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教學目標掌握熟悉學會第一、二心音增強或減弱的意義動作規(guī)范，關(guān)愛患者，能與患者建立良好關(guān)系心臟四診的方法、部位及內(nèi)容，以及正常及異常聽診結(jié)果的表現(xiàn)和臨床意義。教學重點難點TextTextText教學重點教學難點重點1.心臟視診，觸診，叩診，聽診的內(nèi)容及檢查方法。2.心臟雜音的產(chǎn)生機理及臨床意義。難點1.心前區(qū)震顫臨床意義。2.心臟相對濁音界的叩診方法。3.心臟雜音的產(chǎn)生機理，聽診鑒別及臨床意義。教法課堂理論結(jié)合多媒體講授案例教學法課堂中的互動整體引領(lǐng)，任務(wù)設(shè)計直觀式，對比式教學課堂講授圖片動畫視頻多媒體輔助教學音頻最傳統(tǒng)最重要教學過程（一）新課導入：場景導入，如以某人勞累后心悸，氣急1年余為主訴就診，你作為接診醫(yī)師，考慮該患者最可能是哪個系統(tǒng)的疾??？應(yīng)做哪些必要的檢查？（二）講授新課：結(jié)合多媒體理論講授，圖片，動畫，視頻音頻等對心臟體格檢查的視診，觸診，叩診，聽診清晰講解。（三）能力訓練：讓學生根據(jù)設(shè)計好的病例分組討論，選派兩名同學作為代表進行發(fā)言，其他同學討論補充。教師對其討論結(jié)果進行歸納總結(jié)。（四）課后總結(jié)，回顧本節(jié)課的重點難點，加深學生印象。結(jié)合動畫回顧心臟有關(guān)解剖知識多媒體圖片展示檢查方法視觸叩重點、難點聽視診正常心前區(qū)心前區(qū)隆起心尖搏動心前區(qū)異常搏動觸診心尖搏動震顫心包摩擦感叩診叩診法叩診順序心濁音界改變及意義正常心尖搏動心尖搏動的移位強度與范圍的改變負性心尖搏動視診一、視診方法胸廓的切線位平視胸部正位觀察

二、視診內(nèi)容（一）、正常心前區(qū)

左右對稱（二）心前區(qū)隆起與凹陷心前區(qū)隆起肋骨、胸骨發(fā)育完成前，右心室肥厚擠壓所至。先天性、后天性心前區(qū)飽滿心包積液、主動脈擴張心前區(qū)凹陷胸廓的骨性改變先天性：法魯氏四聯(lián)征、肺動脈瓣狹窄。后天性：風濕性心臟病

大量心包積液擠壓心前區(qū)使之飽滿佝僂病性胸廓（三）心尖搏動定義

位置正常心尖搏動

范圍心臟收縮時，心尖沖擊心前區(qū)胸壁對應(yīng)部位，使局部肋間組織向外搏動直徑為2.0--2.5cm在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5—1.0cm處（四）心前區(qū)異常搏動異常位置改變

1、心臟疾?。合蜃笠莆唬河沂以龃?。左下移位：左室增大。2、胸腹部疾?。合蚧紓?cè)移位：胸膜粘連增厚或肺不張，向健側(cè)移位：胸腔積液或氣胸向內(nèi)、向下移位：嚴重肺氣腫向上移位：大量腹水、腹腔巨大腫瘤強度改變搏動增強生理性：見于體型較瘦者、兒童病理性：發(fā)熱、貧血、甲亢搏動減弱生理性：見于肥胖者病理性：擴張型心臟病、肺氣腫

——心尖搏動范圍改變

生理性減弱病理性生理性增強病理性肥胖乳房遮蓋各種心肌病變，積液、積氣；肺氣腫胸壁薄、運動發(fā)熱、甲亢左心室肥大觸診目的：補充驗證視診所見方法：用右手全手掌、小魚際肌及示、中、環(huán)指指腹進行觸診內(nèi)容：（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動（二）震顫（三）心包摩擦感二、觸診（一）方法

（二）內(nèi)容1、心尖搏動與心前區(qū)搏動

抬舉性心尖搏動——左心室肥厚的可靠指征2、震顫（貓喘）

震顫

概念：震顫是指用手觸診時感覺到的一種細小振動，又稱貓喘。產(chǎn)生機制：瓣膜口狹窄、關(guān)閉不全、異常通道使血流產(chǎn)生漩渦，振動心壁或血管壁傳至胸壁所致。震顫強弱與病變狹窄程度、血流速度和力階差呈正比。

震顫

——貓喘

是器質(zhì)性心臟病的特征性體征之一有震顫即有雜音

強度與狹窄程度有關(guān)注意要點：出現(xiàn)部位（提示病變部位）出現(xiàn)時期（提示病變性質(zhì)）意義(見P91)

