強(qiáng)制性使用療法合同（2025年上肢功能重建）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[機(jī)構(gòu)全稱(chēng)]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[機(jī)構(gòu)代碼]地址：[機(jī)構(gòu)地址]聯(lián)系電話(huà)：[機(jī)構(gòu)電話(huà)]法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]職務(wù)：[職務(wù)]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號(hào)：[患者身份證號(hào)]地址：[患者地址]聯(lián)系電話(huà)：[患者電話(huà)]鑒于甲方擁有專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療康復(fù)團(tuán)隊(duì)和設(shè)施，提供強(qiáng)制性使用療法（CIMT）服務(wù)，乙方因需要通過(guò)強(qiáng)制性使用療法進(jìn)行上肢功能重建，愿意接受甲方的服務(wù)。雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)，本著平等自愿、公平合理的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與期限1.1甲方同意為乙方提供針對(duì)上肢功能重建的強(qiáng)制性使用療法（CIMT）服務(wù)。1.2具體治療方案包括：限制乙方健側(cè)上肢（通常是右手）活動(dòng)，主要通過(guò)佩戴專(zhuān)用吊帶或手套等方式，每日限制時(shí)間為X小時(shí)（例如：6小時(shí)），持續(xù)Y周（例如：12周）。1.3治療期間，乙方將接受甲方治療師指導(dǎo)下的患側(cè)上肢（通常是左手）的功能性訓(xùn)練，包括但不限于抓握訓(xùn)練、精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練、物體分類(lèi)、模擬日常生活活動(dòng)等，每日訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)為Z小時(shí)（例如：1.5小時(shí)）。1.4治療地點(diǎn)位于甲方[具體科室/部門(mén)]。1.5治療頻率為每周[具體次數(shù)]次，每次[具體時(shí)長(zhǎng)]小時(shí)。1.6本合同項(xiàng)下的服務(wù)期限自[起始年]年[起始月]月[起始日]日起至[終止年]年[終止月]月[終止日]日止，共計(jì)[總時(shí)長(zhǎng)或周期]。1.7治療期間，甲方將使用[具體評(píng)估工具名稱(chēng)]等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法，在治療開(kāi)始前、結(jié)束后以及治療周期中設(shè)定時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，以監(jiān)測(cè)乙方上肢功能變化。第二條雙方權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：(1)按照本合同約定及專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、規(guī)范的CIMT服務(wù)。(2)甲方指派具備相應(yīng)資質(zhì)的治療師負(fù)責(zé)乙方的治療工作。(3)確保治療環(huán)境符合安全衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。(4)治療過(guò)程中，對(duì)乙方進(jìn)行必要的健康監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)。(5)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，有權(quán)在合理范圍內(nèi)調(diào)整治療方案，并提前通知乙方。(6)有權(quán)要求乙方遵守治療計(jì)劃和相關(guān)規(guī)定。(7)依法保護(hù)乙方在治療過(guò)程中涉及的隱私和個(gè)人健康信息。2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：(1)有權(quán)獲得合同約定的CIMT治療服務(wù)。(2)有權(quán)了解治療方案、治療過(guò)程、預(yù)期效果及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。(3)有權(quán)要求治療師對(duì)提出的疑問(wèn)進(jìn)行解答。(4)在治療過(guò)程中如感不適，有權(quán)要求暫停或調(diào)整治療。(5)應(yīng)如實(shí)向甲方陳述自己的健康狀況、病史、用藥史、過(guò)敏史及其他可能影響治療的因素。(6)應(yīng)積極配合治療師的治療方案，按時(shí)完成訓(xùn)練任務(wù)。(7)應(yīng)遵守甲方的治療室規(guī)章制度及安全注意事項(xiàng)。(8)應(yīng)按照合同約定按時(shí)足額支付治療費(fèi)用。(9)應(yīng)配合完成治療前后的各項(xiàng)評(píng)估。第三條費(fèi)用與支付3.1本合同項(xiàng)下的治療費(fèi)用總額為人民幣[總金額]元（大寫(xiě)：[大寫(xiě)金額]）。3.2費(fèi)用構(gòu)成包括：治療師服務(wù)費(fèi)、治療設(shè)備使用費(fèi)、評(píng)估費(fèi)等。