǎn)生積極影響；緩和護(hù)理從疾病的早期就適用，可合并其他試圖延長病人生命的措施。一、緩和護(hù)理服務(wù)對象由早期身患絕癥、身心極度痛苦的病人擴(kuò)展至臨終新生兒、終末期腎病病人等任何年齡段、任何需要這種照護(hù)的人群。服務(wù)類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)病房居家照料日間照料中心二、臨終關(guān)懷定義：由醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、志愿者以及政府人員等多學(xué)科、多層次人員組成的團(tuán)隊(duì)對臨終病人及其家屬提供全面的支持與照料。服務(wù)對象：診斷明確且病情不斷惡化，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段不能治愈，不可逆轉(zhuǎn)的疾病終末期，預(yù)期生存期3～6個(gè)月者。二、臨終關(guān)懷1.臨終病人的軀體癥狀護(hù)理癌性疼痛評估：疼痛文字描述評分量表、數(shù)字評分法、視覺模擬評分法、面部表情量表，以及專門針對兒童的指距評分法等。護(hù)理：WHO藥物干預(yù)三階梯方法（輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛），非藥物干預(yù)（治療性干預(yù)、教育性干預(yù)、針刺治療等）。二、臨終關(guān)懷1.臨終病人的軀體癥狀護(hù)理惡心與嘔吐評估：發(fā)作時(shí)間、性質(zhì)、加重或緩解因素，以及疾病因素、治療因素、病人相關(guān)因素等。護(hù)理：掌握合適的給藥時(shí)機(jī)、做好飲食護(hù)理、提供清新的環(huán)境、給予心理支持。睡眠障礙評估：睡眠日記、睡眠調(diào)查、睡眠監(jiān)測等。護(hù)理：藥物治療的護(hù)理、睡眠環(huán)境刺激控制、認(rèn)知-行為療法。二、臨終關(guān)懷1.臨終病人的軀體癥狀護(hù)理呼吸困難評估：呼吸量測定、肺功能測定、簡單的評估工具如數(shù)字評價(jià)量表等。護(hù)理：氧氣療法、藥物治療的護(hù)理、非藥物干預(yù)如呼吸技巧以及放松技巧應(yīng)用、體位管理等。二、臨終關(guān)懷1.臨終病人的軀體癥狀護(hù)理排便失禁評估：病人排便次數(shù)、現(xiàn)病史、心理狀況、有無壓瘡等內(nèi)容。護(hù)理：飲食護(hù)理、保持清潔、心理支持、皮膚護(hù)理。壓瘡評估：利用Norton評分表、Braden評分表等評估壓瘡的危險(xiǎn)因素、壓瘡的大小與分期等。護(hù)理：定時(shí)翻身、使用減壓產(chǎn)品、使用敷料。二、臨終關(guān)懷2.臨終病人的心理護(hù)理臨終病人的心理反應(yīng)否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、抑郁期、接受期急性危機(jī)期、慢性生存-瀕死期臨終病人心理關(guān)懷的策略具有“初學(xué)者”頭腦做到“積極關(guān)懷”二、臨終關(guān)懷2.臨終病人的心理護(hù)理替代醫(yī)學(xué)的應(yīng)用包括不使用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的手術(shù)和藥物來治療疾病的眾多自然療法。具有無不良反應(yīng)、整體性治療的特點(diǎn)，治療的提供者在治療時(shí)更具耐心，常在治療時(shí)起到支持性的作用，提高病人希望水平。常用的替代醫(yī)學(xué)：音樂療法、懷舊療法、閱讀療法等。二、臨終關(guān)懷3.死亡教育概述：是有關(guān)死亡的知識大眾化、社會化的過程，是開展臨終關(guān)懷運(yùn)動的基礎(chǔ)。死亡教育的內(nèi)容死亡教育的本質(zhì)、死亡及瀕死的態(tài)度和問題、對死亡及瀕死的調(diào)適等。葬禮及吊唁等與死亡有關(guān)的內(nèi)容。中小學(xué)生的死亡教育應(yīng)包括自然的生命循環(huán)、植物及動物的生命循環(huán)，人類的生命循環(huán)等。二、臨終關(guān)懷4.與臨終病人的溝通病情告知策略醫(yī)護(hù)人員與家屬一起制訂告知計(jì)劃，列出每個(gè)階段告知的內(nèi)容等。在告知病人臨終相關(guān)信息時(shí)，需留有余地。分次告知病人時(shí)，要盡可能地給病人留有希望，但告知的內(nèi)容必須是真實(shí)的。溝通的參與人員臨終病人的親友、與臨終病人年齡或經(jīng)歷相仿的人員、社會志愿者等。二、臨終關(guān)懷5.臨終病人家屬的護(hù)理病人臨終期病人瀕臨死亡時(shí)，護(hù)士應(yīng)通知家屬病人已臨近死亡，讓家屬在心理上有準(zhǔn)備，這一緩沖時(shí)間通?？梢詼p輕親人突然逝去已成事實(shí)時(shí)家屬的過度悲傷。居喪期提前