見于器質(zhì)性心臟病，如二狹，主動脈瓣狹窄，先心。意義與分期收縮期震顫：主動脈瓣狹窄。舒張期震顫：二尖瓣狹窄連續(xù)性震顫：動脈導管未閉影響因素聲音頻率：有震顫一定有雜音，但有雜音不一定有震顫。心臟與胸壁的距離3、心包摩擦感（1）定義：（見書P91）（2）時期：收縮期（3）體位：前傾位（4）呼吸：呼氣末明顯（5）部位：在胸骨左緣第3、4肋間屏氣時仍存在，可據(jù)此與胸膜摩擦感相鑒別。叩診順序：先左后右由下而上由外向內(nèi)叩診目的：確定心界的大小及形狀

叩診結(jié)果：絕對濁音區(qū)與相對濁音區(qū)相對濁音區(qū)反映了心臟的實際大小心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖

心臟相對濁音界與絕對濁音界

患者坐位：板指與肋間垂直患者平臥位：板指與肋間平行順序：從清—濁叩診方法左側(cè)：由心尖搏動外2-3cm處開始逐個肋間向上，直至第2肋間右側(cè)：先叩出肝上界，在其上一肋間逐個肋間向上，直至第2肋間

由外向內(nèi)由下而上先左后右叩診順序

正常相對濁音界

右界（cm）肋間左界（cm）2～3Ⅱ2～32～3Ⅲ3.5～4.53～4Ⅳ5～6Ⅴ7～9(三)心濁音界改變及其臨床義

1．心臟本身因素

(1)左心室增大：

表現(xiàn):心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，心濁音界呈靴形。見于:主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。圖片(2)右心室增大：

特點：心界向兩側(cè)增大，心尖左上翹

見于：單純二尖瓣狹窄、肺心病等。(3)左、右心室增大表現(xiàn)：心界向兩側(cè)增大，稱普大心見于：擴張型心肌病、克山病(４)左心房及肺動脈段增大表現(xiàn)：心界在胸骨左緣2、3肋間增大心腰豐滿或膨出，梨形心

見于：二尖瓣狹窄(5)心包積液表現(xiàn)：坐位時呈燒瓶樣。臥位心底部濁音界增寬，呈球形。特征：心濁音界隨體位改變而變化3、心臟以外因素：（1）一側(cè)大量胸腔積液、氣胸：心界向健側(cè)移位。（2）一側(cè)胸膜粘連、增厚與肺不張：心界向病側(cè)移位。（3）大量腹水、腹腔巨大腫瘤：心界向左增大。（4）阻塞性肺氣腫：心濁音界變小。心臟聽診重點注意事項內(nèi)容順序方法心臟聽診部位一、聽診部位（4個瓣膜5個聽診區(qū)）二尖瓣區(qū)：位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)：胸骨左緣第2肋間。主動脈瓣區(qū)：胸骨右緣第2肋間。主動脈瓣第二聽區(qū):

在胸骨左緣第3、４助間三尖瓣區(qū):在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。3

二、聽診順序14235

二、聽診順序14235巧記法逆時針順序二肺主主2三三、聽診方法四、注意事項直接聽診間接聽診（最常用）安靜充分暴露體位聽診器五、心臟聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音心臟雜音心包摩擦音（一）心率：每分鐘的心跳次數(shù)為心率。正常：成人心率60～100次/分。異常心動過速：成人心率

100次/分嬰幼兒心率

150次/分心動過緩：

60次/分

（二）心律1、概念：心臟跳動的節(jié)律2、正常表現(xiàn)：規(guī)則、整齊

心律失常（1）期前收縮（2）心房顫動（三個不一致）聽診特點：心律絕對不齊第一心音強弱不等脈率少于心率（脈搏短絀）（三）心音第一心音S1第三心音S3第二心音S2第一與第二心音的鑒別第一心音第二心音機制二、三尖瓣突然關(guān)閉主、肺動脈瓣突然關(guān)閉意義標志著心室收縮的開始標志著心室舒張的開始音調(diào)較低（咚）較高（嗒）音響較強較弱性質(zhì)較鈍清脆時間較長較短與心尖搏動的關(guān)系同時出現(xiàn)之后出現(xiàn)最響部位心尖部心底部（4）心音的改變及其臨床意義心音強度改變臨床意義S1增強S1減弱S1強弱不等A2增強A2減弱P2增強P2減弱S1、S2同時增強S1、S2同時減弱運動、情緒激動、發(fā)熱、貧血、甲亢、二尖瓣狹窄心力衰竭、心肌梗死、二尖瓣關(guān)閉不全心房顫動、完全性房室傳導阻滯高血壓、主動脈粥樣硬化主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肺心病、左向右分流的先天性心臟病、二尖瓣狹窄伴肺動脈高壓肺動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全運動、情緒激動、貧血、甲狀腺功能亢進癥肥胖、肺氣腫、休克、心肌嚴重受損、心包積液等（5）額外心音（6）心臟雜音2）雜音聽診要點1：部位：雜音最響部位與病變部位密切相關(guān)。2：時期：收縮期、舒張期、連續(xù)性及雙期雜音。3：性質(zhì)：振動頻率不同，音色和音調(diào)也不同。4:強度：取決于瓣膜口的狹窄程度、血流速度、瓣膜口或異常通道兩側(cè)壓力差、心肌收縮力?？煞?級5：傳導：一定的雜音向一定的方向傳導，可根據(jù)雜音的最響部位和傳導方向來判斷