3.3支付方式：乙方應(yīng)于[具體支付時(shí)間節(jié)點(diǎn)，如：每次治療開(kāi)始前/每周/每月]向甲方支付當(dāng)期應(yīng)付費(fèi)用。3.4甲方接受人民幣現(xiàn)金、銀行卡或符合規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)平臺(tái)支付。3.5如乙方參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，可按照[具體說(shuō)明報(bào)銷(xiāo)比例、流程或所需材料]執(zhí)行，甲方負(fù)責(zé)提供相關(guān)支持。第四條風(fēng)險(xiǎn)告知與免責(zé)4.1甲方已向乙方充分告知強(qiáng)制性使用療法（CIMT）可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不適反應(yīng)，包括但不限于患側(cè)上肢的疲勞、疼痛、腫脹、皮膚刺激或破損、關(guān)節(jié)活動(dòng)度暫時(shí)受限、肌力變化等。乙方確認(rèn)已充分理解并自愿接受這些潛在風(fēng)險(xiǎn)。4.2乙方已簽署《知情同意書(shū)》，同意接受本合同項(xiàng)下的治療及潛在風(fēng)險(xiǎn)。4.3乙方理解并同意，盡管甲方已采取專(zhuān)業(yè)措施，但治療效果存在個(gè)體差異，不能保證達(dá)到特定功能恢復(fù)目標(biāo)或完全治愈。4.4若治療過(guò)程中出現(xiàn)乙方原有疾病加重或新發(fā)疾病等不可預(yù)見(jiàn)情況，甲方在已盡到合理注意和診療義務(wù)的前提下，不承擔(dān)由此產(chǎn)生的責(zé)任。4.5任何因乙方未遵守治療指導(dǎo)、未如實(shí)告知健康狀況或自行改變治療方式等自身原因?qū)е碌膫虿涣己蠊?，甲方不承?dān)責(zé)任。第五條保密5.1甲乙雙方對(duì)于在本合同履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密（包括但不限于甲方運(yùn)營(yíng)信息、定價(jià)策略等）以及乙方的個(gè)人健康信息、身份信息等，均負(fù)有保密義務(wù)。5.2未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機(jī)構(gòu)要求的除外。5.3保密期限不因本合同的終止而解除，持續(xù)有效。第六條治療調(diào)整與中斷6.1治療師可根據(jù)乙方身體反應(yīng)和進(jìn)展情況，在征得乙方同意后調(diào)整治療方案。6.2若因乙方原因（如無(wú)故缺勤達(dá)到[具體次數(shù)]次以上）導(dǎo)致治療中斷，已發(fā)生費(fèi)用仍需支付，且甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整后續(xù)治療計(jì)劃。6.3若因甲方原因（如治療師臨時(shí)無(wú)法提供服務(wù)）導(dǎo)致治療中斷，甲方應(yīng)盡快安排替代治療或補(bǔ)足治療時(shí)間，并相應(yīng)調(diào)整費(fèi)用。6.4如因乙方病情變化不適合繼續(xù)進(jìn)行該療法，經(jīng)甲方評(píng)估確認(rèn)，治療可提前終止，費(fèi)用按實(shí)際服務(wù)時(shí)間比例結(jié)算。第七條合同的終止與解除7.1合同在約定的服務(wù)期限屆滿(mǎn)，且乙方已完成所有治療或雙方協(xié)商一致的情況下自然終止。7.2發(fā)生以下情況之一，守約方有權(quán)書(shū)面通知違約方解除本合同：(1)一方嚴(yán)重違反本合同約定，經(jīng)守約方書(shū)面催告后[具體天數(shù)]日內(nèi)仍未糾正的。(2)乙方提供虛假信息，導(dǎo)致治療無(wú)法進(jìn)行或存在安全隱患的。(3)乙方惡意拖欠費(fèi)用，經(jīng)甲方書(shū)面催告后[具體天數(shù)]日內(nèi)仍未支付的。(4)甲方因不可抗力（如重大疫情、自然災(zāi)害、政策變動(dòng)等）無(wú)法繼續(xù)提供服務(wù)的。(5)乙方出現(xiàn)嚴(yán)重危及自身或他人安全的情形，繼續(xù)治療可能加劇風(fēng)險(xiǎn)。7.3合同解除后，雙方應(yīng)結(jié)清所有應(yīng)付費(fèi)用，甲方應(yīng)退還乙方已支付但未享受服務(wù)的費(fèi)用（如有），并按規(guī)定處理患者信息。7.4因解除合同給對(duì)方造成損失的，責(zé)任方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[具體仲裁委員會(huì)名稱(chēng)]申請(qǐng)仲裁；或者向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條法律適用9.1本合同的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。第十條通知10.1雙方在本合同首部載明的地址、電話(huà)為有效聯(lián)系方式。任何書(shū)面通知按此地址郵寄（以?huà)焯?hào)信或快遞發(fā)出后[具體天數(shù)]日視為送達(dá)）或按指定電子郵箱發(fā)送（以發(fā)出時(shí)視為送達(dá)）。10.2任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[具體天數(shù)]日書(shū)面通知對(duì)方。第十一條其他11.1本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。11.2本合同所有條款均為必要條款，任何一方不得單方面擅自修改或刪除。11.3本合同一式[份數(shù)]份，甲方執(zhí)[份數(shù)]份，乙方執(zhí)[份數(shù)]份